Ang hypertension ng nephrogenic (bato): isang pagsusuri ng impormasyon

Nephrogenic (bato) Alta-presyon - Renovascular hypertension ay isang pathological kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng isang persistent pagtaas sa presyon ng dugo.

Ng isang malaking bilang ng mga pasyente na naghihirap mula sa hypertension, sa isang ikatlong ito ay may isang nephrogenic character, i.e. Ay sanhi ng sakit sa bato at kanilang mga daluyan ng dugo.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiology

Nephrogenic hypertension ay sumasakop sa isa sa mga unang lugar sa pangalawang, o nagpapakilala, arterial hypertension at matatagpuan sa 5-16% ng mga pasyente. Ito ay humahantong sa mga komplikasyon na sanhi ng pagtanggi o pagkawala ng kakayahang magtrabaho at mamatay ng mga pasyente.

Ang Vasorenal hypertension ay nangyayari sa 1-7% ng mga pasyente na may arterial hypertension.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mga sanhi hypertension ng nephrogenic (bato)

Ang mga sanhi ng nephrogenic hypertension ay nakuha at mga katutubo sakit o pathological kondisyon.

[12], [13], [14], [15]

Congenital na sanhi ng hypertension ng nephrogenic (bato)

• Fibromuscular dysplasia ng bato arterya (ang pinaka-karaniwang katutubo dahilan), arteriovenous fistula sa bato pagsasakaltsiyum, aneurysm, trombosis o embolism, bato arterya hypoplasia ng bato arterya anomalya ng aorta at bato arterya (atresia at hypoplastic bato arteries), stenosis, trombosis ng mga ugat, vascular pinsala sa katawan kidney, horseshoe, dystopic at pathologically paglipat ng bato.
• Anomalya ng pantog, urethra at ureters.

[16], [17], [18]

Nakuha ang mga sanhi ng hypertension ng nephrogenic (bato)

Atherosclerosis ng bato arterya (ang pinakakaraniwang sanhi ng renovascular hypertension), nephroptosis, trombosis ng bato arterya o malaking sanga nito, di-tukoy na aortoarteriit (pulseless sakit, ni Takayasu sakit) na may mga lesyon ng bato arterya, periarteritis nodosa, aneurysm ng bato arterya, arteriovenous fistula (pinaka-madalas na bilang resulta ng pinsala sa katawan), bato arterya compression mula sa labas (tumor, bato cysts, adhesions, hematoma).

Ang Vasorenal hypertension sa 99% ng mga obserbasyon ay tinutukoy ng dalawang sakit: atherosclerotic sugat ng bato arterya (60-70%) at fibromuscular dysplasia (30-40%). Ang natitirang mga sanhi ay napakabihirang at sa pinagsamang bumubuo ng hindi hihigit sa 1% ng mga kaso.

Ang trombosis at embolism, na nagiging mga occlusal na mga uri ng mga sugat ng mga arteryang bato, ay kadalasang humantong sa hypertension ng arterya. Sa wakas, ang vasorenal hypertension ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng compression ng pangunahing arterous sa bato na may tumor, cyst, spike, organisadong hematoma, atbp.

Parenchymal form na bato Alta-presyon ay maaaring mangyari laban sa background ng talamak at talamak glomerulonephritis, talamak pyelonephritis, nakasasagabal nephropathy, polycystic sakit sa bato, simpleng bato cysts, kabilang ang maramihang, diabetes nephropathy, hydronephrosis, katutubo bato hypoplasia, bato pinsala, reninsekretiruyuschih bukol renoprival estado, pangunahing sosa pagpapanatili (Liddle syndrome, Gordon), systemic nag-uugnay tissue sakit (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma), tuberculosis bato. Makabuluhang mas mababa (tungkol sa 20%) nagsiwalat bato Alta-presyon sa bato sakit na may sugat sa tubules at interstitium (bato amyloidosis, drug interstitial nepritis, tubulopathy).

[19], [20], [21], [22], [23]

Pathogenesis

Sa katapusan ng XIX siglo. Tigerstedt at Bergman (1898) e-eksperimento sa mga extracts mula sa bato cortical binuksan renin - hormone, na kung saan ay nilalaro ng isang malaking papel sa mga aral ng Alta-presyon.

Pag-aaral ay pinapakita na ang anumang kitid ng bato arteries, na humahantong sa ischemia bato parenkayma, mga resulta sa mas mataas na produksyon ng renin in juxtaglomerular patakaran ng pamahalaan (SOUTH) bato. Ang pagbuo ng renin ay isang kumplikadong proseso. Ang unang elemento ng prosesong ito ay ang synthesis preprorenina, isang protina na binubuo ng signal peptide at proreninovoy istraktura. Ang signal peptide ay dumidikit sa endoplasmic reticulum, glycosylated at prorenin ay ipinapasa sa pamamagitan ng Golgi apparatus, kung saan ito ay na-convert sa mga aktibong rennin. Ang mga molekula ng Renin ay bumubuo ng mga granule, na kung saan ay itinutulak sa espasyo ng intercellular. Ang synthesis ng renin sa pamamagitan ng mga selula ng SOUTH ay depende sa tono ng afferent arterioles o sa kanilang intramural pressure. Ang pagtatago ni Renin ay kinokontrol ng renal baro-regulation. Bato arterya stenosis, na nagreresulta sa isang pagbaba sa presyon ng dugo sa malayo sa gitna na may paggalang sa mga ito at pagbabawas ng vascular tone nagdadala arterioles stimulates baroreceptors siksik spot (macula Densa) - malapit na nauugnay sa SOUTH pantubo istraktura, na nagreresulta sa pinahusay na synthesis ng renin.

Ang synthesis ng renin SOA sa bato ay nakakaapekto sa isang bilang ng mga kadahilanan. Ang pagtataguyod ng nagkakasundo na aktibidad ng neurohumoral ay humahantong sa pagdami ng produksyon ng renin na walang independiyenteng daloy ng dugo ng bato at glomerular filtration. Ang epekto ay pinangasiwaan ng pagkakalantad sa beta-adrenergic receptors. Bilang karagdagan, mayroong mga pagbabawas ng alpha-adrenergic receptors sa mga bato. Ang pagtugon sa pagpapasigla ng parehong uri ng mga receptor ay nakasalalay sa pinagsamang epekto ng mga pagbabago sa presyon ng perfusion, daloy ng dugo ng dugo at glomerular filtration, na lahat ay maaaring mag-iba sa ilalim ng impluwensiya ng nagkakasundo na aktibidad. Pinipigilan ng sosa load, at ang pag-ubos ng mga stock nito ay nagpapasigla sa pagpapahayag ng renin gene at ang pagtatago ng renin. Ang pagbabawas ng presyon ng perfusion ay stimulates, at ang pagtaas nito ay nagpipigil sa pagtatago ng renin. Kasabay nito, maraming iba pang mga salik ang nakakaimpluwensya sa pagtatago ng renin, sa partikular, angiotensin II, ang aktibong produkto ng metabolismo ng renin, isang enzyme na may malakas na hypertensive effect. Pinipigilan ng Angiotensin II ang pagtatago ng renin sa mekanismo ng feedback.

Ito ngayon ay kilala na-synthesize sa enzyme bato renin angiotensinogen naiimpluwensyahan atay ay konektado sa a1-globulin dugo angiotensin bumubuo polypeptide pagkakaroon ng isang vasopressor epekto. Angiotensin ay umiiral sa dalawang anyo: hindi aktibo angiotensin ko at pagkakaroon ng potent vasopressor effect ng angiotensin II. Ang unang anyo ay binago sa pangalawa sa ilalim ng impluwensiya ng angiotensin-converting enzyme (ACE). Ito ay tumutukoy sa zinc-containing metalloproteases. Karamihan ng ACE ay nakasalalay sa mga lamad ng cell. Mayroon itong dalawang anyo: endothelial at testicular. Ang ACE ay malawak na ipinamamahagi sa karamihan sa mga tisyu ng katawan. Di-tulad ng renin, ang ACE ay walang katiyakan at nakakaapekto sa maraming substrates. Ang isa sa mga naturang substrates ay bradykinin, isang sangkap na may mga katangian ng depressor at nabibilang sa kallikren-kinin system. Nabawasan ang aktibidad ng ACE, nagiging sanhi ng pagbawas sa produksyon ng angiotensin II at sabay na pinatataas ang sensitivity ng mga vessel sa bradykinin, na humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo.

Ang Angiotensin II ay may hypertensive effect parehong direkta, nakakaapekto sa tono ng arterioles, at sa pamamagitan ng pagpapasigla ng pagtatago ng aldosterone. Ang hypertensive action ng aldosterone ay nauugnay sa epekto nito sa sodium reabsorption. Bilang resulta, ang dami ng extracellular fluid at plasma ay nagdaragdag, ang sosa nilalaman sa mga pader ng arterioles pagtaas, na humahantong sa kanilang pamamaga, nadagdagan tono at nadagdagan ang sensitivity sa pressor impluwensya. Ang mga pakikipag-ugnayan ng renin, angiotensin at aldosterone, na kinikilala ng parehong positibo at negatibong feedback, ay tinatawag na sistema ng renin-angiotensin-aldosterone.

Ito ay itinatag na ang tisyu ng bato ay may kakayahang gumawa ng mga sangkap na may direktang o hindi direktang mga katangian ng depressor. Ang epekto ng depressor ng kallikrein-kinin system, ang vasodilating na aksyon ng prostacyclin, na sabay na nagpapasigla sa pagtatago ng renin, ay natagpuan. Sa pagitan ng mga sangkap ng pressor at depressor na ginawa ng mga bato, may malapit na relasyon.

Kaya, pathogenesis ng bato Alta-presyon lubos na mahirap unawain at naka-link sa ilang mga pangunahing mga kadahilanan: sosa at tubig pagpapanatili, disregulation ng pressor at depressor hormones (tumaas na aktibidad ng mga bato at nonrenal pressor hormone at kabiguan depressor bato function na), pagpapasigla ng vasopressin pagtatago, pagsugpo ng release natriuretic kadahilanan dagdagan ang produksyon ng mga libreng radicals, bato ischemia, gene disorder.

Ang pag-andar ng bato ay maaaring maging normal, ngunit mas madalas itong unti-unti ngunit unti-unting bumababa, na umaabot sa 85-90% ng kakulangan sa pag-unlad ng talamak na kabiguan ng bato.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Mga sintomas hypertension ng nephrogenic (bato)

Ang mga sintomas ng nephrogenic hypertension ay dahil sa kapansanan sa perfusion ng tissue sa bato dahil sa isang sakit o pathological kondisyon na humahantong sa isang matalim na paghihigpit ng daloy ng dugo ng bato. Sa kasong ito, ang mga bato ay maaaring sabay-sabay na magdulot ng arterial hypertension at ang target na organ ng pathological na kondisyon na ito, nagpapalubha sa kurso at sintomas ng hypertension ng nephrogenic (bato). Ang pinaka-karaniwang sanhi ng hypertension ng nephrogenic (bato) ay ang atherosclerotic narrowing ng pangunahing arterya ng bato. Ang Vasorenal hypertension na may nephroptosis ay kadalasang may kalikasan ng orthostatic at ito ay sanhi ng pagbabago ng tono o pag-igting ng arterya ng bato.

Kung pinaghihinalaan mo ang isang nephrogenic (bato) hypertension diagnostic algorithm ay kumplikado at binubuo ng ilang yugto na nakumpleto tumutukoy sa mga dahilan nito (renovascular at parenchymal), pagtukoy ng mga functional kabuluhan ng mga na kinilala lesyon ng bato arterya na may renovascular Alta-presyon, tulad ng ito kapansin-pansing nakakaapekto sa pagpili ng mga diskarte ng paggamot . Para sa urologist sa kasanayan ito ay dumating pababa upang kumpirmahin o mamuno out sanhi ng renovascular hypertension. Kapag karakter renovascular sakit pasyente ay sa ilalim ng pagmamasid urolohista (vascular surgeon) kasama ang therapist (cardiologist), sa panahon na kung saan malulutas ang problema ng ang posibilidad ng pagtitistis upang mabawasan ang sakit o presyon ng dugo pagpapapanatag. Sa kawalan ng data para sa renovascular hypertension, o kung kondisyon ng pasyente ay hindi nagpapahintulot upang maisagawa ang mga radikal kirurhiko na paggamot para renovascular Alta-presyon, ito ay naipasa sa ilalim ng pagmamasid at paggamot sa pamamagitan ng isang manggagamot (ang cardiologist).

Ang unang yugto envisages isang masusing pangkalahatang medikal na pagsusuri, kabilang ang mga naka-target na pag-aaral ng mga reklamo ng pasyente at medikal na kasaysayan, pagsukat ng presyon ng dugo sa mga braso at binti, auscultation ng puso at mga pangunahing daluyan ng dugo. Sa kasamaang palad, ang kasaysayan at kurso ng vasorenal hypertension ay walang sensitivity at pagtitiyak para sa pagtatatag ng diagnosis. Ang ilang mga anamnestic data at sintomas ay nagpapahiwatig lamang ng pagkakaroon ng vasorenal hypertension. 

Ang pisikal na pagsusuri ng data ay may isang mahusay na paunang halaga sa pagtuklas ng vasorenal hypertension kaysa sa anamnestic data, subalit ang kawalan ng naturang mga palatandaan ng layunin ay hindi nagbubukod sa diagnosis ng vasorenal hypertension. Ang pagkakita ng vascular ingay o iba pang mga manifestations ng systemic vascular sugat presupposes ang pagkakaroon ng vasorenal hypertension, ngunit hindi maglingkod bilang isang batayan para sa pagtatatag ng isang diagnosis. Ang karaniwang mga sintomas ng nephrogenic hypertension ay isang biglaang at mabilis na pagtaas sa presyon ng dugo, paglaban sa hypertension sa malakas na kumbinasyon therapy, o isang "walang dahilan" pagkawala ng kontrol ng presyon ng dugo. Ang stenosis ng mga arteryang bato ay mas karaniwan sa mga pasyente na may systemic, at sa partikular na atherosclerotic, mga sugat ng mga sakit sa baga. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagtambulin, posibleng makita ang binibigkas na hypertrophy ng kaliwang ventricle, na nagreresulta mula sa matagal na malubhang hypertension.

Para sa vasorenal hypertension ay hindi kinakailangan, ngunit isang sintomas ay napaka katangian kapag ang pasyente ay may mataas na presyon ng dugo laban sa background ng isang normal na rate ng puso, o kahit isang bradycardia.

Magsagawa ng clinical at biochemical pagsusuri ng dugo (ang huli ay nagbibigay para sa pagpapasiya ng nilalaman sa yurya dugo, creatinine at electrolytes), urinalysis, ayon Zimnitskiy urinalysis test Kakovskogo-Addis at bakteryolohiko urinalysis. Mandatory na pagsusuri ng fundus. Ang isang sample na may isang dosis ng captopril ay ginaganap.

Ang mga nakatulong na pamamaraan na ginagamit sa yugtong ito ay kinabibilangan ng ultrasound at kidney, dynamic na nephroscintnography na may I-hippuran. Sa ikalawang yugto, ang angiography (tradisyonal na aortography, pumipili angiography ng arterous bato o digital subtraction angiography) ay ginagawa upang kilalanin ang mga sugat ng arteryang bato.

Sa isang ikatlong hakbang para sa pagtukoy sa katangian ng Alta-presyon, matukoy ang mga functional kabuluhan ng mga lesyon ng bato arterya at pag-optimize intraoperative taktika sinusuri gitnang hemodynamics, gumana radioimmunoassay renin antas sa dugo na nakuha mula sa bato veins at mababa vena cava, at farmakoradiologicheskuyu sample na may captopril.

Mga Form

Nephrogenic arterial hypertension ay nahahati sa dalawang anyo: vasorenal at parenchymal.

Renovascular Alta-presyon - ay pangalawang Alta-presyon, na kung saan lumitaw bilang isang resulta ng ischemia sa bato parenkayma lesyon background pangunahing bato arteries. Mas karaniwang, renovascular Alta-presyon ay tinatawag fibromuscular dysplasia ng bato arteries at arteriovenous malformations, renovascular Alta-presyon ay nahahati sa dalawang anyo: sapul sa pagkabata at nakuha.

Sa parenchymal renal arterial hypertension, halos lahat ng nagkakalat na sakit ng bato ay maaaring mangyari, kung saan ang hypertension ay nauugnay sa sugat ng kanyang glomeruli at intragroup na mga maliit na arterial vessel.

[31], [32]

Diagnostics hypertension ng nephrogenic (bato)

Ang diagnosis ng nephrogenic hypertension ay kinabibilangan ng mga sumusunod na yugto:

[33], [34], [35]

Pagpapasiya ng antas ng renin sa paligid ng dugo

Ito ay natagpuan na ang isang pagbawas sa paggamit at pagpapalabas ng sosa ay humahantong sa isang pagtaas sa antas ng renin. Sa mga tao, ang antas ng plasma renin ay nagbabago nang masakit sa araw, at samakatuwid ang isang solong pagsukat ay hindi nakapagtuturo. Bilang karagdagan, halos lahat ng mga antihypertensive na gamot ay may malaking epekto sa mga antas ng renin ng dugo. Samakatuwid, dapat itong kanselahin, hindi bababa sa 2 linggo. Bago ang pag-aaral, na mapanganib para sa mga pasyente na may malubhang hypertension.

[36], [37], [38], [39]

Hindi nakuha ang pagsubok ng captopril

Matapos ang unang pilot inhibitor ng angiotensin II, at pagkatapos ay iba pang mga angiotensin II inhibitors at ACE, pag-aaral ay pinapakita na sa ilalim ng epekto ng angiotensin II inhibitors, bato arterya stenosis pagtaas renin pagtatago ischemic bato ay nilikha. Ang positibong resulta ng isang-off pagsubok sa captopril nagpapahiwatig reninzavisimyi likas na katangian ng Alta-presyon, ngunit hindi magtatag ang diagnosis ng renovascular hypertension. Iyon ang dahilan kung bakit ang paggamit ng isang solong dosis na pagsubok ng captopril para sa screening ng vasorenal hypertension ay hindi sapat.

[40], [41],

Kumpletuhin ang count ng dugo

Ang bihirang erythrocytosis ay posible dahil sa labis na produksyon ng erythropoietin ng apektadong bato.

Ito ay nabanggit nakahiwalay pagpapasigla ng pulang buto utak: reticulocytosis, isang labis na bilang ng mga pulang selula ng dugo, masyadong mataas, ngunit ang katumbas na polycythemia hemoglobin level, kahit na ang bawat indibidwal na erythrocyte o reticulocyte ganap na normal.

Pangkalahatang pagsusuri ng ihi

Posibleng isang maliit na proteinuria (hanggang 1 g / araw), erythrocyturia, mas madalas - isang bahagyang leukocyturia.

Pagsusuri ng dugo ng biochemical. Sa kawalan ng pagbabago ay hindi maaaring napansin, at sa mga pasyente na may kakabit na sakit napansin pagbabago tipikal ng mga sakit na ito (karaniwan sa mga pasyente na may atherosclerosis - mataas na antas ng LDL at napakababa density, kolesterol, at iba pa) na ipinahayag sa pamamagitan ng talamak na kabiguan ng bato.

Ang pagsubok ni Reberg ay para sa lahat ng mga pasyente na may matagal at malubhang hypertension ng anumang pinagmulan, kabilang ang pinaghihinalaang nephrogenic, para sa pagtuklas ng talamak na kabiguan ng bato.

Ang pang-araw-araw na paglaganap ng protina ay sinisiyasat kung kinakailangan ang diagnosis ng kaugalian sa mga pangunahing glomerular lesyon.

Ang pagpapasiya ng aldosterone sa paligid ng dugo ay ginaganap upang ibukod o kumpirmahin ang pangalawang hyperaldosteronism nang sabay-sabay sa pag-aaral ng antas ng renin.

Ang panghihimasok sa pagsubaybay ng presyon ng arterya at ECG ay ipinahiwatig para sa kaugalian na pagsusuri sa mga kumplikado at hindi maliwanag na mga kaso.

Mga instrumento ng diagnosis ng nephrogenic hypertension

Ang gawain ng nakatutulong na pamamaraan ng pagsisiyasat ay upang mahanap ang sugat ng mga bato ng mga bato at upang patunayan ang walang simetrya likas na katangian ng nephropathy. Kung ang pag-uugali ng bato ay timbang, karaniwan ito ay nagpapahiwatig ng hypertension ng parenchymal ng bato dahil sa iba't ibang nephropathy at pangunahing simetriko nephrosclerosis.

Ang mga pamamaraan ng pananaliksik na ito ay naglalayong pag-aralan ang istraktura ng mga bato, lalo na ang kanilang vascularization, at pahintulutan kaming hatulan ang pag-andar ng mga bato. Kasama sa estruktural at functional na mga pag-aaral ang excretory urography. Ultrasound examination methods, CT at magnetic resonance imaging ng urinary system.

Ang urography ng survey at excretory urography ay may ilang mga tampok ng kanilang pagpapatupad. Nauukol sa dumi urography ay karaniwang gumana sa panahon hagiographic pag-aaral upang masuri ang istruktura at functional na katayuan ng mga bato Laban tahasang decompensation talamak na kabiguan ng bato nangangasiwang PKB kontraindikado dahil sa kanilang nefrotoksichnosgi (panganib ng biglaang pagpalala ng talamak na kabiguan ng bato). Bilang karagdagan, ang pananaliksik sa background na ito ay maliit na kaalaman.

Kinakailangan upang maiwasan ang excretory urography at sa sobrang mataas na hypertension at magawa ito pagkatapos lamang ng hindi bababa sa pansamantalang pagpapababa ng arterial pressure sa pamamagitan ng anumang maikling pagkilos na gamot (halimbawa, clonidine).

Ang unang imahe ay kinuha kaagad pagkatapos ng pagpapakilala ng kaibahan, ang pangalawang - pagkatapos ng 3-5 minuto, pagkatapos ay ang mga pagpapasya ay ginawa ayon sa mga resulta na nakuha sa unang mga larawan.

Characteristically antalahin kidney kaibahan sa mga apektadong bahagi, ang kawalaan ng simetrya ng mga bato, naantala release ng kaibahan agent sa mga apektadong bahagi sa mga naunang radiographs, ng maaga at persistent renogram, giperkontsentratsiya ibahin agent sa ibang pagkakataon urograms mula sa sugat, at sa matinding nephrosclerosis masindak sa pamamagitan ng bato ay hindi maaaring pangkalahatan ay contrasted.

Ultrasonography ng mga bato at mga arterya ng bato

Ang ultrasonic pagsusuri ng laki ng bato ay hindi sapat na sensitibo. Kahit na may malubhang stenosis sa arterya ng bato, ang laki ng mga bato ay mananatiling normal. Bilang karagdagan, ang ultrasonic na pagpapasiya ng laki ng mga bato ay nakasalalay sa isang malaking lawak sa paraan ng pagsisiyasat na ginamit. Samakatuwid, ang comparative size ng mga bato ay walang silbi para sa screening ang stenosis ng mga arterous sa bato na may vasorenal hypertension.

Ang UZDG at dyupleks na pag-scan (isang kumbinasyon ng pag-scan sa ultratunog at Doppler ultrasound) ay mas epektibong paraan ng pagtatasa ng mga arteryang bato. Ang arterial stenosis ay nakakaapekto sa katangian ng intravascular na daloy ng dugo, pagdaragdag ng bilis nito sa lugar ng pinsala at paglikha ng kaguluhan sa lugar ng poststenotic expansion. Dahil ang dyupleks na ultratunog ay maaaring magbigay ng impormasyon tungkol sa daloy ng dugo, ito ay may mas malaking kabuluhan sa pagkakita ng mga sakit sa hemodynamic sa mga arteryang bato kundi sa pagtuklas ng stenosis ng mga arteryang bato.

Kaya, ultrasound at Doppler ultratunog ay maaaring magbunyag ng mga palatandaan ng kapansanan ng daloy ng dugo sa mga apektadong bato palatandaan artery nephrosclerosis sa mga apektadong kamay at posibleng nauukol na bayad hypertrophy tapat ng kidney.

Ang intravascular ultrasound imaging ng mga arteryang bato ay tumutukoy sa mga karaniwang pamamaraan ng pag-aaral ng kanilang mga anatomikong tampok sa klinika. Sa karamihan ng kaso, pinapayagan ka upang makilala ang mga renovascular Alta-presyon, at gumawa ng isang pagkakaiba diagnosis sa pagitan ng dalawang pangunahing mga kadahilanan para sa mga ito - atherosclerosis at fibromuscular dysplasia. Gayunpaman, dahil sa invasive likas na katangian ng ang paraan, hindi ito maaaring itinuturing na angkop para sa mga layunin ng screening.

Radioisotope renal scintigraphy

Pamamaraan para sa radioisotope diyagnosis ng bato (kidney), aalis function tinutukoy Alta-presyon proximal tubules urodynamics VMP, pati na rin topographical pangkatawan, functional at istruktura tampok ng bato. Para sa layuning ito, ang dynamic na nephroscintigraphy ay ginagamit sa gamot, ang transportasyon ay maisasakatuparan pangunahin sa pamamagitan ng pagtatago sa proximal tubules ng bato -131 I-hippuran.

Ang Renography o dynamic na nephroscintigraphy ay maaaring magbunyag ng kawalaan ng simetrya ng renographic curves o mga larawan ng mga bato. Gayunpaman, posible na ang pagbaba sa diyametro ng bato ng arterya ay ganap na nabayaran ng pagtaas ng arterial pressure. Sa kasong ito, maaaring walang makabuluhang kawalaan ng simetrya. Kung gayon, hindi mo magagawa nang walang pagsubok na may captopril. Upang gawin ito, ang pasyente ay nababawasan ng presyon ng arterya na may captopril (karaniwan ay 25-50 mg sa isang pagkakataon), pagkatapos ay paulit-ulit ang pagsusuri ng isotope. Ang kawalaan ng simetrya ng curves o mga imahe ay dapat lumitaw o palakasin (makabuluhang ang pagbagsak ng pagsasala mula sa apektadong bahagi ng higit sa 10% ng orihinal na antas). Ang pangyayaring ito ay nagpapatunay ng dalawang katotohanan:

• Ang hypertension ay vasorenal, dahil mayroong isang makabuluhang drop sa pagsasala mula sa apektadong bahagi bilang tugon sa isang drop sa systemic presyon ng dugo;
• Ang hypertension ay lubos na prenitibo, na tipikal para sa inilarawan na sindrom at sa kalaunan ay makakatulong sa paghirang ng isang reaksyon sa therapy.

Gayunpaman, hindi laging mataas ang grado ng vasorenal hypertension, kung minsan ito ay nangyayari sa isang normal na antas ng renin.

Dahil ang pangunahing gawain ng isotope pamamaraan ng pananaliksik - ang kumpirmasyon o pagpapabulaan ng symmetry nephropathy, walang kabuluhan at matipid hindi praktikal upang maisagawa ang mga ito sa isang solong bato, na kung saan ang lahat ng mga isyu na may kaugnayan sa bato function na nalutas nephrological samples laboratoryo.

Ang computed tomography at magnetic resonance tomography CT ay nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang estado ng mga vessel ng cavity ng tiyan, lalo na ang aorta at ang mga sanga nito, at nagpapakita ng mga sakit ng mga vessel ng bato. Ang paggamit ng intravenous na pangangasiwa ng RKV sa kaunting dami ay naglalarawan sa mga pader ng mga sisidlan. Ang data ng CT ay may kaugnayan sa mga resulta ng angiography. Ang pinaka-maaasahan sa mga tuntunin ng pagkilala sa mga sanhi ng MSCT na may mataas na hypertension, na ngayon ay halos pinapalitan ng ginawang arteryoso ng bato na isinagawa para sa parehong layunin. Sa ilang mga kaso, ang isang alternatibo sa angiography ay maaaring isang MRI.

Angiography sa pagsusuri ng mga sugat ng mga arteryang bato

Ang pinaka-maaasahang paraan ng pag-aaral ng mga arteryang bato para sa pagsusuri ng vasorenal hypertension ay radiocontrast study. Tinutukoy ng Angiography ang kalikasan, lawak at lokalisasyon ng mga vessel ng bato.

Sa buhay ng X-ray na pag-aaral ng mga vessel ng tao sa pagpapakilala ng contrast media, si Sicard at Forestier ay ginanap noong 1923 sa unang pagkakataon. Sa huling bahagi ng ika-20 ng - unang bahagi ng 30-siglo ng huling siglo, aortoarteriography dahil sa gawain ng Dos Santos et al. Unti-unting pumasok sa clinical practice, ngunit hindi nakatanggap ng malawak na pamamahagi sa diagnosis ng mga sakit ng arterial system. Cautious saloobin sa aortography habang dahil sa ang mataas na toxicity ng contrast media at inilapat matinding mga reaksyon sa kanilang pangangasiwa, pati na rin ang panganib ng komplikasyon dahil sa butasin ng aorta at arteries. Sa karagdagan, ang diagnosis ng maraming sakit ng sistema ng arterial, kabilang ang mga lesyon ng arterial sistema ng mga bato, sa panahon ng pulos akademikong interes, dahil ang karamihan ng mga pasyente na may renovascular hypertension nephrectomy ay ginanap.

Ang isang bagong yugto sa pagpapaunlad ng angiography ay tumutukoy sa ikalawang kalahati ng 30s. Ito ay pinadali ng pagbubuo ng relatibong mababa ang toxicity RKV at ang unang matagumpay na radical surgery sa aorta at major arteries. Sa huling bahagi ng ika-40 at unang bahagi ng 50, ang aortography ay naging mas popular bilang isang lubos na kaalaman na pamamaraan para sa pag-diagnose ng mga sakit ng arterial system, bato, retroperitoneal space, puso at utak. Noong 1953, iniulat ni SJ Seldinger ang pamamaraang ginawa niya para sa percutaneous catheterization ng aorta. Ang pamamaraan na ito, gamit ang isang espesyal na konduktor, ay pumapalit sa karayom sa aorta na may polyethylene catheter. N.A. Ang Lopatkin - ang una sa mga lokal na mananaliksik - ay gumaganap ng bato angiography noong 1955.

Isang mahalagang papel sa paglaki ng aortoarteriografii paraan ng pag-play ng paglikha ng malakas na X-ray machine para sa angiography na may isang galing koryente optical paglaki at video surveillance system, pati na rin ang paggamit ng mga organic triyodistyh PKB. Ang pag-usad ng electronics at computer technology sa huli ng 70 ay humahantong sa paglikha ng isang radikal na bagong paraan para sa radiocontrast pag-aaral ng mga daluyan ng dugo - digital (o digital) pagbabawas angiography.

Ang karagdagang pagpapabuti ng paraan ay posible dahil sa kumbinasyon ng X-ray at electronic computer, na kung saan ay sabay na ginagamit ang prinsipyo ng pagpapahusay ng imahe ng mga vessel at pagbabawas (pagbabawas) ng mga imahe ng malambot na mga tisyu at mga buto. Ang kakanyahan ng paraan ay ang pagpoproseso ng computer ng isang x-ray na imahe suppresses ang background nito, ibig sabihin. Tinatanggal ang imahe ng malambot na tisyu at mga buto at sa parehong oras ay pinahuhusay ang kaibahan ng mga daluyan ng dugo. Nakikita rin nito ang mga arterya at mga ugat. Gayunpaman, dapat malaman ng doktor ang posibilidad ng isang teknikal na pagkakamali sa pagtukoy ng ilang uri ng sakit sa bato sa arterya at sa pagkakaroon ng iba pang mga malakas na argumento na pabor sa diagnosis ng vasorenal hypertension, upang ipagpatuloy ang pananaliksik.

[42], [43], [44], [45], [46]

Mga pahiwatig para sa angiography:

• mataas na matatag o malignant na hypertension, lumalaban sa pinagsamang antihypertensive therapy;
• nadagdagan ang presyon ng arterya dahil sa iba pang mga sakit;
• Mga sakit sa parenchymal ng mga bato (nagkakalat ng glomerulonephritis o talamak na pyelonephritis);
• hormone-producing tumor ng adrenal glands;
• coarctation ng aorta, lalo na sa mga batang pasyente;
• pangkalahatan arterial sakit (atherosclerosis, fibromuscular dysplasia, nodular periarteritis, arteritis ng aorta at sanga nito);
• sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng trombosis at embolism ng mga arteries;
• bawasan ang pag-andar ng kidney ayon sa dynamic na nephroscintigraphy.

Ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng stenosis ng mga arteryang bato, na inihayag sa mga yugto ng nakaraang survey, ay nagsisilbing karagdagang pamantayan para sa kapakanan ng angiography. Ang angography ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng maaaring makaranas ng mga reconstructive na operasyon sa mga vessel ng bato, at nagpapahintulot na itatag ang hugis, lakas ng tunog at lokalisasyon ng sugat ng mga vessel ng bato. Sa pag-aaral na ito, ang dugo ay maaaring makuha nang hiwalay mula sa bawat bato para sa kasunod na pagpapasiya ng antas ng renin, na nagdaragdag ng pagiging maaasahan ng pagsusuri.

Ang kawalan ng isang pasyente na may mataas na matatag na arterial hypertension masuwayin sa kumbinasyon therapy, ang anumang mga reklamo ay hindi lamang tawag sa tanong ang kaangkupan ng angiography ng bato arteries, ngunit, sa salungat, ay nagbibigay ng isang karagdagang argument sa pabor ng mga ito.

Ang mga contraindications sa pag-uugali ng bato angiography ay ilang at para sa pinaka-bahagi ay hindi ganap. Kaya, sa pamamagitan ng hindi pagpayag sa mga pasyente na may mga paghahanda ng yodo, ang paggamit ng mga neiodic na mga ahente ng kaibahan ay posible. Ang mga pasyente na may bato hikahos sa presensya ng malinaw na indications para sa angiography ginanap sa halip ng mga maginoo angiography arterial digital subtraction angiography. Ang mga pasyente na nagdurusa sa mga sakit na sinamahan ng nadagdagang dumudugo, sa panahon ng paghahanda para sa pag-aaral, nagsasagawa ng tiyak na hemostatic therapy. Hindi rin dapat isagawa ang angiography laban sa isang background ng mataas na hypertension, dahil ang posibilidad ng isang hematoma sa femoral artery puncture site ay nagdaragdag nang maraming beses.

Ang absolute contraindications ay decompensation ng talamak na pagkabigo ng bato (ang posibilidad ng pagbuo ng talamak na kabiguan ng bato). Terminal yugto ng bato pagkabigo at lubhang malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Mga komplikasyon ng angiography. May mga madali at matinding komplikasyon ng angiography. Ang mga maliliit na komplikasyon ay kinabibilangan ng mga maliliit na hematoma sa arterial puncture area, sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, panandaliang lagnat, panginginig, maikling paghinga ng mga arterya, atbp. Karamihan sa mga komplikasyon ay sanhi ng pagkilos ng mga compound ng iodide na ginamit bilang RVB. Sa pagpapakilala ng mas nakakalason na RVC sa clinical practice, ang dalas ng mga komplikasyon ay makabuluhang nabawasan.

Malubhang komplikasyon ng angiography:

• matinding paglabag sa sirkulasyon ng tebe o coronary:
• matinding renal failure;
• malubhang hypertension ng arterya;
• napakalaking thromboembolism;
• pinsala sa intima ng arterya humahantong sa pagkakatay ng pader nito;
• Pagbubutas ng pader ng arterya, sinamahan ng dumudugo, ang pagbubuo ng pulsating hematoma at arteriovenous anastomosis;
• paghihiwalay ng catheter o konduktor.

Ang isang seryosong komplikasyon ay maaaring maging sanhi ng kamatayan ng pasyente.

Ang pangkalahatang disbentaha ng mga pamamaraan na inilarawan sa pagsusuri sa pasyente ay ang di-tuwirang katangian ng impormasyon sa mga sugat ng mga arterous sa bato na may vasorenal hypertension. Ang tanging paraan na tumutukoy sa mga pagbabago sa istruktura sa mga bato sa vivo ay ang morphological examination ng kidney biopsy. Gayunpaman, ang biopsy sa bato ay hindi ligtas dahil sa panganib ng panloob na pagdurugo. Bilang karagdagan, sa ilang mga kaso may mga medikal contraindications sa pag-uugali nito.

Mga pahiwatig para sa konsultasyon ng iba pang mga espesyalista

Ang lahat ng mga tao na may isang hinala ng vasorenal kalikasan ng hypertension ay pinapayuhan ng isang nephrologist, at sa kanyang kawalan - isang cardiologist. Ang konsultasyon ng nephrologist ay partikular na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may pinaghihinalaang bilateral lesyon ng mga arteryang bato, bato arterya sakit ng isang nag-iisang o lamang na gumaganang bato, talamak na kabiguan ng bato. Ang lahat ng mga pasyente ay pinapayuhan ng isang optalmolohista upang matukoy ang kalagayan ng fundus at kilalanin ang mga optalmolohikal na palatandaan ng pagkasira ng hypertension. Sa yugto ng pagtukoy ng mga taktika ng paggamot - isang konsultasyon ng isang urologist o isang vascular surgeon at isang anesthesiologist.

Iba't ibang diagnosis

Ang hypertension ng Vasorenal ay may pagkakaiba sa lahat ng iba pang mga talamak na sintomas ng hypertension, mas madalas na may sakit na hypertensive.

Renoparenchymatous arterial hypertension. Ang pag-aaral ng radioisotope na nagkukumpirma ng mahusay na proporsyon ng pinsala sa bato ay nagpapahintulot sa resolutely upang ibukod ang vasorenal hypertension. Ang karagdagang pagkatalo ng mga bangka ay tinutukoy o tinanggihan ng Doppler ultrasound. Ang mga huling yugto ng pagkakaiba sa diagnosis ay pag-aaral ng isotopo na may captopril at angiography.

Pangunahing hyperaldosteronism. Kadalasan ang kondisyon ng mga pasyente na ito ay hindi natutukoy ng hypertension tulad ng hypokalemia, at ang kalubhaan ng kondisyon ay hindi nakasalalay sa halaga ng paglahok ng adrenal. Karaniwang mga reklamo ng kalamnan kahinaan, at hindi matatag sa oras at kung minsan matinding kalubhaan, maaaring may pamamaga, at mula sa diuretics (loop at thiazide) ang kanilang kondisyon ay lumala. Mahirap piliin ang hypotensive therapy. Maaaring may mga paggambala ng ritmo (na may kaukulang pagbabago sa electrocardiogram) at polyuria bilang resulta ng hypokalemic nephropathy. Ang nakataas na antas ng isang renin, na ipinahayag laban sa isang pagkansela ng therapy, ay nagbibigay-daan upang ibukod ang walang katumbas na pangunahing hyperaldosteronism.

Syndrome at Ithenko-Cushing's disease. Sa mga sakit na ito, ang mga pasyente ay may katangian na anyo, dystrophy sa balat, pinsala sa buto at diyabetis ng steroid. Ang pagkaantala sa sosa at isang mababang renin ay maaaring napansin. Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng kahulugan ng isang mataas na antas ng corticosteroids sa dugo.

Ang tumor ng bato na gumagawa ng renin. Ang pinagmulan ng hypertension sa mga pasyente na ito ay katulad ng sa vasorenal form, ngunit walang mga pagbabago sa pangunahing mga arterya ng bato.

Pheochromocytoma at iba pang mga tumor na gumagawa ng mga catecholamine. Sa halos kalahati ng mga kaso, ang sakit ay nagpapakita ng sarili bilang karaniwang catecholamine crises na may kaukulang mga reklamo at walang mga palatandaan ng pinsala sa bato. Crease ay maaaring naka-dock intravenous alpha-blocker phentolamine, ngunit sa view ng kakauntian ng mga pasyente at isang lubhang makitid na hanay ng mga application phentolamine karaniwang ginagamit sosa nitroprusside. Ang diagnosis ng pheochromocytoma ay hindi dapat batay sa impormasyon tungkol sa pagiging epektibo ng anumang gamot.

Sa kalahati ng natitirang mga kaso, ang hypertension ay medyo labile na may ilang mga hindi aktibo na bahagi. Ang matinding pagbabagu-bago ng mga klinikal na larawan ng sakit dictates kapag sinusuri ang mga pasyente na may pinaghihinalaang pangalawang Alta-presyon ay kinabibilangan ng isang pagtatasa ng catecholamine excretion mga produkto ng metabolismo sa ihi, na maaaring maisagawa sa panahon ng therapy.

Coarctation ng aorta. Kadalasan batang pasyente, sa kabila ng iyo kuyu Alta-presyon, na may mabuting kalusugan at mga sanhi paghinalaan mahusay na pisikal na pagbabata, mayroon mahusay na binuo kalamnan ng itaas na paa't kamay, at mga kalamnan (lalo na guya) paa. Ang mataas na presyon ng dugo ay natagpuan lamang sa mga ugat ng mga upper limb. Ang magaspang systolic murmur, na tinutukoy sa panahon ng normal na auscultation ng puso at mga malalaking barko, ay naririnig din sa pagitan ng scapulae.

Ang sakit na hypertensive ay isang sakit na nagsisimula nang dahan-dahan sa isang batang edad at, bilang isang panuntunan, ay nagpapatuloy na ligtas. Maliwanag na nakadepende sa mataas na presyon ng dugo sa pisikal at emosyonal na pag-load, likido paggamit, nailalarawan sa pamamagitan ng hypertensive crises. Ang pagkakita ng mga kawalaan ng simetrya ng nephropathy ay tiyak na nagkakontra kahit na ang pinaka-mapaminsalang kurso ng sakit na hypertensive.

Thyrotoxicosis. Sa labas, ang mga pasyente na ito ay ang kumpletong kabaligtaran ng mga pasyente na may vasorenal hypertension. Kung renovascular Alta-presyon pasyente, anuman ang edad hindi tulad sineseryoso masamang, ito ay sapat na, minsan bahagyang retarded, ay maaaring magkaroon ng memory pagpapahina bilang resulta ng matagal na malubhang encephalopathy hypertension. Sa malubhang thyrotoxicosis, ang mga pasyente (kadalasang kabataang babae) ay nagbibigay ng impresyon ng malalim na hindi malusog sa pisikal o sa isip. Ang kanilang mga aksyon, hatol at pagsasalita ay masyadong mabilis at walang bunga, ang mga saloobin ay mahirap na bumalangkas. Sa isang pag-aaral ng kapansin-pansin na hindi kaya magkano hypertension bilang malakas na, walang hindi maipaliliwanag, kahit na sa iba, at isang ugali upang tachycardia puso ritmo disorder (permanenteng atrial fibrillation ay maaaring mangyari sa matinding kaso). Para sa hypertension ng vasorenal, ang abnormal na pag-iisip ng puso ay lubhang uncharacteristic, at ang natitirang ventricular hypertrophy ay katangian. Ang diagnosis ng pangunahing thyrotoxicosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtuklas ng isang mataas na antas ng thyroxine at isang napakababang antas ng teroydeo-stimulating hormone.

Erythremia. Karaniwang nagdurusa ang mga matatandang tao sa erythremia. Ang kanilang kutis ay pula, ngunit walang edema, halos palaging mataas na presyon ng dugo, na nagdurusa sa kanila kaysa sa mga taong nasa kanilang edad na may hypertension. Nailalarawan sa pamamagitan ng mga reklamo ng iba't ibang mga localization ng sakit (sa mga kamay, paa, ulo, puso, at kung minsan kahit na sa mga buto at pali), makati balat, dahil sa kung saan ang mga pasyente matulog hindi maganda sa gabi. Sa pangkalahatan test ng dugo napansin labis na aktibidad ng lahat ng tatlong ng utak ng buto, na kung saan ay hindi kailanman ang mangyayari sa symptomatic erythrocytosis. Renovascular hypertension salungat sa buto sakit, lalo na pinalubha sa pamamagitan ng pagtambulin (tanda ng utak ng buto paglaganap), pagtaas sa pali, at ang sakit sa loob nito. Detection ng mga pagbabago sa pag-aaral ng isotopic kidney opsyonal na tinatanggihan eritremii diagnosis dahil sa hindi sapat disinhibition nagaganap platelet mikrobyo at samakatuwid thrombocytosis sakit ay maaaring maging kumplikado sa pamamagitan ng trombosis ng anumang sasakyang-dagat, kabilang ang bato.

Paggamot hypertension ng nephrogenic (bato)

Ang paggamot ng nephrogenic hypertension ay binubuo sa mga sumusunod: pagpapabuti ng kagalingan, sapat na kontrol sa arterial pressure, pagbagal ng paglala ng talamak na pagkabigo ng bato, pagpapahaba ng buhay, kabilang ang walang dialysis.

Mga pahiwatig para sa ospital na may nephrogenic hypertension

Ang bagong natuklasang nephrogenic hypertension o hinala nito ay isang indikasyon para sa ospital sa isang ospital upang linawin ang kaisipan na katangian ng sakit.

Sa isang outpatient na magagamit preoperative paghahanda para sa pagtitistis para sa renovascular hypertension genesis at pagpapanatili ng mga pasyente na nagsiwalat parenchymal sakit o kalubhaan manggawa paggamot para renovascular hypertension kontraindikado.

Non-pharmacological treatment ng nephrogenic hypertension

Ang papel na ginagampanan ng hindi paggamot ng gamot ay mababa. Ang mga pasyente na may nephrogenic hypertension ay karaniwang limitado sa pagkonsumo ng asin at likido paggamit, bagaman ang epekto ng mga rekomendasyon na ito ay kaduda-dudang. Ang mga ito sa halip ay kinakailangan para sa pag-iwas sa hypervolemia, na posible sa labis na paggamit ng asin at likido.

Ang pangangailangan para sa aktibong mga taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may mga sugat sa mga arteryang bato ay nakilala sa lahat ng dako, dahil ang pagpapagamot ng paggamot ay naglalayong hindi lamang sa pag-alis ng hypertensive syndrome, kundi pati na rin sa pagpapanatili ng function ng bato. Ang pag-asa ng buhay ng mga pasyente na may vasorenal hypertension na underwent surgery ay mas malaki kaysa sa mga pasyente na para sa isang kadahilanan o iba pa ay hindi sumailalim sa operasyon. Sa panahon ng paghahanda para sa operasyon, sa kakulangan ng pagiging epektibo nito o kung imposibleng gawin ito, kinakailangan upang gamutin ang mga pasyente na may vasorenal hypertension na may gamot.

Ang mga taktika ng isang manggagamot sa pharmacological paggamot ng vasorenal hypertension

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may vasorenal hypertension ay hindi laging humantong sa isang pagbaba o normalisasyon ng presyon ng dugo. Bukod dito, sa maraming mga pasyente na may stenosis ng mga arteryang bato, lalo na ang atherosclerotic pinagmulan, ang pagtaas sa arterial presyon ay dahil sa hypertensive disease. Iyon ang dahilan kung bakit ang pangwakas na pagsusuri ng vasorenal hypertension ay kadalasang kinakailangan upang magtatag ng ex juvantibui, na nakatuon sa mga resulta ng operasyon ng kirurhiko.

Ang mas mabibigat na arterial hypertension ay nangyayari sa mga pasyente na may atherosclerosis o fibromuscular dysplasia, mas malaki ang posibilidad ng kanyang vasorenal genesis. Ang operative na paggamot ay nagbibigay ng mahusay na resulta sa mga batang pasyente na may fibromuscular dysplasia ng mga arteries ng bato. Ang kahusayan ng operasyon sa mga arteryang bato ay mas mababa sa mga pasyente na may atherosclerotic stenosis, dahil marami sa mga pasyente na ito ay nasa edad na gulang at nagdurusa sa hypertension.

Posibleng variants ng kurso ng sakit, pagtukoy sa pagpili ng mga taktika sa paggamot:

• totoong vasorenal hypertension, kung saan ang stenosis ng mga arteryang bato ay ang tanging dahilan ng arterial hypertension;
• Ang hypertensive disease kung saan ang atherosclerotic o fibromuscular lesyon ng mga arteries ng bato ay hindi kasangkot sa simula ng arterial hypertension;
• hypertensive disease, na "layered" na vasorenal hypertension.

Ang layunin ng paggagamot ng droga sa mga pasyente ay upang panatilihin ang presyon ng dugo sa ilalim ng kontrol, upang gumawa ng mga hakbang upang mabawasan ang pinsala sa target na mga organo, upang maiwasan ang hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot na ginamit. Ang mga modernong antihypertensive na gamot ay nagbibigay-daan sa iyo upang subaybayan ang presyon ng dugo ng pasyente na may vasorenal hypertension at sa panahon ng paghahanda para sa operasyon.

Mga pahiwatig para sa drug therapy ng mga pasyente na may nephrogenic (bato) arterial hypertension, kabilang ang vasorenal genesis:

• matanda,
• matinding atherosclerosis;
• duda angiographic na mga tanda ng hemodynamically makabuluhang stenosis ng mga arteryang bato;
• mataas na panganib ng pagtitistis;
• imposible ng paggamot sa operasyon dahil sa mga problema sa teknikal;
• pagtanggi ng pasyente mula sa mga nagsasalakay na pamamaraan ng paggamot.

Medicamentous treatment ng nephrogenic hypertension

Ang gamot na antihypertensive therapy ng nephrogenic hypertension ay dapat na isagawa nang mas agresibo, pagkamit ng mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo sa antas ng target, bagaman ito ay mahirap na makamit. Gayunpaman, ang paggamot ay hindi dapat mabilis na bawasan ang presyon ng dugo, lalo na sa vasorenal hypertension, anuman ang nilalayon na gamot o isang kumbinasyon nito, dahil ito ay humantong sa isang pagbawas sa GFR sa apektadong bahagi.

Karaniwan, para sa paggamot ng bato Alta-presyon, at lalo na sa kanyang parenchymatous form, may mga iba't-ibang mga kumbinasyon ng mga sumusunod na mga grupo ng mga gamot: beta-blocker, kaltsyum antagonists, ACE inhibitors, diuretics, paligid vasodilators.

Sa mga pasyente na may tachycardia, na kung saan ay hindi karaniwan para renovascular Alta-presyon, na hinirang ng beta-blockers: nebivolol, betaxolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol, na kung saan ay nangangailangan ng mahigpit na kontrol sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato.

Sa mga pasyente na may normal na bradycardia o heart rate ng beta-blockers ay hindi ipinapakita at unang-line na gamot, kaltsyum antagonists ay: amlodipine, felodipine (pinagsama-form), felodipine, verapamil, diltiazem, nifedipine matagal na dosis form.

Ang mga inhibitor sa ACE ay binibigyan ng papel na pangalawang-linya at minsan ay mga unang-line na gamot: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Ang enalapril ay maaaring inireseta, ngunit ang dosis ng gamot ay malamang na malapit sa maximum.

Sa pamamagitan ng vasorenal genesis ng hypertension, na sa karamihan ng mga obserbasyon ay napakahusay, ang layunin ng ACE inhibitors ay may sariling mga katangian. Imposibleng nang masakit bawasan ang presyon ng dugo, tulad ng ito ay maaaring mangailangan ng isang malinaw na kakulangan sa pag-filter ng mga apektadong bato, kabilang ang sa pamamagitan ng pagbabawas efferent arteriolar tono, na kung saan ay nagdaragdag ng pag-filter deficit sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagsasala presyon ng gradient. Samakatuwid, dahil sa ang panganib ng talamak na kabiguan ng bato o talamak ng bato kabiguan, ACE inhibitors ay kontraindikado sa bilateral lesyon ng bato arterya o isang solong bato artery lesyon.

Kapag isinagawa ang parmasyolohikal na pagsubok, ang lakas ng bono na may enzyme ay hindi mahalaga; Ang isang gamot na may pinakamaikling pagkilos at mabilis na pagsisimula ng epekto ay kinakailangan. Ang mga katangian ng ACE inhibitors ay captopril.

Ang mga gamot ng sentral na aksyon sa paggamot ng mga pasyente na may nephrogenic hypertension ay mga paghahanda ng malalim na reserba, ngunit kung minsan dahil sa mga kakaibang uri ng kanilang pagkilos, sila ay naging mga droga na pinili. Mahalaga ang pangunahing katangian ng mga gamot na ito - ang posibilidad ng kanilang appointment na may mataas na hypertension na walang kasamang tachycardia. Hindi rin nila binabawasan ang daloy ng dugo ng bato sa isang pagbaba sa systemic na presyon ng dugo at nadagdagan ang epekto ng iba pang mga antihypertensive na gamot. Ang Clonidine ay hindi angkop para sa permanenteng pagpasok, dahil ito ay may mga sintomas ng withdrawal at nagiging sanhi ng tachyphylaxis, ngunit ang droga ng pagpili kapag kinakailangan upang mabilis at ligtas na mabawasan ang presyon ng dugo.

Kabilang sa mga agidistang imidazoline receptor sa merkado, ang rilmenidine ay may ilang kalamangan dahil sa mas matagal na buhay.

Kapag nakikilala ang pangalawang hyperaldosteronism, ang spironolactone ay dapat na inireseta.

Ang diuretics na may vasorenal hypertension ay mga paghahanda ng malalim na reserba.

Ito ay dahil sa ang katunayan na ang sanhi ng vasorenal hypertension ay hindi sa likido pagpapanatili, at ang appointment ng diuretics para sa kapakanan ng kanilang diuretiko epekto ay hindi gumawa ng maraming kahulugan. Bukod dito, ang hypotensive epekto ng diuretics na dulot nadagdagan sosa excretion sa renovascular hypertension tiyak hook ng pagtataas ng sosa excretion conventionally malusog na bato ay humantong sa nadagdagan renin release.

Receptor antagonists ng angiotensin II sa kanilang mga epekto ay halos kapareho sa ACE inhibitors, ngunit ang mga mekanismo ng pagkilos ay pagkakaiba na tukuyin ang mga indications para sa kanilang gamit. Sa ganitong koneksyon, kapag ang isang hindi sapat na epekto ng ACE inhibitors kailangan upang resort sa paggamit receptor antagonists ng angiotensin II: telmisartan, candesartan, irbesartan, valsartan. Ang ikalawang indikasyon para sa angiotensin II receptor antagonists, ACE inhibitors ay natutukoy sa pamamagitan ng pagkahilig upang mungkahiin ubo. Sa mga sitwasyong ito, ipinapayo na baguhin ang ACE inhibitor sa isang antagonist sa angiotensin II receptor. Given na ang lahat ng mga gamot sa grupo na ito kumpara sa ACE inhibitors mas mababa impluwensiya sa ang tono efferent dugo arterioles at sa gayon ay mas mababa bawasan ang gradient ng presyon ng pagsasala, maaari nilang maibigay sa mga kabilaang lesyon ng bato sakit sa baga at sa isang sugat artery tanging bato sa control creatinine o potasa antas sa dugo.

Alpha-blocker ay hindi karaniwang inireseta para sa nephrogenous Alta-presyon, ngunit may mga matatanda na tao sa background ng bato hypertension at atherosclerosis kasamang BPH maaaring pandagdag na assignment sa main circuit alpha blocker ng pang-arte.

Sa matinding mga kaso, maaari kang humirang ng hydralazine - isang peripheral vasodilator, nitrates (peripheral vasodilators) at ganglion blockers. Ang mga nitrates at ganglion blockers upang mabawasan ang presyon ay maaari lamang magamit sa isang ospital.

Dapat isaalang-alang na kapag isinasaalang-alang ang mga gamot, ang katunayan lamang ng nephrogenic hypertension ay isinasaalang-alang, gayunpaman, sa mga kondisyon ng talamak na pagkabigo ng bato o mga komplikasyon ng puso, makabuluhang nagbabago ang pamamaraan ng therapy.

Ang pagiging epektibo ng beta-adrenergic receptor blockers at lalo na ACE inhibitors ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng kanilang partikular na epekto sa sistema ng "renin-angiotensin-aldosterone". Gumaganap ng isang nangungunang papel sa pathogenesis ng nephrogenic hypertension. Bumangkulong ng beta-adrenergic receptor, inhibiting renin release, nang sunud-sunod inhibits ang synthesis ng angiotensin ko at angiotensin II - pangunahing sangkap na nagiging sanhi ng vasoconstriction. Bilang karagdagan, ang beta-adrenoblockers ay nakakatulong sa pagpapababa ng presyon ng dugo, pagbabawas ng cardiac output, inhibiting ang central nervous system. Pagbabawas ng paligid vascular paglaban at pagtaas ng threshold ng pagiging sensitibo ng baroreceptors sa catecholamines at stress. Sa paggamot ng mga pasyente na may mataas na antas ng posibilidad ng nephrogenic hypertension, ang mga blocker ng mabagal na mga kaltsyum channel ay sapat na epektibo. Mayroon silang direktang epekto ng vasodilating sa peripheral arterioles. Ang bentahe ng grupong ito ng mga gamot para sa paggamot ng vasorenal hypertension ay ang kanilang mas kanais-nais na epekto sa pagganap ng estado ng mga bato kaysa sa ACE inhibitors.

Mga komplikasyon at mga epekto ng paggamot sa droga para sa vasorenal hypertension

Sa paggamot ng vasorenal hypertension, ang isang bilang ng mga likas na hindi kanais-nais na functional at organic disorder, tulad ng hypo- at hyperkalemia, matinding renal failure, ay mahalaga. Pagbawas ng bato perfusion, talamak edema ng baga at ischemic contraction ng bato sa gilid ng stenosis ng arteryang bato.

Ang edad ng matatanda na pasyente, diabetes mellitus at azotemia ay kadalasang sinamahan ng hyperkalemia, na maaaring maabot ang isang mapanganib na antas kapag itinuturing na may mabagal na blockers ng kaltsyum channel at ACE inhibitors. Kadalasan sinusunod ang paglitaw ng talamak na kabiguan ng bato sa paggamot ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may bilateral na arterya stenosis ng bato o may malubhang stenosis ng isang solong bato. Ang pag-atake ng baga edema sa mga pasyente na may unilateral o bilateral stenosis ng arteryang bato ay inilarawan.

[47], [48], [49]

Operative na paggamot ng vasorenal hypertension

Ang operative na paggamot na may vasorenal hypertension ay binabawasan ang pagwawasto ng mga vascular lesyon na pinagbabatayan nito. Mayroong dalawang mga diskarte sa gawaing ito:

• iba't ibang mga paraan ng pagpapalawak ng stenotic artery sa pamamagitan ng mga aparato na naka-mount sa dulo ng catheter na ipinasok dito (isang lobo, isang haydroliko injector, isang laser weyb gayd, atbp.);
• iba't ibang mga variant ng operasyon sa mga bukas na bangka ng bato, na isinasagawa sa kinaroroonan o extracorporally.

Ang unang pagpipilian, na magagamit hindi lamang sa mga siruhano, kundi pati na rin sa mga espesyalista sa larangan ng angiography, ay tinawag sa ating bansa ang x-ray endovascular dilatation o percutaneous transluminal angioplasty.

Ang terminong "Rentgenoehndovaskuljarnaja dilation" ay tumutugma sa isang nilalaman ng pagkagambala isama ang hindi lamang ang angioplasty, kundi pati na rin iba pang uri ng endovascular extension ng bato arteries: transluminal, mekanikal, haydroliko o laser atherectomy. Sa pamamagitan ng ang parehong field ng kirurhiko paggamot renovascular Alta-presyon ay tumutukoy Rentgenoehndovaskuljarnaja artery hadlang nangungunang arteriovenous fistula o fistula sa kanilang sarili.

X-ray endovascular balloon dilatation

Ang unang X-ray endovascular dilatation sa stenosis ng mga arteryang bato ay inilarawan ni A. Grntzig et al. (1978). Sa hinaharap, CJ Tegtmeyer at TA. Pinasimple at pinabuting ang Sos ang pamamaraan ng pamamaraang ito. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay binubuo sa pagpapakilala sa arterya ng isang catheter na may isang double lumen, sa distal na dulo ng kung saan ay pinalakas ng isang nababanat, ngunit bahagya extensible lobo ng isang tiyak na lapad. Ang lobo sa pamamagitan ng arterya ay na-injected sa stenotic area, pagkatapos nito likido ay injected sa ito sa ilalim ng mataas na presyon. Kasabay nito, ang lobo ay kumakalat nang ilang ulit, na umaabot sa itinakdang lapad, at pinalawak ang arterya, pinuputol ang isang plaka o iba pang pormasyon, na nagpapali sa arterya.

Kabilang sa mga teknikal na kabiguan ang agarang pag-unlad ng restenosis pagkatapos ng matagumpay na pagluwang ng arterya ng bato. Ito ay maaaring sanhi ng pagkakaroon ng flap na tela na gumagana tulad ng isang balbula, o pagkuha sa bato arterya ng atheromatous plaka detritus na matatagpuan sa aorta sa paligid ng punto ng pinagmulan ng mga bato arterya.

Kung hindi ka maaaring magsagawa ng endovascular pagluwang dahil sa mga teknikal na problema, ang paggamit ng bawal na gamot therapy, placement ng stent, bypass surgery ng bato arteries, atherectomy, kabilang ang paggamit ng laser enerhiya. Minsan, na may mahusay na pag-andar ng contralateral na bato, nephrectomy o embolization ng arterya ay ginaganap.

Malubhang komplikasyon ng X-ray endovascular dilatation:

• Pagbubutas ng arteryang bato sa pamamagitan ng konduktor o catheter na kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo:
• pag-exfoliate ng intima;
• pagbubuo ng isang intramural o retroperitoneal hematoma;
• arterial trombosis;
• microembolism ng mga distal na bahagi ng vascular bed ng bato na may detritus mula sa nasira plaka;
• isang matalim na drop sa presyon ng dugo dahil sa pagsugpo ng produksyon ng renin sa kumbinasyon sa pagpawi ng preoperative antihypertensive therapy:
• pagpapalabas ng talamak na kabiguan ng bato.

Ang percutaneous transluminal angioplasty ay nakakamit ng espiritu sa fibromuscular hyperplasia sa 90% ng mga pasyente at sa atherosclerotic renovascular hypertension sa 35% ng mga pasyente.

Super pumipili embolization ng segmental bato arterya na may arteriovenous fistula ng bato vessels

Sa kawalan ng ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot paggamot ng Alta-presyon ay kinakailangan upang resort sa operasyon na dati ay limitado sa bahagyang nephrectomy o kahit nephrectomy. Advances sa larangan ng endovascular surgery, at sa partikular, ang paraan ng endovascular hemostasis payagan pamamagitan ng endovascular hadlang bawasan ang mga lokal na daloy ng dugo, at sa gayon pagbabakante ang mga pasyente mula sa hematuria at hypertension.

Ang X-ray endovascular occlusion ng cavernous sinus fistula ay unang isinagawa noong 1931 ni Jahren. Sa huling dalawang dekada, ang pagtaas ng interes sa X-ray endovascular occlusion method, dahil sa pagpapabuti ng mga kagamitan sa angiographic at instrumento, ang paglikha ng mga bagong embolic na materyales at mga aparato. Ang tanging paraan para sa diagnosis ng intrarenal arteriovenous fistulas ay ang angiography gamit ang selective at superselective methods.

Ang mga pahiwatig para sa X-ray endovascular occlusion ng nangungunang arterya ay arteriovenous fistulas, kumplikado ng hematuria, arterial hypertension, na nagreresulta mula sa:

• traumatikong pinsala sa bato;
• mga likas na vascular anomalya;
• iatrogenic komplikasyon: percutaneous renal biopsy o endoscopic percutaneous renal surgery.

Contraindications sa X-ray endovascular dilatation ay lamang ang lubhang malubhang kondisyon ng pasyente o hindi pagpaparaan ng RVC.

Buksan ang operasyon para sa nephrogenic hypertension

Ang pangunahing indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng vasorenal hypertension ay mataas na presyon ng dugo.

Ang pagganap na kalagayan ng mga bato ay karaniwang isinasaalang-alang mula sa pananaw ng panganib ng interbensyon, dahil sa karamihan ng mga pasyente na may vasorenal hypertension ang kabuuang paggamot ng bato ay hindi higit sa mga limitasyon ng physiological norm. Ang paglabag sa kabuuang paggamot ng bato ay kadalasang sinusunod sa mga pasyente na may mga bilateral na lesyon ng mga arteryang bato, gayundin ng matinding stenosis o pagkahilo ng isa sa mga arterya at paglabag sa pag-andar ng contralateral na bato.

Ang unang matagumpay na reconstructive surgery sa bato arteries para sa paggamot ng renovascular hypertension isinagawa sa 50-ngian ng huling siglo. Laganap na direct nagmumuling-tatag pagtitistis (transaortic endarterectomy, pagputol ng bato arterya reimplantation sa aorta o anastomosis "dulo sa dulo" splenorenal arterial anastomosis at pagpapatakbo gamit grafts).

Para sa aortorenal anastomosis, gumamit ng isang segment ng vena saphena o isang sintetikong prosthesis. Ang anastomosis ay ipinapataw sa pagitan ng infrarenal aorta at ng renal artery distal sa stenosis. Ang operasyong ito ay naaangkop, sa isang mas malawak na lawak, sa mga pasyente na may fibromuscular hyperplasia, ngunit maaaring maging epektibo sa mga pasyente na may atherosclerotic plaques.

Ang Thromboendarterectomy ay ginagawa sa pamamagitan ng arteriotomy. Upang mapigilan ang pagpapaliit ng arterya sa lugar ng pagkakatanggal, isang patch mula sa venous flap ay karaniwang ginagamit.

Na may malubhang atherosclerosis ng aorta, ang mga surgeon ay gumagamit ng mga alternatibong pamamaraan ng kirurhiko. Halimbawa, ang paglikha ng splenorenal anastomosis sa panahon ng operasyon sa mga vessel ng kaliwang bato. Minsan sapilitang upang magsagawa ng autotransplantation ng bato.

Ang isa sa mga pamamaraan para sa pagwawasto ng vasorenal hypertension ay nephrectomy pa rin. Ang kirurhiko interbensyon ay maaaring mapawi ang hypertension ng 50% ng mga pasyente at bawasan ang dosis ng mga antihypertensive na gamot na ginagamit sa natitirang 40% ng mga pasyente. Ang isang pagtaas sa pag-asa sa buhay, ang epektibong kontrol sa arterial hypertension, proteksyon ng function ng bato ay nagpapatotoo sa agresibong therapy ng mga pasyente na may renovascular hypertension.

Ang karagdagang pamamahala ng nephrogenic hypertension

Hindi alintana kung ginagamot o hindi ang kirurhiko paggamot, ang karagdagang pamamahala ng pasyente ay nabawasan upang mapanatili ang antas ng presyon ng dugo.

Kung ang pasyente ay sumailalim sa reconstructive na operasyon sa mga bato ng mga bato, ang acetylsalicylic acid ay kinakailangang kasama sa regimen para sa pag-iwas sa bato arterya trombosis. Ang mga side effect sa gastrointestinal tract ay karaniwang maiiwasan sa pamamagitan ng pagtatalaga ng mga espesyal na panggagamot na pormula - mga tabletang pambihira, mga tablet ng buffer, atbp.

Ang mas malinaw na antiagregatsionny effect ay may blockers ng ADP-receptor platelets - ticlopidine at clopidogrel. May mga kalamangan ang Clopidogrel dahil sa dosis-dependent at hindi maaaring pawalang-bisa na aksyon, ang posibilidad ng paggamit sa monotherapy (dahil sa karagdagang pagkilos sa thrombin at collagen), mabilis na epekto. Ang ticlopidine ay dapat gamitin sa kumbinasyon ng acetylsalicylic acid, dahil ang epekto ng angiagregant ay nakakamit matapos ang tungkol sa 7 araw. Sa kasamaang palad, ang mataas na halaga ng modernong mataas na epektibong mga antiplatelet na ahente ay nahahadlangan ng kanilang mataas na gastos.

Impormasyon para sa Pasyente

Ito ay kinakailangan upang sanayin ang pasyente upang makontrol ang antas ng arterial pressure. Ito ay mabuti, kapag ang pasyente ay nangangahulugan ng mga gamot nang may kahulugan, at hindi nang wala sa loob. Sa ganitong sitwasyon, siya ay nakapag-iisa na gumawa ng isang maliit na pagwawasto ng scheme ng therapy.

Pagtataya

Ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente ay direktang nakasalalay sa kung magkano posibleng itama ang presyon ng dugo. Sa mabilis na pag-aalis ng sanhi ng hypertension, ang prognosis ay mas mahusay. Ang hypotensive effect ng reconstructive surgery para sa vasorenal hypertension ay tungkol sa 99%, ngunit lamang sa 35% ng mga pasyente ay maaaring ganap na alisin antihypertensive na gamot. Sa 20% ng mga pasyenteng naoperate, mayroong isang makabuluhang positibong dynamics ng mga functional na parameter ng apektadong bato.

Ang probabilidad ng isang radikal na resolution ng ang sitwasyon sa konserbatibo paggamot ay imposible, ngunit isang buong antihypertensive therapy na may mga modernong gamot ay humantong sa mas mababang presyon ng dugo sa 95% ng mga pasyente (nang walang isinasaalang-alang ang antas ng pagwawasto, ang epekto ng pagtutol, paggamot gastos, atbp). Kabilang sa mga di-natiyak na pasyente na may nakabukas na klinikal na larawan ng malignant na hypertension na hypertension, ang taunang rate ng kaligtasan ay hindi hihigit sa 20%.

[50]