Amniotic fluid embolism

Ang amniotic fluid embolism (AFE, anaphylactoid syndrome of pregnancy) ay isa sa mga sakuna na komplikasyon ng pagbubuntis, kung saan ang amniotic fluid, fetal cells, buhok o iba pang mga labi ay pumapasok sa pulmonary circulation ng ina, na nagiging sanhi ng biglaang cardiorespiratory collapse at disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC syndrome).

Ang amniotic fluid embolism ay naiiba sa direktang embolism o ang pagkakaroon ng amniotic fluid mismo.[ 1 ],[ 2 ]

Ang orihinal na paglalarawan ng AFE ay nagsimula noong 1941, nang matagpuan nina Steiner at Lushbaugh ang mga selulang pangsanggol sa sirkulasyon ng baga ng mga babaeng namatay sa panganganak.[ 3 ] Ipinapahiwatig ng data mula sa National Amniotic Fluid Embolism Registry na ang kondisyon ay kahawig ng anaphylaxis sa halip na isang tipikal na embolism. Kapansin-pansin, ang mga bahagi ng fetal tissue o amniotic fluid ay hindi palaging nakikita sa mga babaeng may mga palatandaan at sintomas ng AFE. Ayon sa kaugalian, ang diagnosis ng amniotic fluid embolism ay ginawang postmortem batay sa pagkakaroon ng fetal squamous cells sa maternal pulmonary artery blood.[ 4 ] Gayunpaman, dahil ang fetal squamous cells ay matatagpuan din sa sirkulasyon ng mga babaeng nanganganak na hindi nagkakaroon ng AFE, ang diagnosis ay exclusionary at batay sa klinikal na larawan pagkatapos na ang iba pang mga sanhi ng hemodynamic instability ay hindi kasama.

Epidemiology

Ang tinantyang saklaw ng EOI ay umaabot mula 1.9 hanggang 6.1 sa bawat 100,000 kapanganakan, bagama't ang eksaktong prevalence ay nananatiling hindi tiyak dahil sa hindi tumpak na pagsusuri at kulang sa pag-uulat ng mga hindi nakamamatay na kaso.[ 5 ],[ 6 ] Kapansin-pansin, ang EOI ang nangungunang sanhi ng pagkamatay sa panganganak sa Germany sa 3.214 na account sa Japan sa ma. Sa Australia, kinikilala ang EOI bilang nangungunang direktang sanhi ng pagkamatay ng ina, na nakakaapekto sa pagitan ng 1 sa 8,000 at 1 sa 80,000 na panganganak. Ang insidente sa United Kingdom ay tinatayang 2 kada 100,000 kapanganakan, habang sa Estados Unidos, ang saklaw ng EOI ay humigit-kumulang 7.7 kada 100,000 kapanganakan.

Ang karamihan sa mga kaso ng EOV, humigit-kumulang 70%, ay naroroon sa panahon ng panganganak, na may humigit-kumulang 19% na nagaganap sa panahon ng cesarean section at 11% pagkatapos ng panganganak sa vaginal. Kapansin-pansin, ang EOV ay maaaring mangyari hanggang 48 oras pagkatapos ng paghahatid. Ang mga bihirang kaso ng EOV ay naiulat kasunod ng pagwawakas ng pagbubuntis, amniocentesis, pag-iniksyon ng hypertonic saline sa matris upang mahikayat ang pagpapalaglag, at sa una o ikalawang trimester ng pagbubuntis.[ 7 ]

Mga sanhi embolism ng amniotic fluid

Ang amniotic fluid embolism ay nananatiling hindi mahuhulaan, na may hindi kilalang pinagmulan. Ang pag-unlad nito ay itinataguyod ng iba't ibang salik, kabilang ang edad ng ina (lalo na sa mahigit 35–40 taon), fetus ng lalaki, maagang pagbubuntis, servikal ripening, polyhydramnios, multiple gestations, gestational diabetes, manual na pagtanggal ng inunan, Asian at black race, asthma, paggamit ng ipinagbabawal na sangkap, at trauma. Ang induction ng labor at mga kondisyon tulad ng mga aksidente sa cerebrovascular at sakit sa puso ay nagpapataas ng panganib ng AFE, na may malakas na kaugnayan na nakikita sa placenta previa, eclampsia, uterine rupture, fetal growth restriction, fetal death, placental abruption, maternal renal disease, cardiomyopathy, at postpartum hemorrhage.

Mayroong magkasalungat na data sa mga kadahilanan ng panganib para sa EOV. Maraming naunang pag-aaral ang nagpasiya na ang cesarean section, lalo na sa isang klasikong uterine incision, ay nagpapataas ng panganib ng EOV. Ang konseptong ito ay binago mula noon: ang cesarean section ng anumang uri ay natagpuang walang kaugnayan. Katulad nito, ang amniotomy ay dating naisip na nagpapataas ng panganib ng EOV, ngunit ngayon ay naisip na walang kaugnayan. Ang isang pag-aaral ng cohort na nakabatay sa populasyon ay tumingin sa 149 na kaso ng EOV, 80 sa mga ito ay nakamamatay. Iniulat nila na ang spontaneous vaginal birth ay may 12-fold na mas mataas na panganib ng EOV kaysa sa cesarean section, at ang instrumental vaginal birth ay halos 3-fold ang panganib ng cesarean section. Napagpasyahan nila na ang cesarean section ay isang proteksiyon na kadahilanan sa kaso ng nakamamatay na EOV. Ang amnioinfusion ay may kaugnayan sa isang 3-tiklop na pagtaas ng panganib ng AEPO, posibleng dahil sa tumaas na uterine distension.[ 8 ] Kapansin-pansin, 66% ng mga pasyente na may AEPO ay nag-ulat ng naunang allergy, na naaayon sa pangalawang pangalan ng kondisyong ito na "anaphylactoid syndrome ng pagbubuntis," na lumalampas sa rate ng atopy sa pangkalahatang populasyon. Bukod pa rito, 8% ng mga pagbubuntis na apektado ng AEPO ay nagreresulta mula sa in vitro fertilization, na lumalampas sa baseline rate ng IVF.

Ang placental anomaly (PAS) ay ang kundisyong pinakamalapit na nauugnay sa PE, at nagdadala ng 10-tiklop na pagtaas ng panganib.[ 9 ] Ang kalubhaan ng PAS ay nauugnay sa mas mataas na saklaw ng PE. Ang pagpasok ng amniotic fluid at fetal na bahagi sa sirkulasyon ng ina ay nagdudulot ng matinding pulmonary vasoconstriction at bronchoconstriction. Ang mga epektong ito ay nangyayari hindi lamang bilang isang resulta ng pisikal na sagabal, ngunit pangunahin bilang isang resulta ng pagpapalabas ng mga nagpapaalab na cytokine na tumutugon sa dayuhang materyal. Ang mga tagapamagitan na ito ay nagpapagana ng mga landas ng coagulation at fibrinolytic, na humahantong sa pagbuo ng DIC.

Pathogenesis

Ang amniotic fluid embolism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkagambala ng placental-amniotic interface, na nagreresulta sa pagpasok ng amniotic fluid at mga elemento ng pangsanggol tulad ng buhok, meconium, mga selula ng balat, at bituka na mucin sa sirkulasyon ng ina. Mahalagang tandaan na ang pagkakaroon ng mga flat cell sa pulmonary circulation ay hindi na ang tanging diagnostic feature ng EFE, dahil ang klinikal na larawan ay gumaganap ng isang mapagpasyang papel. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kasama sa pagpasok ng amniotic at fetal substance ay tissue factor na may procoagulant properties. Ang pag-activate ng histamine, endothelin, at leukotrienes ay humahantong sa mga pagbabago sa pisyolohikal na nagreresulta sa pagbagsak ng cardiovascular. [ 13 ] Ang mga potensyal na portal ng pagpasok ay kinabibilangan ng placental site, jugular veins, o uterine surgical incisions. Sa sandaling nasa pulmonary arterial tree, nag-trigger ito ng isang pathological maternal anaphylactoid immune response, na naglalabas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan.

Ang paunang yugto ay nagsasangkot ng matinding at lumilipas na pulmonary vasoconstriction, posibleng nauugnay sa bronchospasm. Ito ay humahantong sa acute pulmonary artery obstruction, right ventricular at right atrial dilation, at makabuluhang tricuspid regurgitation. Ang hypoxia at right ventricular failure ay kasunod na nangyayari. Ang isang hindi gaanong karaniwang uri ng EOV ay naiulat na nagpapakita lamang ng isang bahagi ng dumudugo at DIC na walang maternal hemodynamic instability.

Kasunod ng paglaki ng kanang ventricular, ang pag-andar ng kaliwang ventricular ay makabuluhang nalulumbay dahil sa myocardial ischemia na dulot ng hypoxia o coronary artery spasm. Ang pagpapalaki ng ventricular na ito ay nagreresulta sa pag-usli ng intraventricular septum sa kaliwang ventricle, na nagreresulta sa obstruction at systolic dysfunction. Bilang resulta, tumataas ang presyon ng pulmonary artery at bumababa ang cardiac output. Ang mga nauugnay na arrhythmias tulad ng ventricular fibrillation, asystole, at pulselessness ay naiulat. Kaya, ang mga nakaligtas sa kritikal na kondisyong ito ay maaaring makaranas ng hypoxic brain injury o multisystem organ failure.[ 14 ]

Ang biglaang pagbagsak ng cardiovascular ay sanhi ng hypoxemia at hypotension. Ang pagpapakilala ng amniotic fluid at fetal elements ay nagti-trigger sa aktibidad ng inflammatory mediators, kabilang ang platelet activating factor, tissue necrosis factor-alpha (TNF-alpha), interleukin 6, interleukin 1, phospholipase A2, endothelin, plasminogen activators, thromboplastins, at complement factors. Pinasimulan ng activation na ito ang coagulation cascade at ang fibrinolytic system, na humahantong sa fibrinolytic form ng DIC. Ang amniotic fluid sa sirkulasyon ng ina ay nagpapagana ng platelet factor III, na humahantong sa pagsasama-sama ng platelet at pag-activate ng coagulation factor Xa. Ang amniotic fluid at mga elemento ng pangsanggol ay maaaring tumagos sa matris, na nagiging sanhi ng matinding uterine atony at nagpapalubha ng pagdurugo. Ang superimposed abnormal activation ng coagulation at fibrinolytic pathway ay nagreresulta sa matinding coagulopathy, na naobserbahan sa humigit-kumulang 80% ng mga pasyente na may EOV. Ang pagbaba ng mga kadahilanan ng coagulation ay maaaring mangyari kaagad sa oras ng pagbagsak ng cardiopulmonary o sa isang naantalang paraan. Ang pagdurugo ay maaaring malubha, patuloy, at nakamamatay.

Ang mga autopsy ng mga babaeng namatay mula sa EOV ay nagsiwalat ng pulmonary edema, amniotic fluid embolism sa baga, at alveolar hemorrhage. Maaaring kabilang sa mga karagdagang natuklasan ang myocardial infarction, acute renal failure dahil sa acute tubular necrosis, at cerebral infarctions.

Histopathology

Pagkalat ng pulmonary edema

• Ang pulmonary edema ay isang karaniwang tampok sa 70% ng mga pagsusuri sa postmortem ng mga taong namatay mula sa EOV.
• Ang kundisyong ito ay kumakatawan sa isang pangunahing tampok na pathological na binibigyang-diin ang kahalagahan nito sa mga kaso ng EOV.

Microscopic na presensya ng mga sangkap ng amniotic fluid

• Bagaman ang mga sangkap ng amniotic fluid ay naroroon sa mga baga, ang kanilang mikroskopikong pagkakakilanlan ay maaaring mahirap dahil sa kanilang maliit na sukat.
• Maaaring hindi palaging matukoy ng mga pagsusuri sa kasaysayan ang maliliit na particle na ito, na posibleng humantong sa hindi pagkilala.[ 15 ]

Alveolar hemorrhage

• Kaugnay ng pulmonary edema, ang alveolar hemorrhage ay isang pangkaraniwang histologic finding sa baga ng mga indibidwal na apektado ng AFE.
• Ang pagmamasid sa alveolar hemorrhage ay nagdaragdag ng isa pang layer sa mga pathological na pagbabago na nauugnay sa kondisyong ito.

Ang mga klinikal na perlas na ito ay nagbibigay-liwanag sa mga kumplikadong pathological na aspeto ng EOV, na binibigyang-diin ang kahalagahan ng pagsasaalang-alang ng mga macroscopic at mikroskopikong natuklasan sa diagnosis at pag-unawa sa mapaghamong obstetric na emergency na ito.

Mga sintomas embolism ng amniotic fluid

Ang medikal na kasaysayan o kasalukuyang data ng kalusugan ng isang pasyente na nakakaranas ng EOV ay maaaring magbunyag ng mga salik gaya ng advanced na edad ng ina, maraming pagbubuntis, mga problema sa inunan (placenta accreta, placenta abruptio, placenta previa), preeclampsia, gestational diabetes, polyhydramnios, amniocentesis, paggamit ng amnioinfusion, amniotomy, anumang cervical lacerations, o. Sa klasikong senaryo, ang mga kababaihan sa late labor ay biglang nagkakaroon ng talamak na dyspnea na sinamahan ng hypotension. Ang iba pang mga sintomas ay maaaring unahan ng mga palatandaan ng pagkabalisa, pagkabalisa, pagbabago ng katayuan sa pag-iisip, o isang pakiramdam ng nalalapit na kapahamakan. Maaaring mangyari ang mga seizure, na humahantong sa pag-aresto sa puso, na sinusundan ng napakalaking pagdurugo na nauugnay sa DIC, na sa huli ay nagdudulot ng kamatayan, kadalasan sa loob ng isang oras ng simula. Ipinapakita ng mga istatistika na 53% ng mga kababaihang may EOV ay lumilitaw sa panahon o bago ang panganganak, ang iba ay lumalabas sa average na 19 minuto pagkatapos ng panganganak.

Ang amniotic fluid embolism ay kadalasang nagpapakita ng cardiac arrest, ngunit ang iba pang mga manifestations ay kinabibilangan ng respiratory collapse at disseminated intravascular coagulation. Maraming mga pasyente ang nawalan ng malay, at ang ilan ay maaaring magkaroon ng aktibidad ng seizure (10% hanggang 50%), marahil dahil sa cerebral hypoxia. Karaniwang ipinapakita ng pisikal na pagsusuri na ang pasyente ay nasa cardiovascular collapse na nailalarawan sa matinding hypoxemia, hypotension, at cyanosis. Ang klasikong triad ng amniotic fluid embolism ay binubuo ng hypoxia, hypotension, at coagulopathy na may normal na temperatura ng katawan. Ang pagsusuri sa funduscopic ay maaaring magbunyag ng mga maliliit na bula sa mga retinal arteries. Maaaring naroroon ang tachypnea, kadalasang sinasamahan ng isang katangian na holosystolic high-pitched murmur ng tricuspid regurgitation. Ang bulung-bulungan na ito ay pinakamalakas sa ibabang kaliwang sternal na hangganan, na nagmumula sa kanang sternal na hangganan. Ang pagdurugo ay maaaring mula sa malakihan hanggang kaunti, at ang uterine atony (83%) ay nagpapalala sa pagdurugo. Ang paunang pagdurugo ay kadalasang nangyayari mula sa puki ngunit maaari ring mangyari sa mga paghiwa ng operasyon. Ang ganap na DIC ay nangyayari sa humigit-kumulang 83% ng mga pasyente. Ang mga sintomas ng babala tulad ng igsi ng paghinga o pagkabalisa ay maaaring mauna sa pagbagsak ng cardiovascular.[ 16 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga nakaligtas sa amniotic fluid embolism ay maaaring makaranas ng ilang malubhang komplikasyon, kabilang ang:

• Kabiguan ng bato.
• Heart failure.
• Pangmatagalang respiratory failure na humahantong sa respiratory failure sa mga nasa hustong gulang.
• Myocardial infarction.
• Arrhythmias.
• Cardiomyopathy.
• Talamak na pagkabigo sa puso.
• Kaliwang ventricular systolic dysfunction.
• Pangmatagalang coagulopathy.
• Pagkabigo sa paghinga (pangmatagalang).
• Matagal na bronchospasm.
• Pagkabigo sa atay.
• Cardiogenic pulmonary edema.
• Mga cramp.
• Anoxic encephalopathy.
• Iba't ibang cognitive o neurological impairment.

Ang mga sanggol na ipinanganak sa mga emergency sa panahon ng maternal AFE ay nasa mas mataas na panganib na magkaroon ng hypoxic ischemic encephalopathy (HIE). Ito ay madalas na nagreresulta sa makabuluhang kapansanan sa pag-iisip sa bata, na posibleng magpakita bilang talamak na epilepsy, mga karamdaman sa paggalaw, at pagkaantala sa pag-unlad.[ 17 ]

Diagnostics embolism ng amniotic fluid

Ang diagnosis ng amniotic fluid embolism ay batay sa mga pamantayan sa pagbubukod pagkatapos ng paglitaw ng isang klinikal na senaryo na tumutugma sa mga katangian nito.[ 18 ] Ito ay mahalagang isang klinikal na diagnosis dahil walang maaasahan at tiyak na pagsusuri para sa AFE. Ang AFE ay pinaghihinalaang kapag ang biglaang dyspnea, dysphoria, hypotension, cardiovascular collapse at coagulopathy ay nangyayari kasunod ng mga postpartum na kaganapan tulad ng aktibong panganganak, pagkalagot ng lamad, panganganak sa vaginal o cesarean section. Ang AFE ay naobserbahan din sa panahon o pagkatapos ng elective na pagwawakas ng pagbubuntis, parehong sapilitan at surgical. Ang paunang pagsusuri ay karaniwang ginagawa sa panahon ng agresibong cardiopulmonary resuscitation na may diin sa dalawang pangunahing systemic failure: hemodynamic at hematologic.

Ang Transthoracic echocardiography (TTE) o transesophageal echocardiography (TEE) ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa diagnosis, kung magagamit. Ang TEE ay mas gusto kung ang pasyente ay matatag. Ang mga makabuluhang natuklasang echocardiographic sa TTE ay kinabibilangan ng right ventricular dilation, hypokinesis, strain, tricuspid regurgitation, at right atrial enlargement. Ang maagang cardiac thrombi ay maaaring makita sa pinalaki na kanang ventricle o kanang atrium. Ang isang tampok na katangian na nauugnay sa TTE ay intraventricular septal deviation sa kaliwang ventricle, na nagreresulta sa kaliwang ventricular obstruction at systolic dysfunction na kahawig ng isang "D" na hugis.

Kinakailangan ang agarang pagkolekta ng dugo para sa agarang pag-type at cross-matching, kumpletong bilang ng dugo, komprehensibong metabolic panel, at full coagulation panel kabilang ang mga platelet, prothrombin time, partial thromboplastin time, bleeding time, fibrinogen, d-dimer, at fibrin degradation products (FDPs). Ang International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ay nagbibigay ng isang pormal na sistema ng pagmamarka upang matukoy ang pagkakaroon ng DIC sa pagbubuntis batay sa bilang ng platelet, international neutralization ratio (INR), at antas ng fibrinogen. Ang mga marka na >3 ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng DIC sa pagbubuntis. [ 19 ]

Ang pagtatatag ng tumpak na pamantayan para sa pag-diagnose ng AFE ay naging mahirap dahil sa kakulangan ng isang tiyak na pagsubok. Iba't ibang internasyonal na pamantayan ang naitatag upang tukuyin ang AFE: Ang American Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ay nagtatag ng layunin na pamantayan kasunod ng consensus symposium kasama ang Amniotic Fluid Embolism Foundation noong 2016. Kasama sa pamantayan ang pagkakaroon ng mga sumusunod na kondisyon:

1. Biglang cardiopulmonary collapse o hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg) na may hypoxia (SpO2 <90%).
2. Malubhang pagdurugo o DIC gaya ng tinukoy ng ISTH.
3. Ang mga sintomas ay nangyayari alinman sa panahon ng panganganak o pagkatapos ng paghahatid ng inunan (o hanggang 30 minuto mamaya).
4. Kawalan ng lagnat o iba pang paliwanag para sa mga naobserbahang natuklasan.[ 20 ]

Kinikilala ng SMFM na maaaring may mga kaso na nasa labas ng mga parameter na ito, halimbawa sa panahon ng pagwawakas ng pagbubuntis. Ipinaliwanag nila na ang kanilang pangunahing layunin ay magtatag ng standardized na pamantayan para sa pag-uulat ng mga pag-aaral. Bagama't kinikilala na ang kanilang mga pamantayan ay maaaring sumaklaw sa maraming pambihirang kaso, umaasa silang bawasan ang mga ganitong kaso. Ang mga kritikal na klinikal na natuklasan na nauugnay sa EOV ay kinabibilangan ng coagulopathy, pulmonary hypertension at mga sintomas ng neurological. Ang ilang mga may-akda ay nagmungkahi ng isang binagong bersyon ng kahulugan sa itaas na magsasama ng mga senyales ng babala tulad ng mga seizure, pagkabalisa, pagkabalisa, pakiramdam ng nalalapit na kamatayan, pagkalito at pag-syncope. Inirerekomenda na ang diagnostic na pamantayan na iminungkahi ng SMFM ay higit pang mapatunayan sa hinaharap na malalaking prospective na pag-aaral ng cohort.

Iba't ibang diagnosis

Kasama sa differential diagnosis ng EOV ang obstetric, non-obstetric at anesthetic etiologies.

• Anaphylaxis.
• Aortic dissection.
• Cholesterol embolism.
• Myocardial infarction.
• Pulmonary embolism.
• Septic shock.
• Air embolism.
• Eclamptic convulsion at coma.
• Mga kombulsyon dahil sa nakakalason na reaksyon sa lokal na anesthetics.
• Aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.
• Hemorrhagic shock sa isang obstetric na pasyente.

Differential diagnostics ng amniotic fluid embolism at thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery

Mga sintomas	Amniotic fluid embolism	PE ng maliliit na sanga
Tachycardia	Maikling termino	Pangmatagalan
Nabawasan ang saturation	Maikling termino	Pangmatagalan
Dyspnea	Maikling termino	Pangmatagalan
Tumaas na presyon ng daanan ng hangin	Maikling termino	Pangmatagalan
Oras ng clotting	Extended	Pinaikli
Mga palatandaan ng electrocardiographic ng sobrang karga ng kanang puso	Panandalian	Pangmatagalan
Tumaas na central venous pressure	Maikling termino	Pangmatagalan

Paggamot embolism ng amniotic fluid

Upang maiwasan ang EOV, dapat na iwasan ang trauma ng matris sa panahon ng mga pamamaraan tulad ng pagpasok ng catheter sa ilalim ng presyon o pagkalagot ng mga lamad. Ang paghiwa ng placental sa panahon ng cesarean section ay dapat ding iwasan kung maaari. Dahil ang isa sa mga pinaka-karaniwang predisposing na kadahilanan ay itinuturing na marahas na paggawa, na maaaring mangyari nang natural, ang labis na malakas at madalas na pag-urong ng matris ay dapat na ihinto ng intravenous β-adrenergic na gamot o magnesium sulfate. Bilang karagdagan, ang mga oxytocidal na gamot na maaaring makapukaw ng labis na tetanic contraction ng matris ay dapat gamitin nang tama at maingat.

Ang mga pangunahing salik sa pamamahala ng EOV ay ang maagang pagkilala, agarang resuscitation at paghahatid ng fetus. Ang maagang pagkilala sa EOV ay kritikal sa isang matagumpay na resulta. Pangunahing suporta at resuscitative ang pamamahala.

Pangkalahatan [ 21 ]

• Pagpapanatili ng mga vital sign. Ang unang layunin ay mabilis na pagwawasto ng maternal hemodynamic instability, na kinabibilangan ng pagwawasto ng hypoxia at hypotension, upang maiwasan ang karagdagang hypoxia at kasunod na end-organ failure.
• Ang oxygenation at airway control na may tracheal intubation at pagbibigay ng 100% O ₂ na may positive pressure ventilation ay dapat na makamit sa lalong madaling panahon.
• Ang fluid therapy ay kinakailangan upang malabanan ang hypotension at hemodynamic instability. Ang paggamot sa hypotension ay kinabibilangan ng pag-optimize ng preload na may mabilis na volume infusion ng isotonic crystalloids at colloids. Bagama't ang parehong mga ahente ay maaaring ibalik ang dami ng dugo sa panahon ng patuloy na pagdurugo, ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo ay kinakailangan upang maibalik ang kapasidad na nagdadala ng oxygen.
• Maaaring makatulong ang transthoracic o transesophageal echocardiography na gabayan ang fluid therapy na may pagtatasa ng pagpuno ng kaliwang ventricular. Ang isang arterial line at pulmonary catheter ay maaari ding makatulong sa paggabay sa therapy. Ang Vasopressor therapy ay ipinahiwatig para sa refractory hypotension.
• Pagwawasto ng coagulopathy. Ang mga produkto ng dugo at dugo, kabilang ang sariwang frozen na plasma (FFP), mga platelet, at cryoprecipitate, ay dapat na magagamit at ibibigay nang maaga sa yugto ng resuscitation ng AFE. Kung ang mga platelet ay <20,000/μL o kung may dumudugo at ang mga platelet ay 20,000–50,000/μL, magsalin ng mga platelet sa 1–3 U/10 kg/araw.
• Pangangasiwa ng FFP para gawing normal ang PT.
• Kung ang antas ng fibrinogen ay <100 mg/dL, bigyan ng cryoprecipitate. Ang bawat yunit ng cryoprecipitate ay nagdaragdag ng antas ng fibrinogen ng 10 mg/dL.
• Dapat ding isaalang-alang ang arterial catheterization para sa tumpak na pagsubaybay sa presyon ng dugo at madalas na pag-sample ng dugo.

Pharmacological [ 22 ], [ 23 ]

Ang mga Vasopressor at inotropic na suporta ay karaniwang kailangan sa iba't ibang antas sa EOV. Ang central venous access ay dapat na maitatag para sa vasopressor infusion at monitoring. Ang pagpili ng vasopressor ay depende sa klinikal na senaryo.

• Ang epinephrine ay maaaring isang first-line na gamot na pinili dahil ito ay ginagamit para sa iba pang mga reaksyon ng anaphylactoid bilang karagdagan sa kanyang alpha-adrenergic vasoconstrictor effect.
• Ang Phenylephrine, isang purong α-1 agonist, ay madalas na isang mahusay na pagpipilian sa mga unang yugto ng paggamot sa AFE, dahil ang systemic vasodilation ay ang pinaka-kilalang kapansanan sa sirkulasyon sa puntong ito.
• Ang inotropic na suporta tulad ng dopamine o norepinephrine ay maaaring mainam dahil sa mga karagdagang β-adrenergic effect na nagpapabuti sa paggana ng puso.
• Ang Vasopressin ay maaaring gamitin bilang pangunahing therapy o bilang pandagdag sa iba pang inotropic na mga therapy, at may kalamangan sa pag-iwas sa pulmonary vasculature mula sa vasoconstriction, lalo na sa mababang dosis. Sa right ventricular failure, dapat isaalang-alang ang milrinone o iba pang phosphodiesterase inhibitors.[ 24 ]
• Digoxin: direktang kumikilos sa kalamnan ng puso at sistema ng pagpapadaloy. Ang digoxin ay nagdudulot ng pagtaas sa puwersa at bilis ng systolic contraction, pagbagal ng tibok ng puso, at pagbaba sa bilis ng pagpapadaloy sa pamamagitan ng AV node.
• Hydrocortisone: Dahil ang EOS ay mas katulad ng anaphylactic reaction, inirerekomenda ang immune response mediating steroids.
• Oxytocin: Ang pinakakaraniwang ginagamit na uterotonic. Binabawasan ang pamamaga sa pamamagitan ng pagpigil sa paglipat ng polymorphonuclear leukocyte at pagbabalik sa tumaas na pagkamatagusin ng capillary.
• Methylergonovine (Methergine): direktang kumikilos sa makinis na kalamnan ng matris, na nagdudulot ng matagal na tetanic uterotonic effect na nagpapababa ng uterine bleeding.
• Carboprost tromethamine: isang prostaglandin na katulad ng F2-alpha (dinoprost) ngunit may mas mahabang tagal ng pagkilos at nagiging sanhi ng myometrial contractions na nagdudulot ng hemostasis sa placental site, na nagpapababa ng postpartum hemorrhage.
• Ang matagumpay na paggamit ng recombinant factor VIIa (rfVIIa) ay naiulat, [ 25 ] bagaman ito ay nauugnay din sa napakalaking intravascular thrombosis.
• Mabisa rin ang Aprotinin sa pagbabawas ng pagdurugo sa EOV.
• Ang iba pang mga antifibrinolytic na gamot tulad ng aminocaproic acid at tranexamic acid ay inilarawan para sa paggamot ng obstetric hemorrhage at menorrhagia at maaari ring isaalang-alang sa panahon ng EOV.

Ang paglilipat sa kaliwang matris ay kritikal sa mga pagsisikap sa resuscitation kung ang fetus ay mananatili sa utero. Naiulat na ang agarang cesarean section ay mapapabuti ang neonatal neurological recovery at pangkalahatang resulta ng maternal kung gagawin sa loob ng 5 minuto ng maternal cardiovascular arrest. Ang mga pagsisikap sa resuscitation ng ina ay pinahusay din sa pamamagitan ng pag-alis ng aortocaval compression sa panahon ng panganganak.

Kamakailan lamang, naiulat ang mga matagumpay na resulta kasama ng iba pang mga nobelang diskarte sa paggamot sa AFE, kabilang ang exchange transfusion, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), cardiopulmonary bypass, right ventricular assist device, uterine artery embolization, intra-aortic balloon pump therapy na may ECMO. Ang tuluy-tuloy na hemofiltration, cell salvage na sinamahan ng blood filtration, at serum protease inhibitors ay ilang iba pang inirerekomendang paggamot sa panitikan.[ 26 ]

Maaaring kailanganin ang hysterectomy sa mga pasyente na may patuloy na pagdurugo ng matris upang makontrol ang pagkawala ng dugo. Ang rfVII ay inilarawan din bilang isang paggamot para sa pagdurugo na nangyayari sa EOV, ngunit dapat gamitin nang may pag-iingat dahil ang isang kamakailang pagsusuri ng mga ulat ng kaso ay nagpakita ng mas masahol na kinalabasan. Ang parehong aerosolized prostacyclin at inhaled nitric oxide (NO) ay gumaganap bilang mga direktang pulmonary vasodilator at matagumpay na nagamit upang gamutin ang talamak na pulmonary vasoconstriction sa EOV.

Ilang mga manggagamot ang sumubok ng heparin para sa paggamot ng EOV, ngunit ang paggamit nito ay nananatiling kontrobersyal. Ang kontrobersiyang ito ay lumitaw dahil ang parehong DIC at embolism ay naiulat sa mga pasyente na may EOV. [ 27 ] Bilang karagdagan sa heparin, ang aspirin ay sinubukan sa ilang pag-aaral ng hayop. Ang heparin prophylaxis ay nagpapanatili ng mga bilang ng platelet, samantalang ang aspirin prophylaxis ay hindi. Napagpasyahan nila na ang aspirin ay hindi isang epektibong prophylactic agent. [ 28 ]

Pagtataya

Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng EOV ay makabuluhang bumuti dahil sa maagang pagkilala sa sindrom at agaran at maagang mga hakbang sa resuscitative. Nauna nang naidokumento na 50% ng mga pasyente ang namamatay sa loob ng unang oras at humigit-kumulang dalawang-katlo sa loob ng 5 oras ng kaganapan, na may mataas na saklaw ng malubha at hindi maibabalik na pinsala sa neurological sa mga nakaligtas. Bagama't bumaba ang dami ng namamatay, nananatiling mataas ang morbidity na may matinding sequelae. Bilang karagdagan sa kapansanan sa neurological, ang talamak na oliguric o nonoliguric renal failure, pagpalya ng puso na may kaliwang ventricular dysfunction, cardiogenic pulmonary edema, arrhythmias, myocardial ischemia o infarction ay naiulat. Ang iba pang naiulat na mga sequelae ay kinabibilangan ng respiratory failure na may noncardiogenic pulmonary edema at refractory bronchospasm: [ 29 ], [ 30 ]

• Ang pagbabala pagkatapos ng EOV ay napakahirap, at karamihan sa mga kababaihan ay hindi nakaligtas.
• Kung ang pasyente ay nakaligtas sa embolism, karamihan sa mga nakaligtas ay nakakaranas ng mga kakulangan sa neurological.
• Ang rate ng kaligtasan ng sanggol ay 70%. Ang neurological status ng bata ay direktang nauugnay sa oras na lumipas sa pagitan ng pagwawakas ng pagbubuntis at kapanganakan.
• Ang panganib ng pag-ulit ay hindi alam. Ang mga matagumpay na kasunod na pagbubuntis ay naiulat.

Sa kabila ng aming kakulangan sa pag-unawa sa mga proseso ng pathophysiological ng AFE, malinaw na ang maaga at agresibong pamamahala (kabilang ang agarang cesarean section) ng mga pasyente na may clinically suspected AFE ay nagpapabuti sa parehong fetal at maternal resuscitation at nagpapataas ng kaligtasan. Mahalagang palaging isaalang-alang ang AFE sa differential diagnosis ng biglaang cardiopulmonary instability sa ina at tandaan na ang kawalan ng DIC at hemorrhage ay hindi nagbubukod sa diagnosis ng AFE. Ang mga karagdagang pag-aaral ng serum diagnostic test tulad ng zinc coproporphyrin, STN antigen, at complement C3 at C4 ay kailangan. Ang mga selective pulmonary vasodilators tulad ng NO para sa paggamot ng malubhang pulmonary hypertension sa panahon ng talamak na yugto ng AFE at rfVIIa para sa paggamot ng malubhang DIC refractory sa mga tradisyonal na paggamot ay nagpapakita ng pangako.[ 31 ]

Mga pinagmumulan

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Amniotic fluid embolism: antepartum, intrapartum at demographic na mga kadahilanan. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Mayo;28(7):793-8.
2. Komite sa Kaligtasan at Kalidad ng Pasyente, Lipunan para sa Maternal-Fetal Medicine. Elektronikong address: [e-mail]. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Society for Maternal-Fetal Medicine Espesyal na Pahayag: Checklist para sa paunang pamamahala ng amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2021 Abr;224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. Nakamamatay na amniotic fluid embolism: insidente, panganib na mga kadahilanan at impluwensya sa perinatal na kinalabasan. Arch Gynecol Obstet. 2023 Abr;307(4):1187-1194.
4. Plantzas I, Tousia A, Vlachodimitropoulos D, Piagkou M, Goutas N, Tsakotos G, Triantafyllou G, Plantzas E, Sakelliadis E. Ang Anaphylactoid Syndrome ng Pagbubuntis: Dalawang Kaso ng Autopsy. Cureus. 2023 Set;15(9):e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. Amniotic Fluid Embolism Pagkatapos ng First-Trimester Abortion. Cureus. 2022 Abr;14(4):e24490.
6. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Ouzounian JG, Matsuo K. Association of Pregnancy Characteristics and Maternal Mortality With Amniotic Fluid Embolism. Bukas ang JAMA Netw. 2022 Nob 01;5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. Ang papel ng echocardiography sa amniotic fluid embolism: isang serye ng kaso at pagsusuri ng panitikan. Pwede bang J Anaesth. 2021 Okt;68(10):1541-1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Tungo sa Pagtatasa ng Panganib para sa Amniotic Fluid Embolism. Bukas ang JAMA Netw. 2022 Nob 01;5(11):e2242850.
9. Lipunan para sa Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic na address: [e-mail]. Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Amniotic fluid embolism: diagnosis at pamamahala. Am J Obstet Gynecol. 2016 Ago;215(2):B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. Amniotic fluid embolism: isang interdisciplinary challenge: epidemiology, diagnosis at paggamot. Dtsch Arztebl Int. 2014 Peb 21;111(8):126-32.
11. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Amniotic fluid embolism syndrome: pagsusuri ng Unites States International Registry. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Mayo;2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. Amniotic fluid embolism - pagpapatupad ng internasyonal na pamantayan sa pagsusuri at kasunod na panganib sa pag-ulit ng pagbubuntis. J Perinat Med. 2021 Hun 25;49(5):546-552.
13. Long M, Martin J, Biggio J. Atropine, Ondansetron, at Ketorolac: Supplemental na Pamamahala ng Amniotic Fluid Embolism. Ochsner J 2022 Taglagas;22(3):253-257.
14. Griffin KM, Oxford-Horrey C, Bourjeily G. Obstetric Disorders and Critical Illness. Clin Chest Med. 2022 Set;43(3):471-488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. Amniotic fluid embolism na nailigtas ng venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Pangangalaga sa Crit. 2022 Abr 07;26(1):96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. Matagumpay na resuscitation ng amniotic fluid embolism na naglalapat ng bagong klasipikasyon at diskarte sa pamamahala. JA Clin Rep. 2015;1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. Nonovert disseminated intravascular coagulation (DIC) sa pagbubuntis: isang bagong sistema ng pagmamarka para sa pagkilala sa mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng hemorrhaging blood product para sa transfusion ng dugo. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Ene;35(2):242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. Pagsusuri ng 4 na pamantayan sa diagnostic na iminungkahi ng SMFM at ng AFE foundation para sa amniotic fluid embolism sa isang monocentric na populasyon. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Nob;49(9):101821.
19. Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P, Singhal S, Singh T, Hooda S. Amniotic fluid embolism. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Abr-Hun;32(2):153-9. [PMC libreng artikulo]
20. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Amniotic fluid embolism: mga prinsipyo ng maagang klinikal na pamamahala. Am J Obstet Gynecol. 2020 Ene;222(1):48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Amniotic fluid embolism-associated coagulopathy: isang single-center observational study. Arch Gynecol Obstet. 2020 Abr;301(4):923-929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. Isang paglalarawan ng mga katangian ng coagulopathy sa amniotic fluid embolism: isang ulat ng kaso. Int J Obstet Anesthet. 2022 Ago;51:103573.
23. Aylamazyan, EK Obstetrics. Pambansang pamumuno. Maikling edisyon / ed. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moscow: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.