Kaunting pagbabago sa mga tubules (lipoid nephrosis)

Ang mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) ay hindi nakikita ng light microscopy at immunofluorescence na pag-aaral. Ang electron microscopy lamang ang nagpapakita ng pagsasanib ng mga pedunculated na proseso ng epithelial cells (podocytes), na itinuturing na pangunahing sanhi ng proteinuria sa ganitong anyo ng glomerulonephritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sanhi kaunting pagbabago sa tubules (lipoid nephrosis)

Ayon sa isang hypothesis ng pathogenesis, ang mga kaunting pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) ay nabuo bilang isang resulta ng isang kadahilanan na nagpapataas ng glomerular vascular permeability, na ginawa ng T-lymphocytes.

Ang morphological form na ito ay mas madalas na sinusunod sa mga bata, at sa mga lalaki 2 beses na mas madalas kaysa sa mga batang babae, ngunit ito ay matatagpuan din sa mga matatanda, kabilang ang mga matatanda. Kaya, sa mga obserbasyon ni A. Davison (1996) sa 317 mga pasyente na may nephrotic syndrome na higit sa 60 taong gulang, 11% ay may kaunting pagbabago sa glomeruli.

Kadalasan ang sakit na "minimal na mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis)" ay bubuo pagkatapos ng impeksyon sa itaas na respiratory tract, mga reaksiyong alerhiya (allergy sa pagkain, kagat ng insekto, gamot, pagbabakuna) at madalas na sinamahan ng mga sakit na atopic, mga allergic disorder (hika, eksema, intolerance ng gatas, hay fever). Minsan ito ay nauunahan ng iba pang mga impeksyon. Ang papel ng streptococcus ay hindi pa napatunayan, ang mga titer ng antistreptococcal antibodies ay minsan ay mas mababa kaysa sa malusog na mga indibidwal. Ang mga nakahiwalay na kaso na nauugnay sa mga neoplastic na sakit (lymphoma, kanser sa bituka, kanser sa baga, atbp.) ay inilarawan, ngunit mas bihira ang mga ito kaysa sa may membranous nephropathy. Ang mga kaso ng pamilya ay kilala, mas madalas sa mga kapatid, na nagmumungkahi ng posibilidad ng isang genetic predisposition.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga sintomas kaunting pagbabago sa tubules (lipoid nephrosis)

Karamihan sa mga pasyente ay nag-uulat ng mga sumusunod na sintomas ng kaunting pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis): nephrotic syndrome - na may napakalaking proteinuria, malubhang edema, anasarca, malubhang hypoalbuminemia, hypovolemia, napakalubhang lipidemia; Ang mga ascites ay madalas na nabubuo sa mga bata, kung minsan ay sinamahan ng pananakit ng tiyan. Sa matinding hypovolemia, nephrotic crisis na may pananakit ng tiyan at erythema ng balat at cardiovascular shock na may circulatory failure, maaaring magkaroon ng malamig na mga paa't kamay.

Sa maliliit na bata, ang "minimal na pagbabago" ay sinusunod sa 80-90% ng lahat ng mga kaso ng nephrotic syndrome, sa mga kabataan - sa 50%, sa mga matatanda - sa 10-20%. Sa isang batang wala pang 10 taong gulang na may nephrotic syndrome na may selective proteinuria at walang hematuria, hypertension, azotemia, at walang nabawasan na antas ng complement, ang "kaunting mga pagbabago" ay malamang na hindi na kailangang gumawa ng biopsy sa bato.

Gayunpaman, ang naturang nakahiwalay na nephrotic syndrome (sa "dalisay" na anyo nito) ay hindi palaging sinusunod: 20-25% ng mga pasyente ay may katamtamang erythrocyturia, 10% ng mga bata at 30-35% ng mga matatanda ay may diastolic hypertension. 47% ng mga nasa hustong gulang na may kaunting pagbabago sa glomerular ay may arterial hypertension, 33% ay may lumilipas na microhematuria, 96% ay may hypertriglyceridemia, 41% ay may lumilipas na hyperuricemia; ang ratio ng lalaki sa babae ay 1:1.4.

Sa mga bihirang kaso, ang mga sintomas ng kaunting mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) tulad ng pagpapanatili ng nitrogenous waste o kahit na talamak na pagkabigo sa bato ay sinusunod, na maaaring batay sa malubhang hypovolemia, intranephron blockage na may protina precipitates, binibigkas ang pagdirikit ng mga podocytes na may pagsasara ng mga gaps sa basement membrane, malubhang interstitial edema, hypercoagulation.

Ang ESR ay mabilis na pinabilis. Sa panahon ng mga exacerbations, ang antas ng IgG ay karaniwang nabawasan, ang antas ng IgE o IgM, ang fibrinogen ay maaaring tumaas. Ang antas ng komplemento ng C3 ay normal, at kung minsan ay tumataas.

Sa form na ito na ang corticosteroid therapy ay pinaka-epektibo, kadalasang humahantong sa pagkawala ng edema sa loob ng 1 linggo. Kasunod nito, ang sakit ay maaaring tumagal ng paulit-ulit na kurso na may pag-unlad ng steroid dependence, ngunit ang talamak na pagkabigo sa bato ay bihirang bubuo.

Kabilang sa mga komplikasyon, ang pinakamalala ay hypovolemic shock, nephrotic crises, thromboses, malubhang impeksyon. Noong nakaraan - bago ang paggamit ng mga antibiotics at glucocorticoids - ang mga komplikasyon na ito ay humantong sa kamatayan sa unang 5 taon ng sakit sa higit sa 60% ng mga bata. Sa kasalukuyan, ang pagbabala ay medyo kanais-nais, sa kabila ng posibilidad ng mga relapses at komplikasyon: 5-taong kaligtasan ng buhay ay 95% at mas mataas.

Paggamot kaunting pagbabago sa tubules (lipoid nephrosis)

Ang mga kusang pagpapatawad ng nephrotic syndrome sa mga impeksyon sa ihi ay posible, ngunit nabubuo sila pagkatapos ng mahabang panahon. Ang panganib ng mga komplikasyon ng pangmatagalang nephrotic syndrome, lalo na ang cardiovascular (maagang atherosclerosis) at trombosis, ay tumataas sa mga matatanda at matatandang pasyente. Dahil ang mga komplikasyong ito ay mapanganib, ang immunosuppressive therapy (corticosteroids, cytostatics, cyclosporine) ay karaniwang tinatanggap.

Para sa bagong diagnosed na nephrotic syndrome, inirerekumenda:

• prednisolone sa isang dosis na 1 mg/(kg x araw) hanggang makamit ang kumpletong pagpapatawad (proteinuria <0.3 g/araw) nang hindi bababa sa 6-8 na linggo;
• sa loob ng 8 linggo, ang pagpapatawad ay bubuo sa 50% ng mga pasyente, sa loob ng 12-16 na linggo - sa 60-80% ng mga pasyente. Kung ang bahagyang pagpapatawad ay nangyayari (proteinuria <2.0-3.0 g/araw, ngunit> 0.3 g/araw), ang paggamot ng minimal na pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) ay ipagpapatuloy sa loob ng isa pang 6 na linggo o higit pa, pagkatapos nito ay posible na lumipat sa pag-inom ng gamot tuwing ibang araw na may pagbaba bawat buwan ng 0.2-0.4 mg/kg sa loob ng 48 oras. Ang mga relapses ay kasunod na bubuo sa 20-40% ng mga pasyente;
• Kung hindi nangyari ang pagpapatawad, ang prednisolone ay inirerekomenda na ibigay na may patuloy na pagbawas sa dosis sa kabuuan ng 4-6 na buwan, at pagkatapos lamang nito ang pasyente ay itinuturing na lumalaban sa corticosteroids.

Sa mga pasyente na higit sa 65 taong gulang na may mataas na panganib ng mga side effect mula sa steroid therapy at medyo mababa ang panganib ng pagbabalik, ang dosis ay nabawasan at ang prednisolone ay itinigil nang mas mabilis. Kung ang malubhang komplikasyon mula sa steroid therapy ay nabuo, ang gamot ay dapat na ihinto kaagad.

Sa mga bata, inirerekomenda ang prednisolone [60 mg/m2 ^ng ibabaw ng katawan, o 2-3 mg/(kg x araw), maximum na 80-100 mg/araw]. Ang dosis na ito ay ibinibigay hanggang sa magkaroon ng remission (kawalan ng proteinuria nang hindi bababa sa 3 araw), na nangyayari sa 90% ng mga pasyente sa unang 4 na linggo ng therapy, pagkatapos ay kinukuha ang prednisolone bawat ibang araw.

Sa mga kaso ng mga kontraindikasyon sa mataas na dosis ng corticosteroids (hal. diabetes mellitus, cardiovascular pathology, malubhang dyslipidemia, obliterating atherosclerosis ng peripheral vessels, mental disorder, osteoporosis, atbp.), ang paggamot sa minimal na pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) ay nagsisimula sa cyclophosphamide [2 mg/kg x araw)] o chlorbutin sa remission [0.15 mg], na maaaring humantong sa remission ng urinary mg/(kg) 8-12 na linggo. Ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay nakumpirma sa parehong mga matatanda at matatandang pasyente.

Paggamot ng mga relapses

• Ang paggamot sa unang pagbabalik ng nephrotic syndrome ay isinasagawa ayon sa parehong mga patakaran tulad ng sa simula ng sakit: ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis ng 1 mg / kg x araw) para sa mga matatanda at 60 mg / m ² / araw para sa mga bata hanggang sa pagbuo ng pagpapatawad. Pagkatapos ang dosis ay unti-unting nabawasan at lumipat sila sa pagkuha ng prednisolone tuwing ibang araw (40 mg / m ² para sa 48 oras para sa mga bata at 0.75 mg / kg para sa 48 oras para sa mga matatanda), na nagpapatuloy sa isa pang 4 na linggo.
• Sa kaso ng madalas na pagbabalik, o pag-asa sa steroid, o binibigkas na mga side effect ng glucocorticoids (hypercorticism), ang mga cytostatics ay inireseta (pagbabawas ng dosis ng prednisolone). Karaniwan, ginagamit ang alkylating cytostatics sa loob ng 12 linggo (mas maikling panahon kaysa sa iba pang mga variant ng morphological); sa kasong ito, humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyenteng umaasa sa steroid ay nananatili sa pagpapatawad sa loob ng 2 taon. Ang pangmatagalang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) na may cytostatics ay nagdaragdag hindi lamang sa posibilidad ng pag-unlad at tagal ng pagpapatawad, kundi pati na rin ang panganib ng malubhang epekto.
• Sa kaso ng patuloy na pagbabalik, ang paulit-ulit na pangangasiwa ng cytostatics ay hindi inirerekomenda, dahil ang kanilang mga nakakalason na epekto ay pinagsama-sama. Kung walang binibigkas na hypercorticism, ang mga corticosteroid ay ginagamit muli: una sa anyo ng methylprednisolone pulses (10-15 mg / kg intravenously para sa 3 araw nang sunud-sunod), pagkatapos ay prednisolone nang pasalita [0.5 mg / kg x araw] hanggang sa magkaroon ng remission. Binabawasan ng regimen na ito ang panganib ng mga komplikasyon ng corticosteroid therapy. Kung ang hypercorticism ay bubuo, pagkatapos ay pagkatapos makamit ang pagpapatawad sa glucocorticoids, ang cyclosporine ay inireseta sa isang paunang dosis ng 5 mg / kg x araw). Kung ang pagpapatawad ay pinananatili sa loob ng 6-12 buwan, ang dosis ng cyclosporine ay dahan-dahang binabawasan (ng 25% bawat 2 buwan) upang matukoy ang pinakamababang dosis ng pagpapanatili [karaniwan ay hindi bababa sa 2.5-3 mg/kg x araw)]. Sa anumang kaso, pagkatapos ng 2 taon ng paggamot, ang cyclosporine ay dapat na ihinto dahil sa panganib ng nephrotoxicity.

Kung ikukumpara sa mga bata, ang mga matatanda ay tumutugon sa mga glucocorticoids nang mas mabagal at sa isang mas maliit na porsyento ng mga kaso. Ang kumpletong mga remisyon ng nephrotic syndrome sa 90% ng mga bata ay nangyayari sa loob ng unang 4 na linggo ng paggamot, habang sa mga matatanda ay 50-60% lamang sa loob ng 8 linggo at 80% sa loob ng 16 na linggo ng paggamot. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga pagkakaiba-iba sa mga regimen ng paggamot para sa mga bata at matatanda, sa partikular, mas mataas (2-3 beses na mas mataas bawat 1 kg ng timbang ng katawan) na dosis ng glucocorticoids sa mga bata.

Kasabay nito, ang panganib ng mga relapses sa mga matatanda ay mas mababa kaysa sa mga bata, na marahil ay dahil sa mas mahabang paunang panahon ng paggamot. Ito ay itinatag na ang mas mahaba ang paunang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) na may glucocorticoids, mas mahaba ang remission.

Ang panganib ng pagbuo ng pagkabigo sa bato sa mga bata ay minimal, ngunit sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang, ang talamak na pagkabigo sa bato ay bubuo sa 14% ng mga kaso.

Sa kaso ng paglaban sa steroid na lumitaw sa unang yugto o sa panahon ng mga relapses, ang mga cytostatics (para sa 2-3 buwan) o cyclosporine A ay ginagamit - ayon sa pamamaraan sa itaas. Dapat pansinin na sa mga pasyente na may morphological diagnosis ng MI, na hindi tumugon sa isang sapat na pangmatagalang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) na may mataas na dosis ng prednisolone, ang focal segmental glomerulosclerosis ay maaga o huli ay napansin sa paulit-ulit na biopsy, na nangangailangan ng isang espesyal na therapeutic approach. Kaya, kapag ginagamot ang mga pasyente na may impeksyon sa ihi, dapat tandaan ang mga sumusunod na probisyon:

• Ang panganib ng mga komplikasyon ng nephrotic syndrome sa mga matatanda at lalo na sa mga matatandang pasyente ay mas mataas kaysa sa mga bata.
• Ang karaniwang 6-8 na linggong paggamot na may prednisolone ay gumagawa ng pagpapatawad sa kalahati lamang ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may MI.
• Ang patuloy na paggamot sa loob ng 12-16 na linggo ay nagdudulot ng pagpapatawad sa karamihan ng mga pasyente.
• Kung may mga contraindications sa steroid therapy, ang paggamot ay nagsisimula sa cytostatics.
• Sa kaso ng madalas na paulit-ulit na kurso o pag-asa sa steroid, ginagamit ang cytostatics o cyclosporine.