Mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis)

Ang mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipid nephrosis) na may ilaw mikroskopya at immunofluorescence studies ay hindi napansin. Ang tanging elektron mikroskopya ay nagpapakita ng pagsasanib ng mga proseso ng binti ng mga epithelial cells (podocytes), na itinuturing na pangunahing sanhi ng proteinuria sa ganitong uri ng glomerulonephritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Mga sanhi minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis)

Ayon sa isang teorya ng pathogenesis, kaunting pagbabago glomeruli (lipoid nephrosis) bumuo ng dahil sa isang kadahilanan na pinatataas ang glomerular vascular pagkamatagusin nagawa sa pamamagitan ng T-lymphocytes.

Ang morpolohiya na ito ay madalas na sinusunod sa mga bata, at sa mga lalaki ito ay 2 beses na mas malamang kaysa sa mga batang babae, ngunit ito rin ay nangyayari sa mga matatanda, kabilang ang mga matatanda. Kaya, sa mga obserbasyon ng A. Davison (1996), sa 317 na pasyente na may nephrotic syndrome na mas matanda kaysa sa 60 taon, 11% ay may kaunting mga pagbabago sa glomerular.

Kadalasan ang sakit ay "minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis)" bubuo pagkatapos ng isang upper respiratory infection, allergy reaksyon (allergy pagkain, insekto stings, mga gamot, bakuna), at ay madalas na sinamahan ng sakit atopic, allergic disorder (hika, eksema, gatas tolerate, hay fever) . Minsan ito ay sinundan at iba pang mga impeksiyon. Ang papel na ginagampanan ng Streptococcus Matagal nang hindi na-proved, antistreptococcal titers ng antibodies ay minsan mas mababa kaysa sa malusog na mga indibidwal. Naglalarawan ilang mga kaso dahil sa neoplastic sakit (lymphoma, colon kanser, baga et al.), Ngunit ay mas madalang kaysa sa may lamad nephropathy. Kilalang pamilya kasaysayan, mas karaniwan sa mga kapatid, na nagmumungkahi ang posibilidad ng genetic predisposition.

[11], [12], [13], [14]

Mga sintomas minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis)

Karamihan sa mga pasyente na mapansin ang mga sumusunod na sintomas ng minimal na pagbabago glomerular (lipoid nephrosis): nephrotic syndrome - na may napakalaking proteinuria, malubhang edema, anasarca, malubhang hypoalbuminemia, gapovolemiei napaka-malubhang hyperlipidemia; ang mga bata ay madalas na bumuo ng  ascites, kung minsan ay sinasamahan ng  sakit sa tiyan. Sa pamamagitan ng isang matalim na hypovolemia ay maaaring bumuo ng nephrotic krisis na may sakit ng tiyan at balat pamumula ng balat at cardiovascular pagkabigla na may gumagala pagkabigo, malamig na paa't kamay.

Sa mga bata, "minimal na pagbabago" ay na-obserbahan sa 80-90% ng lahat ng kaso ng nephrotic syndrome sa mga adolescents - 50% ng mga may gulang - 10-20%. Ang isang bata sa ilalim ng edad na 10 taon na may isang nephrotic syndrome na may pumipili proteinuria, at walang haematuria, hypertension, azotemia at nabawasan antas ng pampuno, "kaunting pagbabago" kaya malamang na hindi na kailangan na gawin ang isang bato byopsya.

Gayunpaman, tulad ng isang nakahiwalay nephrotic syndrome (sa kanyang "purong" form) ay hindi laging sinusunod: 20-25% ng mga pasyente na may katamtaman na detect cell pulang dugo, 10% ng mga bata at 30-35% ng mga may gulang - diastolic hypertension. Sa 47% ng mga may gulang na may minimal na pagbabago glomerular may  Alta-presyon, 33% - transient mikroskopiko hematuria, 96% - hypertriglyceridemia, 41% - transient hyperuricemia; ang ratio ng kalalakihan at kababaihan ay 1: 1.4.

Sa bihirang mga kaso, mayroong glomeruli (lipoid nephrosis) kaunting pagbabago sintomas tulad ng pagka-antala nitrohenus slags o kahit talamak na kabiguan ng bato, ang batayan ng kung saan ay maaaring maging malubha hypovolemia, vnutrinefronnaya pagbara protina precipitates, ipinahayag spayanie podocytes sa pagsasara gaps sa basement lamad, mabigat edema interstitium , hypercoagulation.

Malinaw na pinabilis ang ESR. Sa panahon ng exacerbations IgG antas ay karaniwang binabaan, ang antas ng IgE o IgM, fibrinogen maaaring tumaas. Ang antas ng C3-complement ay normal, at kung minsan ay nakataas.

Ito ay sa form na ito na ang pinaka-epektibong corticosteroid therapy, madalas na humahantong para sa 1 linggo sa paglaho ng edema. Nang maglaon, ang sakit ay maaaring tumagal ng isang relapsing course na may pag-unlad ng pagkabit ng steroid, ngunit ang talamak na pagkabigo ng bato ay nabuo nang bihira.

Kabilang sa mga komplikasyon, ang pinakamahirap ay hypovolemic shock, nefrotic crises, thromboses, malubhang impeksiyon. Sa nakaraan - bago ang paggamit ng antibiotics at glucocorticoids - ang mga komplikasyon na ito ay dulot ng higit sa 60% ng mga bata na namamatay sa unang 5 taon ng sakit. Sa kasalukuyan, ang pagbabala ay lubos na kanais-nais, sa kabila ng posibilidad ng mga relapses at komplikasyon: isang 5-taong antas ng kaligtasan ng 95% o higit pa.

Paggamot minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis)

Ang kusang pagpapagaling ng isang nephrotic syndrome na may impeksyon sa ihi ay posible, ngunit nagkakaroon sila ng mahabang panahon. Ang panganib ng mga komplikasyon ng prolonged nephrotic syndrome, lalo na ang cardiovascular (maagang atherosclerosis) at trombosis, ay nagdaragdag sa mga matatanda at matatanda na pasyente. Dahil mapanganib ang mga komplikasyon, ang immunosuppressive therapy (corticosteroids, cytostatics, cyclosporine) ay karaniwang tinatanggap.

Sa unang nagbigay ng rekomendasyon ng nephrotic syndrome:

• prednisolone sa isang dosis ng 1 mg / kgg hanggang sa makumpleto ang pagkalooban (proteinuria <0.3 g / araw) nang hindi bababa sa 6-8 na linggo;
• sa loob ng 8 linggo ng remission develops sa 50% ng mga pasyente, sa loob ng 12-16 na linggo - sa 60-80% ng mga pasyente. Kung may lumapit sa isang bahagyang pagpapatawad (proteinuria <2.0-3.0 g / araw, ngunit> 0.3 g / araw), sa paggamot ng kaunting pagbabago glomerular (lipoid nephrosis) ay patuloy kahit na para sa 6 na linggo o higit pa, pagkatapos ay isang paglipat sa Ang pagkuha ng gamot sa bawat iba pang mga araw na may isang drop ng 0.2-0.4 mg / kg bawat buwan sa loob ng 48 na oras. Sa 20-40% ng mga pasyente, umuulit pagkatapos ay bumuo;
• kung walang pagpapawalang-sala, ang prednisolone ay inirerekomenda upang mabawasan ang dosis sa kabuuan ng 4-6 na buwan, at pagkatapos lamang na ang pasyente ay itinuturing na lumalaban sa corticosteroids.

Sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 65 na may mataas na panganib ng steroid therapy side effect at medyo mababa ang panganib ng pagbabalik sa dati, bawasan ang dosis at abolish prednisolone nang mas mabilis. Sa pag-unlad ng malubhang komplikasyon ng steroid therapy ay dapat mabilis na kanselahin ang gamot.

Sa mga bata, ang prednisolone ay inirerekomenda [60 mg / m ²  ibabaw ng katawan, o 2-3 mg / (kilo)), maximum na 80-100 mg / araw]. Ang dosis na ito ay ibinigay hanggang sa oras ng pagpapataw (walang proteinuria para sa hindi bababa sa 3 araw) na nagaganap sa 90% ng mga pasyente sa unang 4 na linggo ng therapy, pagkatapos ay kumukuha ng prednisolone tuwing ibang araw.

Kapag contraindications sa mataas na dosis ng corticosteroids (hal, diabetes, cardiovascular sakit, malubhang dyslipidemia, arteriosclerosis obliterans, paligid vascular sakit, sakit sa kaisipan, osteoporosis, at iba pa), paggamot ng minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) magsimula sa cyclophosphamide [2 mg / kghsut)] o chlorambucil [0.15 mg / (kghsut)] na maaaring humantong sa kapatawaran para sa 8-12 na linggo sa ihi impeksiyon. Ang pagiging epektibo ng diskarte na ito ay nakumpirma sa parehong mga matatanda at matatanda na mga pasyente.

Paggamot ng mga relapses

• Paggamot unang pagbabalik sa dati nephrotic syndrome natupad ayon sa parehong mga patakaran tulad ng sa sakit: prednisolone pinangangasiwaan sa isang dosis ng 1 mg / kghsut) para sa mga matatanda at 60 mg / m ² / araw para sa mga bata sa ilalim ng pag-unlad kapatawaran. Pagkatapos noon, ang dosis ay unti-unting nabawasan at inilipat sa reception ng prednisone bawat iba pang araw (40 mg / m ²  para sa 48 oras para sa mga bata at 0.75 mg / kg higit sa 48 h para sa mga matatanda) pagpapahaba ng 4 higit pang mga linggo.
• Sa madalas na pag-uulit, o pagkabit sa steroid, o binibigkas na mga epekto ng glucocorticoids (hypercorticosis), ang mga cytostatics ay inireseta (pagbabawas ng dosis ng prednisolone). Karaniwan, ang alkylating cytotoxic na gamot ay ginagamit para sa 12 na linggo (isang panahon na mas mababa kaysa sa iba pang mga variant morphological); habang ang tungkol sa 2/3 ng mga pasyente na nakasalalay sa steroid ay nananatili sa pagpapataw ng loob ng 2 taon. Ang pang-matagalang paggamot sa mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) na may cytostatics ay nagdaragdag hindi lamang sa posibilidad ng pag-unlad at tagal ng pagpapataw, kundi pati na rin ang panganib ng malubhang epekto.
• Sa patuloy na pagbabalik ng dati, hindi inirerekumenda na muling ibalik ang mga cytotoxic drug, dahil ang kanilang nakakalason na mga epekto ay pinagsama. Kung walang express hypercortisolism muli inilapat corticosteroids: una sa anyo ng mga pulses methylprednisolone (10-15 mg / kg intravenously 3 araw sa isang hilera), pagkatapos ay sa bibig prednisolone [0.5 mg / kghsut)] bago unlad kapatawaran. Ang regimen na ito ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng corticosteroid therapy. Kung ang hypercortisy ay bubuo, pagkatapos ay ang reseta na may glucocorticoids ay inireseta, ang cyclosporine sa unang dosis ng 5 mg / kghsut). Habang pinapanatili ang kapatawaran para sa 12 buwan 6- dosis cyclosporin magsimulang dahan-dahan bawasan ang (sa pamamagitan ng 25% sa bawat dalawang buwan) para sa pagpapasiya kung ang isang minimum na maintenance dosis [kadalasan ay hindi bababa tungkol 2.5-3 mg / kghsut)]. Sa anumang kaso, pagkatapos ng 2 taon ng paggamot, ang siklosporine ay kanais-nais na makakansela dahil sa panganib ng nephrotoxicity.

Kumpara sa mga bata, ang mga matatanda ay tumutugon sa mga glucocorticoid nang mas mabagal at sa isang mas maliit na porsyento ng mga kaso. Ang kumpletong pagpapataw ng nephrotic syndrome sa 90% ng mga bata ay nangyayari sa loob ng unang 4 na linggo ng paggamot, habang sa mga nasa edad lamang sa 50-60% - para sa 8 linggo at 80% para sa 16 linggo ng paggamot. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga pagkakaiba sa mga rehimeng paggamot para sa mga bata at matatanda, sa partikular, sa mas mataas na dosis ng glucocorticoids sa mga bata (2-3 beses kada 1 kg ng timbang sa katawan).

Kasabay nito, ang panganib ng pag-ulit sa mga matatanda ay mas mababa kaysa sa mga bata, na, tila, ay nauugnay sa mas matagal na paunang panahon ng paggamot. Ito ay itinatag na ang mas mahabang paunang paggamot ng mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) na may glucocorticoids, mas mahaba ang pagpapatawad.

Ang panganib ng pagbuo ng kabiguan sa bato sa mga bata ay minimal, ngunit sa mga pasyente na mas matanda sa 60 taon sa 14% ng mga kaso bumuo ng talamak na kabiguan ng bato.

Kapag naganap steroid paglaban sa panahon ng unang episode o pabalik-balik, inilapat cytostatics (sa loob ng 2-3 na buwan) o cyclosporin A - sa itaas scheme. Dapat ito ay nabanggit na ang mga pasyente na may morpolohiko diyagnosis ng MI na hindi nakakatugon sa isang medyo pang-matagalang paggamot ng kaunting pagbabago glomerular (lipoid nephrosis) na may mataas na dosis ng prednisone, sa paulit-ulit na biopsies, maaga o huli magbunyag ng focal segmental glomerulosclerosis, na kung saan ay nangangailangan ng isang espesyal na nakakagaling na diskarte. Kaya, kapag ang pagpapagamot ng mga pasyente na may mga sintomas ng ihi, ang mga sumusunod na probisyon ay dapat tandaan:

• Ang panganib ng mga komplikasyon ng nephrotic syndrome sa mga matatanda at lalo na ang mga matatandang pasyente ay mas mataas kaysa sa mga bata.
• Ang isang standard na 6-8-linggo na paggamot na may prednisolone ay nagbibigay ng pagpapatawad sa kalahati lamang ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may MI.
• Ang pagpapatuloy ng paggamot sa 12-16 na linggo ay nagiging sanhi ng pagpapataw sa karamihan ng mga pasyente.
• Sa contraindications sa steroid therapy, ang paggamot ay nagsisimula sa cytostatics.
• Sa madalas na paulit-ulit na kurso o pagtitiwala sa steroid, ginagamit ang cytostatics o cyclosporine.