Subdural hematoma

Ang subdural hematoma ay isang bulk accumulation ng dugo, na matatagpuan sa pagitan ng solid at arachnoid medullary membranes at nagiging sanhi ng compression ng utak.

Isolated subdural hematomas account para sa tinatayang 2/5 ng kabuuang bilang ng mga intracranial hemorrhages at sumakop sa unang lugar sa iba't ibang mga species ng hematomas. Kabilang sa mga biktima na may craniocerebral trauma, isang matinding subdural hematoma ay 1-5%, na umaabot sa 9-22% na may malubhang craniocerebral trauma. Ang mga subdural hematomas ay namamayani sa mga lalaki kumpara sa mga babae (3: 1), ang mga ito ay natutugunan sa lahat ng mga kategorya ng edad, ngunit mas madalas sa mga indibidwal na higit sa 40 taong gulang.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiology

Ang karamihan ng mga subdural hematomas ay nabuo bilang isang resulta ng craniocerebral trauma. Higit na mas mababa madalas nilang mangyari sa vascular sakit ng utak (eg, hypertension, arterial aneurysms, arteriovenous malformations, atbp), at sa ilang mga kaso ay ang resulta ng pagtanggap anticoagulants. Isolated subdural hematomas account para sa tinatayang 2/5 ng kabuuang bilang ng mga intracranial hemorrhages at sumakop sa unang lugar sa iba't ibang mga species ng hematomas. Kabilang sa mga biktima na may craniocerebral trauma, isang matinding subdural hematoma ay 1-5%, na umaabot sa 9-22% na may malubhang craniocerebral trauma. Ang mga subdural hematomas ay namamayani sa mga lalaki kumpara sa mga babae (3: 1), ang mga ito ay natutugunan sa lahat ng mga kategorya ng edad, ngunit mas madalas sa mga indibidwal na higit sa 40 taong gulang.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mga sanhi subdural hematoma

Ang karamihan ng mga subdural hematomas ay nabuo bilang isang resulta ng craniocerebral trauma. Higit na mas mababa madalas nilang mangyari sa vascular sakit ng utak (eg, hypertension, arterial aneurysms, arteriovenous malformations, atbp), at sa ilang mga kaso ay ang resulta ng pagtanggap anticoagulants.

[13], [14], [15]

Pathogenesis

Ang mga subdural hematoma ay nabubuo na may pinsala sa ulo na may iba't ibang kalubhaan. Para sa talamak na subdural hematomas, isang malubhang pinsala sa craniocerebral ay mas karaniwan, at para sa subacute at (lalo na) mga talamak na hematomas - isang medyo menor de edad trauma. Sa kaibahan sa epidural subdural hematomas ay hindi lamang sa gilid ng aplikasyon ng traumatiko ahente, kundi pati na rin sa kabaligtaran na bahagi (humigit-kumulang sa parehong dalas).

Iba't ibang mekanismo ng subdural hematoma formation. Kapag homolateral mga pinsala sa isang tiyak na lawak ito ay katulad ng sa pagbubuo ng epidural hematoma, traumatiko agent na ay isang maliit na lugar ng application na nakakaapekto sa nakatigil o laging nakaupo ulo, na nagiging sanhi ng mga lokal na pinsala sa utak pagkaluma o cortical pial sasakyang-dagat sa lugar ng pinsala.

Edukasyon subdural hematoma, contralateral site application traumatiko agent, kadalasan dahil sa cerebral offset na nagbubuhat sa ulo epekto, matatagpuan sa relatibong mabilis galaw ng napakalaking nakatigil o laging nakaupo paksa (isang pagkahulog mula sa isang relatibong malaking taas mula sa isang paglipat ng sasakyan sa daanan ng mga sasakyan, banggaan ng mga sasakyan, motorcycles, bumabagsak paatras, at iba pa). Pinaghihiwa nito ang tinatawag na mga veins ng tulay na dumadaloy sa itaas na sagittal sinus.

Ang pag-unlad ng subdural hematomas ay posible rin sa kawalan ng direktang paggamit ng isang traumatikong ahente sa ulo. Ang isang biglaang pagbabago sa bilis o direksyon ng paggalaw (kapag ang isang biglaang paghinto ng isang mabilis na paglipat ng sasakyan, bumabagsak mula sa taas hanggang sa daliri, pigi, atbp.) Ay maaari ding maging sanhi ng paglilipat sa hemispheres ng utak at pumutol sa kaukulang mga ugat.

Higit pa rito, subdural hematoma sa tapat ng gilid ay maaaring mangyari sa exposure traumatiko agent pagkakaroon ng malawak na application lugar, isang nakapirming ulo, kapag mayroong hindi magkano ang mga lokal na pagpapapangit ng bungo, pati na ang pag-aalis ng utak, madalas na may mga ugat agwat dumaloy sa hugis ng palaso sinus (pumutok log bumabagsak isang bagay, isang bloke ng snow, isang bahagi ng isang sasakyan, atbp.). Madalas sa pagbuo ng subdural hematoma sa parehong oras na kasangkot iba't ibang mga mekanismo, na nagpapaliwanag ng malaki dalas ng kanilang bilateral arrangement.

Sa ilang mga kaso, ang mga subdural hematoma ay nabuo dahil sa direktang pinsala ng mga kulang sa hangin sinus, na lumalabag sa integridad ng dura mater sa pagkalagot ng mga vessel nito, pati na rin sa pinsala sa mga arterya ng cortikal.

Sa pag-unlad ng subacute at (lalo na) talamak subdural hematoma-play ang isang makabuluhang papel bilang pangalawang hemorrhage na nagaganap bilang resulta ng paglabag ng ang integridad ng mga sasakyang-dagat sa ilalim ng impluwensiya ng mga degenerative, angioneurotic at angionekroticheskih kadahilanan.

[16], [17], [18]

Mga sintomas subdural hematoma

Ang mga sintomas ng subdural hematomas ay sobrang variable. Kasama ang kanilang lakas ng tunog, ang pinagmulan ng dumudugo, ang rate ng pagbuo, lokalisasyon, pamamahagi, at iba pang mga kadahilanan, ito ay dahil sa mabigat na magkakatulad na pinsala ng utak na mas madalas kaysa sa epidural hematomas; Kadalasan (na may kaugnayan sa mekanismo ng isang kontra-atake) sila ay dalawang-panig.

Ang klinikal na larawan ay binubuo ng mga sintomas ng tserebral, lokal at sekundaryong stem, na sanhi ng compression at paglinsad ng utak sa pag-unlad ng intracranial hypertension. Kadalasan, mayroong isang tinatawag na "light" interval - oras pagkatapos ng pinsala, kapag ang mga clinical manifestations ng subdural hematoma ay wala. Ang tagal ng "light" na puwang (unfolded o nabura) na may mga subdural hematomas ay nag-iiba nang lubusan - mula sa ilang minuto at oras (na may matinding pag-unlad) hanggang sa ilang araw (na may subacute development). Sa matagal na kurso ang agwat na ito ay maaaring umabot ng ilang linggo, buwan at kahit na taon. Sa mga naturang kaso, ang clinical manifestations ng hematoma ay maaaring ma-trigger sa pamamagitan ng iba't-ibang mga kadahilanan :. Extra trauma, presyon ng dugo pagbabagu-bago, at iba pa sa mga kaugnay na mga pinsala sa utak "light" gap madalas absent. Sa subdural hematomas mas maliwanag kaysa sa epidural, mayroong isang waveform at isang unti-unti pagbabago sa estado ng kamalayan. Gayunpaman, kung minsan ang mga pasyente ay biglang nahulog sa isang pagkawala ng malay, tulad ng epidural hematomas.

Kaya, madalas na inilarawan sa mga paglalarawan ng mga klinikal na kurso subdural hematoma trohfaznost malay disorder (pangunahing pagkawala ng malay pagkatapos ng isang pinsala sa katawan, ang pagbawi sa ilang oras at pagkatapos ay muling i-off) ay maaaring nakaligtaan.

Hindi tulad ng epidural hematoma, kung saan kapansanan ng malay mangyari pangunahin stem uri, na may subdural hematoma, lalo na sa Subacute at talamak, madalas ituro ang pagkakawatak-watak ng malay cortical uri ng pag-unlad amential, oneiric, deliriepodobnyh estado, memory disorder na may mga tampok ng Korsakov syndrome, at "pangharap psyche" sa pagbabawas ng mga kritisismo sa kanyang kondisyon, aspontannost, makaramdam ng sobrang tuwa, nakakatawa pag-uugali, bilang paglabag sa kontrol sa mga function ng pelvic organo.

Sa klinikal na larawan ng subdural hematomas, madalas na nabanggit ang psychomotor agitation. Sa subdural hematomas, ang epileptic seizure ay tila mas madalas kaysa sa epidural. Ang karamihan sa mga pangkalahatang kalaban na paroxysms ay namamayani.

Ang sakit ng ulo sa mga pasyente na may kontak sa subdural hematoma ay halos isang palaging sintomas. Kasama cephalgia pagkakaroon envelope hue (pag-iilaw sakit eyeballs, leeg, sakit sa mata sa kilusan, potopobya, at iba pa), at objectifications lokal lambot na pagtambulin bungo sa subdural hematoma mas madalas kaysa sa epidural, matugunan at nagkakalat ng hypertensive sakit ng ulo, sinamahan ng isang pakiramdam ng "busaks" ng ulo. Ang panahon ng paglala ng sakit na may subdural hematoma ay madalas na sinamahan ng pagsusuka.

Halos kalahati ng mga obserbasyon sa subdural hematomas ay nagrerehistro ng isang bradycardia. Kapag subdural hematoma, hindi tulad ng epidural, ang pagwawalang-kilos sa fundus ay mas madalas na component compression syndrome. Sa mga pasyente na may talamak na mga hematoma ay maaaring magbunyag ng walang pag-unlad discs na may nabawasan visual katalinuhan at mga elemento ng pagka-aksaya ng optic nerve. Dapat ito ay nabanggit na dahil sa malubhang kasamang cerebral contusions subdural hematoma, lalo na talamak, madalas na sinamahan ng kapansanan stem ng panghinga sakit, arterial sobra o hypotension, hyperthermia maaga, nagkakalat ng mga pagbabago sa kalamnan tono at reflex globo.

Para sa subdural hematomas, sa kaibahan sa epidural, ang pangingibabaw ng pangkalahatang mga sintomas ng tserebral sa isang medyo karaniwang focal ay mas katangian. Gayunpaman, magkakatugma ang mga pasa, pati na rin ang mga phenomena ng paglinsad, kung minsan ay nagiging sanhi ng presensya sa klinikal na larawan ng sakit ng mga kumplikadong kaugnayan ng iba't ibang mga grupo ng mga sintomas.

Kabilang sa mga focal feature na may subdural hematomas, ang pinakamahalagang papel ay nilalaro ng unilateral mydriasis na may pagbawas o pagkawala ng tugon ng mag-aaral sa liwanag. Mydriasis, homolateral subdural hematoma ay nangyayari sa kalahati ng mga kaso (isang kaso ng acute subdural hematoma - 2/3 ng mga kaso), na makabuluhang lumampas sa bilang ng mga katulad na mga natuklasan sa epidural hematoma. Pagluwang ng mag-aaral sa gilid sa tapat ng hematoma, sabihin magkano ang mas madalas, ito ay sanhi ng isang pinsala sa katawan o isang paglabag ng ang kabaligtaran hemisphere tapat hematoma ng utak stem sa butas cerebellar mantling. Sa talamak na subdural hematoma, ang limitasyon pagluwang ng homolateral pupil predominates, sa pagkawala ng reaksyon nito sa liwanag. May subacute at talamak subdural hematomas, mydriasis ay mas madalas banayad at dynamic, walang photoreaction. Kadalasan ang isang pagbabago sa mga mag-diameter ay sinamahan ng ptosis ng itaas na takipmata sa parehong panig, at ang mga limitado ang pagkilos ng eyeball, na kung saan ay maaaring magpahiwatig kraniobazalny radicular genesis oculomotor abnormalities.

Pyramid gemisindrom sa acute subdural hematoma, hindi tulad ng epidural, ayon sa diagnostic kahalagahan mababa mydriasis. May subacute at talamak subdural hematoma, ang lateral na papel ng pyramidal symptomatology ay nagdaragdag. Kung ang pyramidal hemisindrom ay umabot sa antas ng malalim na paresis o pagkalumpo, ito ay mas madalas dahil sa magkakatulad na pagbulusok ng utak. Kapag subdural hematoma ay nakausli sa "purong form", sa pangkalahatan pyramidal gemisindrom nailalarawan anizorefleksiey, isang maliit na pagtaas sa tono at katamtamang tanggihan sa lakas hematoma s contralateral limbs. Ang kakulangan ng VII cranial nerve na may subdural hematomas ay karaniwang may facial shade.

Sa subdural hematomas, ang pyramidal hemisindrom ay mas madalas kaysa sa epidural, homolateral o bilateral dahil sa magkakatulad na bruising o paglinsad ng utak. Ang pagkita ng kaibhan ng sanhi ay pinadali ng isang mabilis na makabuluhang pagbawas sa hemiparesis ng paglinsad sa pagkakaroon ng sugat ng puno ng kahoy at ang comparative stability ng hemisyndrome dahil sa utak na contusion. Dapat ding tandaan na ang bilateralality ng pyramidal at iba pang mga focal symptom ay maaaring dahil sa bilateral na lokasyon ng subdural hematomas.

Sa subdural hematomas, ang mga sintomas ng pangangati sa anyo ng mga focal seizure, bilang panuntunan, ay lumilitaw sa kabaligtaran ng katawan.

Kapag naisalokal ang subdural hematoma sa nangingibabaw na hemisphere, ang mga nakakagulat na pananalita, madalas na pandinig, ay madalas na napansin.

Sensitivity disorder dalas makabuluhang mas mababa kaysa sa mga sintomas pyramidal, ngunit pa rin na may subdural hematoma, nagaganap ang mga ito nang mas madalas kaysa sa epidural, minarkahan hindi lamang hypalgesia, kundi pati na rin mga paglabag sa epicritic uri ng sensitivity. Ang tiyak na gravity ng mga sintomas na extrapyramidal sa mga subdural hematomas, lalo na ang mga talamak, ay medyo malaki. Tuklasin ang mga pagbabago sa plastic sa tono ng kalamnan, pangkalahatang kawalang-kilos at kabagalan ng paggalaw, reflexes ng oral na automatismo at isang matinding pinabalik.

Mga Form

Opinyon tungkol sa relatibong mabagal na pag-unlad ng subdural hematoma, kumpara sa epidural mahabang prevailed sa panitikan. Ngayon Ito ay itinatag na acute subdural hematoma sa mabilis na tulin ng lakad ng pag-unlad ay madalas na huwag tanggapin ang isang epidural. Subdural hematomas sa ibaba ng agos hatiin sa talamak, subacute at talamak. Talamak na kinabibilangan ng hematoma, compression ng utak sa kung saan manifests clinically sa 1-e-ikatlong araw pagkatapos traumatiko pinsala sa utak, subacute sa - 4-10 th araw, at talamak subdural hematoma - ipinahayag sa pamamagitan ng 2 linggo o higit pa pagkatapos pinsala. Non-nagsasalakay imaging pamamaraan ay pinapakita na ang mga katagang ito ay napaka-conditional, gayunman, ang division sa talamak, subacute at talamak subdural hematoma Taglay nito clinical kabuluhan.

[19], [20]

Malalang subdural hematoma

Ang isang talamak na subdural hematoma sa humigit-kumulang sa kalahati ng mga obserbasyon ay ipinakita sa pamamagitan ng isang pattern ng compression ng utak sa unang 12 oras pagkatapos ng trauma. Kinakailangang tukuyin ang 3 pangunahing mga variant ng pag-unlad ng clinical picture ng talamak na subdural hematomas.

[21], [22], [23], [24], [25]

Classic Edition

Ang klasikal na variant ay bihira na natutugunan. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tatlong-bahaging pagbabago sa kalagayan ng kamalayan (pangunahing pagkawala sa panahon ng pinsala, binuksan ang "liwanag" na puwang at pangalawang pagsasara ng kamalayan).

Sa panahon ng isang traumatiko pinsala sa utak, relatibong netyazholoy (pasa mild o katamtaman utak), sabihin ng isang maikling pagkawala ng malay, sa kurso ng pagbawi ay sinusunod lamang ng katamtamang stun o mga elemento nito.

Sa panahon ng liwanag, tumatagal ng 10-20 minuto hanggang ilang oras, paminsan-minsan 1-2 araw, ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit ng ulo, pagduduwal, pagkahilo, amnesya. Sa kasapatan ng pag-uugali at oryentasyon sa nakapaligid na kapaligiran, ang mabilis na pagkapagod at pagbagal ng mga proseso ng intelektwal-mnestic ay inihayag. Ang focal neurological na mga sintomas sa panahon ng light interval, kung kasalukuyan, ito ay karaniwang malambot at nagkakalat.

Sa hinaharap ay may isang pagpapalalim ng nakamamanghang na may hitsura ng nadagdagan na antok o psychomotor pagkabalisa. Ang mga pasyente ay hindi sapat, ang sakit ng ulo ay tataas nang masakit, mayroong paulit-ulit na pagsusuka. Higit pang mga malinaw na malinaw bilang focal sintomas homolateral mydriasis, contralateral pyramidal hikahos at pagiging sensitibo karamdaman, at iba pang mga karamdaman ng relatibong malawak na cortical zone. Kasama ang pagkawala ng malay ay sekundaryong stem syndrome na may bradycardia, pagtaas sa presyon ng dugo, mga pagbabago sa respiratory rate, bilateral vestibuloglazodvigatelnymi at pyramidal karamdaman, gamot na pampalakas convulsions.

[26], [27]

Pagpipilian na may nabura na "light" na puwang

Ang pagpipiliang ito ay madalas na natutugunan. Ang subdural hematoma ay kadalasang sinamahan ng malubhang bruises ng utak. Ang pangunahing pagkawala ng kamalayan ay kadalasang umabot sa antas ng koma. Ang focal and stem symptomatology na dulot ng pangunahing pinsala sa utak na substansiya ay ipinahayag. Sa hinaharap, ang isang bahagyang pagpapanumbalik ng kamalayan ay nabanggit hanggang sa nakabihag, karaniwan ay malalim. Sa panahong ito, ang mga karamdaman ng mahahalagang tungkulin ay medyo nabawasan. Ang biktima, na lumitaw mula sa isang pagkawala ng malay, ay paminsan-minsan na nabanggit na psychomotor agitation, ang paghahanap para sa isang antialgic posisyon. Kadalasan posible na makilala ang sakit ng ulo, ipinahayag ang mga sintomas ng meningeal. Pagkatapos ng isang naibigay na tagal ng panahon (mula sa isang ilang minuto hanggang sa 1-2 araw) mark mabubura "light" gap ay napalitan ng paulit-ulit na pag-shutdown ng malay sa Sopor o pagkawala ng malay, na may deepening ng mga paglabag sa mga mahahalagang pag-andar, pag-unlad ng vestibular-oculomotor function at decerebrate tigas. Sa simula ng pagkawala ng malay ay pinalubha sa pamamagitan ng pagkakalantad sa tinukoy hematoma focal sintomas, sa partikular, ay lumilitaw o naging takda sa unilateral mydriasis, lumalaki hemiparesis, maaari minsan bumuo ng seizures.

Pagpipilian nang walang "light" na puwang

Ang variant na walang "light" na agwat ay madalas na natutugunan, karaniwan ay may maraming malubhang pinsala sa utak. Sopor (at madalas na koma) mula sa sandali ng pinsala sa operasyon o ang pagkamatay ng pasyente ay hindi sumasailalim sa anumang makabuluhang positibong dynamics.

Subacute subdural hematoma

Subacute subdural hematoma sa kaibahan sa talamak hematoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang medyo mabagal na pag-unlad ng compression syndrome at isang makabuluhang mas matagal na tagal ng "light" na puwang. Sa pagsasaalang-alang na ito, ito ay madalas na itinuturing bilang isang pagkakalog o pasa ng utak, at kung minsan bilang nontraumatic sakit (trangkaso, meningitis, spontaneous subarachnoid sakit, pagkalasing, at iba pa.). Sa kabila ng madalas na maagang pagbuo ng subacute subdural hematomas, ang kanilang nagbabantang clinical manifestation ay karaniwang nangyayari 3 araw pagkatapos ng trauma. Ang kalubhaan ng pinsala nito ay kadalasang mababa sa impeksiyong talamak. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga ito ay nangyayari sa medyo light head injuries.

Ang tatlong-phase sa pagbabago ng kamalayan ay mas higit na katangian para sa subacute subdural hematoma, kaysa sa talamak. Ang tagal ng pangunahing pagkawala ng kamalayan sa karamihan ng mga biktima ay umaabot mula sa ilang minuto hanggang isang oras. Ang kasunod na "light" na puwang ay maaaring tumagal ng hanggang 2 linggo, na nakikita sa isang mas karaniwang binuo na bersyon.

Sa panahon ng "light" na puwang, ang mga biktima ay nasa malay na kamalayan o mayroon lamang mga elemento ng nakamamanghang. Ang mga pangunahing gawain ay hindi nagdurusa, at kung markahan nila ang pagtaas ng presyon ng arterya at isang bradycardia, pagkatapos ay walang gaanong halaga. Ang mga sintomas ng neurological ay kadalasang napakaliit, kung minsan ay ipinakikita ng anumang sintomas.

Ang dynamics ng secondary deenergia sa apektadong ay variable.

Kung minsan, may mga alun-alon na pag-oscillations ng kamalayan sa loob ng mga limitasyon ng mga nakamamanghang ng iba't ibang degree, at kung minsan din ng isang sopor. Sa iba pang mga kaso, ang pangalawang deenergizing ng kamalayan ay unti-unting lumalaki: mas madalas - unti-unti sa paglipas ng oras at araw, mas madalas - na may bagyo na pasukan sa isang pagkawala ng malay. Kasabay nito, bukod sa mga biktima na may subdural hematomas, may mga taong, sa paglago ng iba pang mga sintomas ng utak compression, patuloy na magkaroon ng isang gulo ng kamalayan sa loob ng katamtaman nakamamanghang.

Subacute subdural hematoma upang baguhin ang isip sa anyo ng nabawasan ang mga pintas sa estado ng kawalan ng direksiyon sa lugar at oras, makaramdam ng sobrang tuwa, hindi naaangkop na pag-uugali at apatiko-abulicheskimi phenomenon.

Subacute subdural hematoma ay kadalasang ipinakikita sa pamamagitan ng psychomotor na pagkabalisa, pinukaw ng mga pananakit ng ulo. May kaugnayan sa pag-access ng mga pasyente, ang pakikipag-ugnay ay mas malinaw kaysa sa matinding hematomas, lumalabas ang pagdaragdag ng sakit ng ulo, paglalaro ng papel na ginagampanan ng pangunahing sintomas. Kasama ng pagsusuka, bradycardia, hypertension, stagnant phenomena sa fundus ay isang mahalagang bahagi ng diagnosis ng compression syndrome. May posibilidad silang mag-develop sa gilid ng lokasyon ng hematoma.

Ang mga sintomas ng stem na may subordinal subdural hematoma ay mas karaniwan kaysa sa talamak, at halos palaging sila ay pangalawang sa pinagmulan - compression. Kabilang sa mga lateral feature, homolateral mydriasis at contralateral pyramidal insufficiency ay pinaka makabuluhan, lumilitaw o lumaki ito sa panahon ng kurso ng pagmamasid. Dapat tandaan na sa yugto ng gross clinical decompensation, ang pagpapalawak ng mag-aaral ay maaaring lumitaw sa kabaligtaran ng hematoma side. Ang pyramidal hemisindrom sa subacute subdural hematomas ay kadalasang ipinahayag moderately at mas madalas kaysa sa matinding hematomas, ito ay bilateral. Dahil sa pag-access ng pasyente upang makipag-ugnay, halos laging posible na makita ang mga sintomas ng hemispheric na focal, kahit na ito ay banayad o pinipili na kinakatawan ng mga sensitivity disorder, mga visual na patlang, at mga karamdaman ng mas mataas na cortical function. Kapag naisalokal na may hematomas sa ibabaw ng dominanteng hemisphere, ang mga aphasic disturbances ay nangyayari sa kalahati ng mga kaso. Ang bahagi ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga focal cramp sa kabaligtaran ng katawan.

Panmatagalang subdural hematomas

Upang malubhang carry subdural hematomas, kung sila ay nakita o inalis pagkatapos ng 14 na araw o higit pa pagkatapos ng isang traumatiko pinsala sa utak. Gayunpaman, ang kanilang pangunahing tampok na tangi ay hindi ang panahon ng pag-verify sa sarili nito, ngunit ang pagbuo ng isang kapsula na nagbibigay ng isang tiyak na awtonomya sa magkakasamang buhay sa utak at tumutukoy sa lahat ng kasunod na klinikal at pathophysiological dinamika.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostics subdural hematoma

Kapag ang subdural hematoma ay kinikilala, ang isang madalas ay upang pagtagumpayan ang mga paghihirap na dulot ng iba't ibang mga paraan ng klinikal na manifestation at kurso. Sa mga kaso kung saan ang isang subdural hematoma ay hindi sinamahan ng malubhang pinsala kakabit utak, ang diagnosis ay batay sa mga tatlong-phase pagbabago ng malay: ang pagkawala ng mga pangunahing sa panahon ng pinsala sa katawan, "maliwanag" interval, paulit-ulit na pagkawala ng malay, dulot utak compression.

Kung ang relatibong mabagal na pag-unlad ng compression ng utak sa clinical litrato, kasama ng iba pang palatandaan ibunyag nagkakalat ng arching sakit ng ulo, sakit sa pagbabago "frontal" uri at pagkabalisa, mayroong dahilan upang maniwala ito ay ang pagbuo ng isang subdural hematoma. Ang parehong konklusyon ay maaaring ibuyo ang pinsala sa mekanismo: isang dagok sa ulo na may isang mapurol bagay (ang karamihan sa mga kukote, frontal at hugis ng palaso field), pindutin ang kanyang ulo sa malaking bagay, o isang matalim pagbabago ng bilis, na humahantong hindi lamang sa isang lokal Impression bilang shift ng utak sa cranial lukab na may posibilidad ng pagputol ng mga ugat ng tulay at pagbubuo ng subdural hematoma sa panig na kabaligtaran sa lugar ng paggamit ng traumatiko ahente.

Kapag ang mga subdural hematomas ay kinikilala, dapat isaalang-alang ng isa ang madalas na pagkalat ng mga tserebral na sintomas sa paglipas ng focal, bagaman ang mga relasyon ay variable. Ang likas na katangian ng mga focal na sintomas na may nakahiwalay na subdural hematoma (ang kanilang comparative softness, prevalence, at madalas bilaterality) ay maaaring mag-ambag sa diagnosis. Ang palagay ng subdural hematoma ay maaaring hindi direktang suportado ng mga katangian ng hemispheric symptoms. Ang pagkakita ng mga sensitivity disorder ay mas karaniwan para sa subdural hematomas. Ang mga sintomas ng Craniobasal (at kabilang sa kanila, lalo na, homolateral mydriasis) ay mas madalas na ipinahayag kaysa sa epidural hematomas.

Ang diagnosis ng subdural hematomas ay lalong mahirap sa mga biktima na may malubhang kasamang pinsala sa utak, kapag ang "light" na puwang ay wala o nabura. Sa mga pasyente na nasa isang sugat o koma, ang bradycardia, isang pagtaas sa presyon ng dugo, ang epileptic seizures ay may alarma sa posibilidad ng compression ng utak. Pangyayari o kalakaran sa mas malalim na paghinga karamdaman, hyperthermia, reflex paresis tumitig pataas decerebrate tigas, bilateral pathological palatandaan at iba pang patolohiya ng stem mapalakas sa palagay na ang compression ng cerebral hematoma.

Detection pinsala sa katawan bakas sa ng kukote, pangharap o hugis ng palaso rehiyon (lalo na kung ang pinsala ay kilala na mekanismo), clinical (dumudugo liquorrhea ilong, tainga) at radiographic mga tampok payagan ang pagkabali ng bungo base sa tinatayang yumukod diagnosis subdural hematoma. Para sa lateralization nito, ang gilid ng mydriasis ay dapat isaalang-alang muna.

Sa subdural hematoma, sa kaibahan sa epidural, ang mga natuklasan ng craniograpya ay hindi gaanong katangian at mahalaga para sa lokal na pagsusuri. Sa talamak na subdural hematoma, ang mga fractures ng base ng bungo ay madalas na napansin, kadalasang nagpapalawak sa gitna at puwit, at mas madalas sa anterior cranial fossa. Mayroong mga kumbinasyon ng pinsala sa mga buto ng base at ang cranial vault. Ang mga ilang fractures ng mga indibidwal na buto ng cranial vault ay mas karaniwan. Kung ang isang malubhang subdural hematoma ay nagpapakita ng pinsala sa mga buto ng arko. Kung gayon kadalasan sila ay malawak. Dapat itong isipin na, hindi tulad ng epidural, na may mga subdural hematomas, madalas na matatagpuan ang mga pinsala sa buto sa kabaligtaran ng hematoma. Sa pangkalahatan, ang mga pinsala sa buto ay wala sa isang third ng mga biktima na may matinding subdural hematomas at sa 2/3 - na may subacute hematomas.

Ang Linear Echo ay maaaring magsulong ng pagkilala sa subdural hematoma, na nagpapakita ng lateralization ng isang traumatiko substrate na nagpipilit sa utak.

Sa isang cerebral angiography para sa subdural hematomas sa mga direktang larawan ng sintomas ng "hangganan" - hugis ng karayom na avascular zone sa anyo ng isang strip ng iba't ibang lapad ay tipikal. "Border" ay higit pa o mas mababa pantay-pantay tinutulak ang vascular pattern squeezed hemisphere mula Calvaria paglipas ng mula sa hugis ng palaso tahiin ang sugat ng bungo sa ang batayan ng isa na maaaring makita ang mga larawan sa pangharap eroplano. Dapat itong isipin na ang sintomas ng "hangganan" ay madalas na mas malinaw na ipinahayag sa bahagi ng maliliit na ugat o kulang sa hangin. Ang pag-aalis ng anterior cerebral artery ay isa ring katangian. Ang mga lateral angiograms na may mga convectional subdural hematomas ay mas mababa ang pagpapakita. Gayunpaman, may mga subdural hematomas na matatagpuan sa interhemispheric fissure, ang lateral shots ay nakakumbinsi din: nakita nila ang pag-pitting down sa pericalliform artery.

Ang isang tiyak na papel sa pagkilala sa subdural hematoma at sa pag-aayos ng lokalisasyon nito, laki, impluwensiya sa utak ay nilalaro ng CT at MRI.

Ang matinding subdural hematoma sa isang tomogram ng computer ay kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng isang katulad na karit na zone ng homogenous increase sa densidad.

Sa karamihan ng mga kaso, ang subdural hematoma ay umaabot sa buong hemisphere o karamihan sa mga ito. Kadalasan ang subdural hematomas ay maaaring bilateral, at kumalat din sa interhemispheric fissure at sa nasal mucosa. Ang mga coefficients ng pagsipsip ng acute epidural hematoma ay mas mataas kaysa sa density ng subdural hematoma dahil sa paghahalo ng huli sa alak at / o detritus. Para sa kadahilanang ito, ang panloob na gilid ng talamak at subacute subdural hematoma. Paulit-ulit ang lunas sa ibabaw ng utak ng paksa, ay maaaring magkaroon ng malabo na balangkas. Hindi tipiko localization ng subdural hematoma - sa interhemispheric fissure, sa itaas o sa ibaba ng mantling sa batayan ng gitna cranial fossa - isang bihirang mahanap ng higit pa kaysa convexital.

Sa paglipas ng panahon, bilang isang resulta ng pagkatunaw nilalaman hematoma, dugo pigments pagkabulok nangyayari unti-unti pagbawas sa kanyang density, mahirap upang mag-diagnose, lalo na sa mga kaso kung saan ang pagsipsip coefficients ng dugo at nakapaligid binago utak substansiya maging magkapareho. Ang mga subdural hematoma ay makikilala sa loob ng 1-6 na linggo. Ang diagnosis ay batay sa pangalawang mga sintomas, tulad ng compression o medial na pag-aalis ng mga convective subarachnoid fissures, pagpapaliit ng homolateral lateral ventricle at paglinsad ng median structures. Matapos ang isodensic phase, isang phase ng nababaw na density ay sumusunod, kung saan ang absorption koepisyent ng outflowing na dugo ay nalalapit sa densidad ng alak. Kapag subdural hematoma meet sedimentation phenomena: ang mas mababang bahagi ng hematoma pamamagitan ng pagtitiwalag ng mga bahagi ng dugo giperdensivnaya mataas na density, at ang itaas na - ISO- o gipodensivnaya.

Kapag subdural hematoma sa mga palatandaan tomogram mamayani pagbabawas ng kalabisan intracranial puwang: kitid ng ventricular system, compression convexital subarachnoid slits, katamtaman o malubhang pagpapapangit ng saligan cisterns. Ang isang makabuluhang pag-aalis ng panggitna na mga istraktura ay sinamahan ng pag-unlad ng paglinsad ng hydrocephalus, na sinamahan ng compression ng mga puwang ng subarachnoid. Kapag naisalokal ang hematoma sa posterior cranial fossa ay bubuo ng acute occlusive hydrocephalus.

Matapos alisin ang subdural hematoma, ang posisyon at sukat ng sistema ng ventricular, ang mga baseng utak na basura at subarachnoid na mga basag ay normal.

Sa mga imahe ng MRI na may matinding subdural hematomas, posibleng mababa ang kaibahan ng imahe dahil sa kawalan ng methemoglobin. Sa 30% ng mga kaso, ang mga talamak subdural hematomas ay tumingin hypo o isodensic sa tomograms sa T1 mode, ngunit halos lahat ng mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng nadagdagang intensity ng signal sa T2 mode. Sa mga kaso ng paulit-ulit na hemorrhages sa subacute o talamak subdural hematomas, ang heterogeneity ng kanilang istraktura ay nabanggit. Ang capsule ng mga talamak na hematomas, bilang panuntunan, ay nagpapatuloy ng isang substansiya ng kaibahan, na nagpapahintulot sa kanila na makilala mula sa mga gigrom at arachnoid cyst. Ang MRI ay nagbibigay ng isang pagkakataon upang matagumpay na matagpuan subdural hematomas na isodensitive sa CT. Ang MRI ay mayroon ding mga pakinabang sa planar subdural hematomas, lalo na kung pumasok sila sa interhemispheric cleft o kumalat basically.

[36], [37]

Paggamot subdural hematoma

Ang paggamot ng subdural hematomas ay maaaring konserbatibo at kirurhiko. Ang pagpili ng mga taktika ay depende sa dami ng hematoma, ang yugto ng pag-unlad nito at ang kondisyon ng pasyente.

Kirurhiko paggamot ng subdural hematomas

Ang mga absolute indications para sa kirurhiko paggamot ay ang mga sumusunod.

• Ang matinding subdural hematoma, na nagiging sanhi ng pag-compress at pag-aalis ng utak. Ang operasyon ay dapat na natupad sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pinsala. Ang mas maaga ang subdural hematoma ay inalis, mas mabuti ang kinalabasan.
• Subacute subdural hematoma na may nadagdagang focal symptomatology at / o mga palatandaan ng intracranial hypertension.

Sa ibang mga kaso, ang desisyon sa operasyon ay ginawa batay sa isang hanay ng mga klinikal at radiological na data.

Pamamaraan para sa matinding subdural hematoma

Upang ganap na alisin ang isang acute subdural hematoma at maaasahang hemostasis ay karaniwang nagpapakita ng malawak na craniotomy. Ang laki at lokasyon ng osteoplastic trepanation ay nag-iiba sa haba at localization ng subdural hematoma nauugnay parenchymal lesyon. Kapag isinama sa subdural hematoma contusions pol-basal seksyon ng pangharap at sentido lobes ng mas mababang mga limitasyon ng trepanation window ay dapat maabot ang base ng bungo at iba pang mga border - tumutugma sa laki at lokasyon ng isang subdural hematoma. Alis ng hematoma ay nagbibigay-daan sa iyo upang ihinto ang dumudugo kung ito ay nagpatuloy mula sa mga sentro ng utak crush. Kapag mabilis na lumalagong paglinsad craniotomy utak ay dapat magsimula sa pamamagitan ng pagpapataw bur hole kung saan maaari mong mabilis na magmithi bahagi ng isang subdural hematoma, at sa gayong paraan bawasan ang antas ng galugod compression. Pagkatapos ay ang mga natitirang yugto ng craniotomy ay dapat maisagawa nang mabilis. Gayunman makabuluhang pagkakaiba sa ang paghahambing ng dami ng namamatay sa mga grupo ng mga pasyente kung saan unang ginamit "mabilis" sa pag-alis subdural hematoma trefinatsionnoe sa pamamagitan ng butas, at sa mga pasyente na kung saan ang buto ay agad-agad ginanap trepanation hindi itinatag.

Sa subdural hematoma, ang isang panahunan, syanotik, di-pulsating o mahina pulsing hard dura mater ay itinulak sa window ng paggamot.

Sa pagkakaroon ng basal pol-related injuries pangharap at sentido lobes ng subdural hematoma sa gilid ng pagbubukas ng dura mater ay mas maganda arcuately makabuo base sa base, dahil sa mga kasong ito ay madalas na ang pinagmulan ng dumudugo sisidlan ay cortical pasa sa foci. Kapag convexital-parasagittal localization subdural hematoma pagkakatay ng dura mater ay maaaring gawin upang ibabase ang itaas na hugis ng palaso sinus.

Sa pagkakaroon ng intracranial hematomas at foci ng pagdurog, ang mga convolutions ng dugo at tserebral detritus ay inalis sa pamamagitan ng patubig at maamo aspiration. Ang heemostasis ay ginagampanan ng bipolar coagulation, hemostatic sponge o fibrin-thrombin adhesive compositions. Pagkatapos suturing ang dura mater o ang kanyang plasty, ang flap ng buto ay maaaring ilagay sa lugar at selyadong. Kung ang utak na materyal ay lumaganap sa depekto ng depensa, ang flap ng buto ay aalisin at mapangalagaan, samakatuwid, ang operasyon ay nakumpleto ng decompressive trepanation ng skull.

Ang mga pagkakamali ng mga taktika sa operasyon ay ang pag-alis ng subdural hematoma sa pamamagitan ng isang maliit na bintana ng pagputol nang walang pagsasara ng dura mater. Ito ay talagang nagbibigay-daan sa iyo upang mabilis na alisin ang bulk ng subdural hematoma, ngunit puno na may prolaps ng utak bagay sa window ng buto na may compression convexital ugat, paglabag sa kulang sa hangin pag-agos at nadagdagan tserebral edema. Bilang karagdagan, sa mga kondisyon ng cerebral edema matapos alisin ang subdural hematoma sa pamamagitan ng isang maliit na window ng paggamot, hindi posible na i-audit ang pinagmulan ng pagdurugo at magsagawa ng maaasahang hemostasis.

Drug paggamot ng subdural hematomas

Apektado na may subdural hematoma sa malinaw na kamalayan na may isang kapal ng mas mababa sa 10 mm hematoma, panggitna pag-aalis ng mga istraktura ay hindi higit sa 3 mm, nang walang compression basal cisterns hindi karaniwang nangangailangan ng kirurhiko interbensyon.

Sa mga pasyente na sa isang pagkawala ng malay o kawalang-malay, na may isang matatag na neurologic status, walang mga palatandaan ng compression ng brainstem, intracranial presyon ay hindi hihigit sa 25 mmHg, at subdural hematoma dami ng 40 ml pinapayagan nagdadala konserbatibo therapy sa klinikal na dynamic at Pagsubaybay ng CT at MRI.

Ang resorption ng plane subdural hematoma ay karaniwang nangyayari sa loob ng isang buwan. Sa ilang mga kaso, ang isang capsule ay bumubuo sa paligid ng hematoma at ang hematoma ay nabago sa isang talamak na isa. Kung ang dynamic na pagmamasid ng unti-unting pagbabago ng isang talamak subdural hematoma sinamahan ng isang pagkasira sa kalagayan ng pasyente o ang paglago ng pananakit ng ulo, ang itsura ng pagwawalang-kilos sa fundus, mayroong isang pangangailangan para sa pagtitistis sa pamamagitan ng pagsasara panlabas na paagusan.

[38], [39], [40], [41], [42]

Pagtataya

Ang isang talamak na subdural hematoma ay madalas na mas kanais-nais sa pagbabala kaysa sa isang matinding epidural hematoma. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga subdural hematomas ay kadalasang nangyayari na may pangunahing malubhang pinsala sa utak, at sinamahan rin ng isang mabilis na rate ng pag-aalis ng utak at paglabag ng mga stem structure. Samakatuwid, sa kabila ng pagpapakilala ng mga modernong pamamaraan ng diagnostic, ang matinding subdural hematomas ay nagrerehistro ng isang mataas na kabagsikan, at kabilang sa mga nakaligtas sa sakit, ang malalim na kapansanan ay makabuluhan.

Ang mabilis na pagtuklas at pag-aalis ng subdural hematoma ay mahalaga din para sa pagbabala. Ang mga resulta ng kirurhiko paggamot ay mas mahusay para sa mga biktima, pinatatakbo sa unang 4-6 na oras matapos ang trauma, kumpara sa grupo ng mga pasyente na pinatatakbo sa ibang araw. Ang dami ng subdural hematoma, pati na rin ang edad ng mga apektado, ay nagdaragdag sa isang pagtaas ng negatibong papel sa mga kinalabasan.

Ang mga hindi kanais-nais na resulta sa subdural hematoma ay sanhi, sa karagdagan, sa pamamagitan ng pag-unlad ng intracranial hypertension at cerebral ischemia. Ipinakita ng kamakailang mga pag-aaral na sa mabilis na pag-aalis ng tserebral compression, ang mga ischemic disorder ay maaaring baligtarin. Ang mga mahalagang prognostic factors ay ang edema ng utak, na madalas na umuunlad matapos ang pagtanggal ng talamak na subdural hematoma.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]