Talamak na pyelonephritis

Kahit na ang talamak na pyelonephritis ay tinukoy bilang pamamaga ng bato at bato pelvis, ang diagnosis na ito ay klinikal. Ang terminong "urinary tract infection" ay ginagamit kapag ang impeksiyon ay tiyak na naroroon ngunit walang halatang palatandaan ng direktang pinsala sa bato. Ang terminong "bacteriuria" ay ginagamit upang ipahiwatig na ang bakterya ay hindi lamang patuloy na naroroon sa urinary tract ngunit aktibong dumarami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi talamak na pyelonephritis

Ang talamak na pyelonephritis ay isang talamak na impeksiyong bacterial na nagpapakita ng sarili bilang pamamaga ng renal pelvis at parenchyma. Kadalasan, ang mga impeksyon sa ihi ay sanhi ng bakterya na naninirahan sa malaking bituka. Ang Escherichia coli, na nasa malalaking dami sa mga dumi, ay nagdudulot ng 80 hanggang 90% ng mga pangunahing impeksyon sa daanan ng ihi.

Ang mga strain ng E. coli na nakahiwalay sa panahon ng bacteriological examination ng ihi ay matatagpuan din sa balat sa paligid ng panlabas na pagbubukas ng urethra, sa puki, at sa tumbong. Hindi lahat ng strain ng E. coli ay may virulence factors. Sa maraming mga strain ng E. coli (mahigit sa 150), ilan lamang ang uropathogenic, sa partikular na mga serotype 01.02.04.06,07,075.0150.

Kasama rin sa mga madalas na sanhi ng impeksyon sa urinary tract ang iba pang gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) at gram-positive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bacteria ng pamilyang Enterobacteriaceae. Ang anaerobic bacteria, na naroroon sa bituka sa mas malaking dami, ay napakabihirang nakakaapekto sa mga bato. Dapat ding tandaan na ang chlamydia at ureaplasma ay hindi kumikilos bilang mga ahente ng sanhi ng talamak na pyelonephritis. Ang mga sakit tulad ng atrophic vaginitis, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik (sanhi ng chlamydia, gonococci, herpesvirus infection), gayundin ang candidal at trichomonas vaginitis, na nagdudulot din ng madalas na pag-ihi, ay hindi inuri bilang impeksyon sa ihi.

Kabilang sa mga pathogenic na ahente, ang Proteus mirabilis ay gumaganap ng isang pangunahing papel. Gumagawa ito ng urease, na bumabagsak sa urea sa carbon dioxide at ammonia. Bilang resulta, ang ihi ay nagiging alkalina, at ang mga triple phosphate na bato ay nabuo. Ang bakterya na tumira sa kanila ay protektado mula sa pagkilos ng mga antibiotics. Ang pagpaparami ng Proteus mirabilis ay nagtataguyod ng karagdagang alkalisasyon ng ihi, pag-ulan ng triple phosphate crystals, at pagbuo ng malalaking coral stone.

Kasama rin sa mga mikroorganismo na gumagawa ng urease ang:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Ang mga mixed urinary tract infection, kapag ang ilang pathogens ay nahiwalay sa ihi, ay bihira sa primary acute pyelonephritis. Gayunpaman, sa kumplikadong talamak na pyelonephritis na sanhi ng mga strain ng microorganism na nakuha sa ospital, lalo na sa mga pasyente na may iba't ibang mga catheters at drains, mga bato sa ihi, pagkatapos ng bituka na plastic surgery ng pantog, ang isang halo-halong impeksiyon ay madalas na nakahiwalay.

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Ang pag-unlad ng talamak na bacterial pyelonephritis, siyempre, ay nagsisimula sa pagpapakilala ng bakterya sa urinary tract. Ang proseso ay nagpapatuloy depende sa mga kadahilanan na likas sa micro- at macroorganisms at ang kanilang mga pakikipag-ugnayan. Ang estado ng pangkalahatan at lokal na mga mekanismo ng pagtatanggol ay tumutukoy sa pagkamaramdamin sa mga impeksyon sa ihi. Ang kaukulang anatomical lesion sa kidney ay binubuo ng isang makabuluhang bilang ng polymorphonuclear leukocytes sa interstitial space ng kidney at ang lumen ng mga tubules, kung minsan ay may sapat na density upang bumuo ng isang abscess. Ang mga abscess ay maaaring multifocal, na nagmumungkahi ng metastatic na pagkalat mula sa daluyan ng dugo (bacteremia), o, mas karaniwang, lumilitaw bilang isang focal infection na nag-iiba sa renal papilla sa loob ng isang segment ng kidney, na bumubuo ng wedge-shaped lesion na umaabot sa renal cortex (papataas na ruta ng impeksyon).

Sa matinding talamak na pyelonephritis (acute lobar nephronia), ang isang naka-localize, walang alimentong umbok na kinasasangkutan ng isa o higit pang renal lobules ay maaaring makita sa intravenous urograms, CT scan, o ultrasound scan. Ang sugat ay maaaring mahirap na makilala mula sa isang tumor o abscess.

Mayroong 3 kilalang paraan para makapasok ang mga pathogenic microorganism sa urinary tract:

• pataas (kolonisasyon ng panlabas na pagbubukas ng urethra na may bituka bakterya, mula sa kung saan sila tumagos sa yuritra at pantog);
• hematogenous (halimbawa, ang pagkalat ng pathogen sa mga bato na may pagbuo ng isang abscess sa staphylococcal bacteremia;
• contact (pagkalat ng mga microorganism mula sa mga kalapit na organo, halimbawa, na may vesicointestinal fistula, pagbuo ng pantog mula sa isang segment ng bituka).

Karaniwang hindi pumapasok ang bacteria sa urinary tract sa pamamagitan ng glomerular filtration.

Ang pinakakaraniwang ruta ay pataas. Sa pamamagitan ng maikling babaeng urethra, ang mga uropathogenic microorganism na nag-colonize sa panlabas na pagbubukas nito ay madaling tumagos sa pantog, lalo na sa panahon ng pakikipagtalik, kaya naman mas karaniwan ang impeksyon sa ihi sa mga babaeng aktibo sa pakikipagtalik. Sa mga lalaki, ang panganib ng pataas na mga impeksyon ay mas mababa dahil sa mas malaking haba ng urethra, ang distansya ng panlabas na pagbubukas nito mula sa anus, at ang mga antimicrobial na katangian ng prostatic secretions. Sa mga sanggol na may di-tuli na balat ng masama, sa mga kabataang lalaki na aktibo sa pakikipagtalik, at sa mga matatandang lalaki, ang akumulasyon ng bakterya sa fold ng balat ng masama, mahinang kalinisan, at fecal incontinence ay nakakatulong sa kolonisasyon ng urinary tract na may uropathogenic bacteria. Ang catheterization ng pantog at iba pang mga endoscopic na interbensyon sa urinary tract ay nagpapataas ng panganib ng impeksyon sa parehong kasarian. Pagkatapos ng isang solong catheterization, ang panganib ay 1-4%; Sa patuloy na catheterization at paggamit ng mga open drainage system, ang impeksyon sa ihi at urinary tract ay hindi maiiwasang mangyari sa loob ng ilang araw.

Ang mga mikroorganismo, kabilang ang mycobacteria at fungi, ay maaaring tumagos sa mga bato, pantog at prostate sa pamamagitan ng hematogenous na ruta mula sa pangunahing pokus ng impeksyon sa ibang mga organo (halimbawa, renal abscess at paranephritis na dulot ng staphylococci o pyogenic streptococci). Ang direktang pagkalat ng impeksyon mula sa bituka hanggang sa pantog ay nangyayari sa mga vesicointestinal fistula (bilang isang komplikasyon ng diverticulitis, colon cancer, Crohn's disease), habang ang isang malaking bilang ng iba't ibang uri ng enterobacteria (mixed infections), gas (pneumaturia) at feces ay madalas na matatagpuan sa ihi.

Hanggang ngayon, sa lokal na panitikan ay tinatanggap na isaalang-alang ang hematogenous na ruta ng impeksiyon ng bato bilang pangunahing at halos ang tanging ruta ng impeksiyon ng bato. Ang ideyang ito ay artipisyal na nilikha mula pa noong panahon ni Moskalov at iba pang mga eksperimento na nagbigay ng pathogen sa intravenously sa mga hayop, at sa gayon ay lumilikha ng supravesical obstruction ng ureter sa pamamagitan ng pag-ligate nito. Gayunpaman, kahit na ang mga klasiko ng urolohiya sa simula ng huling siglo ay malinaw na hinati ang mga pangkasalukuyan na anyo ng talamak na nakakahawa at nagpapasiklab na proseso sa bato sa "pyelitis, acute pyelonephritis at purulent nephritis". Karamihan sa mga may-akda ng modernong dayuhang literatura, pati na rin ang mga eksperto ng WHO sa kanilang pinakabagong klasipikasyon (ICD-10) ay isinasaalang-alang ang urinogenous na ruta ng impeksyon sa mga bato bilang pangunahing isa.

Ang pataas (urinogenic) na ruta ng impeksyon ay nakumpirma sa mga eksperimentong gawa ng isang malaking bilang ng mga lokal at dayuhang mananaliksik. Ipinakita na ang bakterya (Proteus, E. coli at iba pang mga mikroorganismo ng pamilyang Enterobacteriaceae) na ipinakilala sa pantog ng ihi ay mabilis na dumami at kumalat sa ureter, na umaabot sa pelvis. Ang katotohanan ng pataas na proseso sa lumen ng ureter ay napatunayan ng fluorescent microscopy sa bakterya nina Teplitz at Zangwill. Mula sa pelvis, ang mga microorganism, na dumarami, ay umaabot sa medulla na kumakalat patungo sa renal cortex.

Ang pagpapakilala ng mga kultura ng microorganism sa daluyan ng dugo ay nakakumbinsi na ipinakita na ang mga mikroorganismo ay hindi tumagos mula sa daluyan ng dugo patungo sa ihi sa pamamagitan ng buo na mga bato, ibig sabihin, ang pangkalahatang tinatanggap na konsepto sa mga doktor na ang isang carious na ngipin ay maaaring maging sanhi ng talamak na pyelonephritis ay hindi tumitigil sa pagpuna para sa kadahilanang ito at para sa iba't ibang mga pathogens ng talamak na pyelonephritis at mga pathogens ng talamak na pyelonephritis.

Ang nakararami na pataas na ruta ng impeksyon ng urinary tract at kidney ay pare-pareho sa klinikal na data: isang mataas na dalas ng unilateral uncomplicated acute pyelonephritis sa mga kababaihan, isang koneksyon sa cystitis, ang pagkakaroon ng P-fimbriae sa E. coli, sa tulong ng kung saan ito ay sumusunod sa urothelial cell, at ang genetic na pagkakakilanlan ng bacteria at pyelonephritis na nakahiwalay sa mga kababaihan, feritis na may pangunahing pyelone na babae, feritis.

Ang iba't ibang mga pangkasalukuyan na anyo ng talamak na pamamaga ng bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang mga ruta ng impeksiyon: para sa pyelitis, ang pataas (urinogenic) ruta ng impeksiyon ay karaniwan, para sa pyelonephritis - urinogenic at urinogenic-hematogenous, para sa purulent nephritis - hematogenous.

Ang hematogenous infection o reinfection ng kidney ay maaaring makapagpalubha sa kurso ng uncomplicated urinogenic acute pyelonephritis na may pag-unlad ng bacteremia, kapag ang apektadong bato mismo ang nagsisilbing source ng impeksyon sa katawan. Ayon sa internasyonal na multicenter na pag-aaral ng PEP-study, sa talamak na pyelonephritis, ang urosepsis ay nasuri sa 24% ng mga kaso sa iba't ibang bansa, at ayon sa mga mananaliksik, sa 4% lamang. Tila, sa Ukraine, ang kalubhaan ng purulent acute pyelonephritis na kumplikado ng bacteremia ay underestimated, na binibigyang kahulugan ng mga dayuhang may-akda bilang urosepsis.

Ang mga panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng isang abscess ng bato ay kinabibilangan ng isang kasaysayan ng impeksyon sa ihi, urolithiasis, vesicoureteral reflux, neurogenic bladder dysfunction, diabetes mellitus at pagbubuntis, pati na rin ang mga katangian ng mga microorganism mismo, na gumagawa at nakakakuha ng mga pathogenicity genes, mataas na virulence genes at paglaban sa mga antibacterial na gamot. Ang lokalisasyon ng abscess ay depende sa ruta ng impeksiyon. Sa kaso ng hematogenous spread, ang renal cortex ay apektado, at sa kaso ng pataas na pagkalat, bilang panuntunan, ang medulla at cortex.

Ang kurso ng talamak na pyelonephritis at ang panganib ng mga komplikasyon ay tinutukoy ng pangunahin o pangalawang katangian ng impeksiyon. Ang pangunahing (hindi kumplikado) acute pyelonephritis ay tumutugon nang maayos sa antibacterial therapy at hindi nagiging sanhi ng pinsala sa bato. Ang malubhang pangunahing talamak na pyelonephritis ay maaaring maging sanhi ng pag-urong ng cortical, ngunit ang pangmatagalang epekto ng komplikasyon na ito sa paggana ng bato ay hindi alam. Ang mga pangalawang impeksyon sa bato ay maaaring magdulot ng malubhang pinsala sa renal parenchyma, abscess, at paranephritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sintomas talamak na pyelonephritis

Ang mga sintomas ng talamak na pyelonephritis ay maaaring mag-iba mula sa sepsis na dulot ng gram-negative na bakterya hanggang sa mga palatandaan ng cystitis na may banayad na pananakit sa rehiyon ng lumbar.

Ang mga sintomas ng talamak na pyelonephritis ay kadalasang ipinapakita sa mahinang ipinahayag na mga lokal na palatandaan ng pamamaga. Ang kondisyon ng pasyente ay katamtaman o malubha. Ang mga pangunahing sintomas ng talamak na pyelonephritis ay ang mga sumusunod: karamdaman, pangkalahatang kahinaan, pagtaas ng temperatura ng katawan sa 39-40 °C, panginginig, pagpapawis, sakit sa tagiliran o sa rehiyon ng lumbar, pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo.

Ang mga sintomas ng cystitis ay madalas na sinusunod. Ang katangian ay pananakit sa palpation at percussion sa costovertebral angle sa apektadong bahagi, facial flushing, at tachycardia. Ang mga pasyente na may hindi komplikadong talamak na pyelonephritis ay karaniwang may normal na presyon ng dugo. Ang mga pasyente na may talamak na pyelonephritis laban sa background ng diabetes mellitus, structural o neurological abnormalities ay maaaring magkaroon ng arterial hypertension. Ang micro- o macrohematuria ay posible sa 10-15% ng mga pasyente. Sa malalang kaso, ang urosepsis na dulot ng gram-negative bacteria, nekrosis ng renal papillae, acute renal failure na may oliguria o anuria, renal abscess, at paranephritis ay nabubuo. Ang Bacteremia ay nakita sa 20% ng mga pasyente.

Sa pangalawang kumplikadong talamak na pyelonephritis, kabilang ang mga pasyenteng naospital at mga pasyente na may permanenteng urinary catheter, ang mga klinikal na sintomas ng talamak na pyelonephritis ay mula sa asymptomatic bacteriuria hanggang sa matinding urosepsis at nakakahawang nakakalason na pagkabigla. Ang pagkasira ng kondisyon ay maaaring magsimula sa isang matalim na pagtaas ng sakit sa rehiyon ng lumbar o isang pag-atake ng renal colic dahil sa kapansanan sa pag-agos ng ihi mula sa renal pelvis.

Karaniwan ang hectic fever, kapag ang hyperthermia hanggang 39-40 °C ay pinalitan ng isang kritikal na pagbaba sa temperatura ng katawan sa mga subfebrile na numero na may labis na pagpapawis at unti-unting pagbaba sa intensity ng sakit, hanggang sa kumpletong pagkawala. Gayunpaman, kung ang sagabal sa pag-agos ng ihi ay hindi maalis, ang kondisyon ng pasyente ay lumala muli, ang sakit sa bahagi ng bato ay tumataas at ang lagnat na may panginginig ay muling lumitaw. Ang kalubhaan ng klinikal na larawan ng urological na sakit na ito ay nag-iiba depende sa edad, kasarian, nakaraang kondisyon ng mga bato at urinary tract, ang pagkakaroon ng mga ospital bago ang kasalukuyang admission, atbp. Sa mga matatanda at senile na pasyente, sa mga mahinang pasyente, pati na rin sa pagkakaroon ng malubhang magkakatulad na sakit laban sa background ng isang immunosuppressive na estado, ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay nabura o nabubura.

Sa mga bata, ang mga sintomas ng talamak na pyelonephritis ay kinabibilangan ng lagnat, pagsusuka, pananakit ng tiyan, at kung minsan ay maluwag na dumi. Sa mga sanggol at maliliit na bata, ang mga sintomas ng acute pyelonephritis ay maaaring malabo at kasama lamang ang excitability at lagnat. Maaaring mapansin ng ina ang isang hindi kanais-nais na amoy sa ihi at mga palatandaan ng pilit na pag-ihi. Ang diagnosis ay ginawa kung ang nana, leukocytes, at bacteria ay matatagpuan sa pagsusuri ng bagong labas na ihi.

Ang mga pathogens na nagdudulot ng mga komplikadong impeksyon sa ihi ay kadalasang halo-halong, mas mahirap gamutin, mas virulent at lumalaban sa mga antibacterial na gamot. Kung ang isang naospital na pasyente ay biglang nagkakaroon ng mga palatandaan ng septic shock (lalo na pagkatapos ng catheterization ng pantog o endoscopic na mga interbensyon sa urinary tract), kahit na walang mga sintomas ng impeksyon sa ihi, dapat na pinaghihinalaan ang urosepsis. Sa mga kumplikadong (pangalawang) impeksyon sa ihi, ang panganib ng urosepsis, renal papillary necrosis, renal abscess at paranephritis ay lalong mataas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics talamak na pyelonephritis

Ang diagnosis ng uncomplicated (non-obstructive) acute pyelonephritis ay kinumpirma ng isang positibong uri ng kultura (bacterial count na higit sa 10 ⁴ CFU/ml) na nauugnay sa pyuria. Ang clinical syndrome na ito ay halos eksklusibo sa mga kababaihan, kadalasan sa pagitan ng edad na 18 at 40. Humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may sakit sa mababang likod at/o lagnat ay may mas mababang urinary tract bacteriuria. Sa kabaligtaran, ang upper urinary tract ay maaaring madalas na pinagmumulan ng bacteriuria sa mga pasyente na may o walang sintomas ng cystitis. Humigit-kumulang 75% ng mga pasyente na may uncomplicated acute pyelonephritis ay may kasaysayan ng lower urinary tract infection.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga klinikal na diagnostic ng talamak na pyelonephritis

Ang diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay mahalaga dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, pagtuklas ng sagabal sa ihi. Minsan mahirap matukoy ang yugto ng pag-unlad ng nakakahawang at nagpapasiklab na proseso sa bato, na hindi palaging tumutugma sa klinikal na larawan ng sakit. Bagama't ang mga impeksyon sa lower at upper urinary tract ay naiiba sa klinikal na data, imposibleng tumpak na matukoy ang lokalisasyon ng impeksiyon ng mga ito. Kahit na ang mga palatandaan tulad ng lagnat at sakit sa tagiliran ay hindi mahigpit na diagnostic para sa talamak na pyelonephritis, dahil ang mga ito ay nangyayari sa lower urinary tract infection (cystitis) at vice versa. Humigit-kumulang 75% ng mga pasyente na may talamak na pyelonephritis ay may kasaysayan ng mga nakaraang impeksyon sa mas mababang urinary tract.

Ang pisikal na pagsusuri ay madalas na nagpapakita ng pag-igting ng kalamnan sa malalim na palpation sa anggulo ng costovertebral. Maaaring gayahin ng talamak na pyelonephritis ang mga sintomas ng gastrointestinal na may pananakit ng tiyan, pagduduwal, pagsusuka, at pagtatae. Ang asymptomatic na pag-unlad ng talamak na pyelonephritis hanggang sa talamak sa kawalan ng mga halatang sintomas ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may kakulangan sa immune.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo ng talamak na pyelonephritis

Ang diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay batay sa pangkalahatang pagsusuri ng ihi at pagsusuri sa bacteriological ng ihi para sa microflora at pagiging sensitibo sa mga antibacterial na gamot. Kung ang talamak na pyelonephritis ay pinaghihinalaang, bilang karagdagan sa mga klinikal na sintomas, kinakailangan na gumamit ng mga pamamaraan upang linawin ang lokalisasyon ng impeksiyon.

Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay karaniwang nagpapakita ng leukocytosis na may kaliwang pagbabago sa bilang ng puting selula ng dugo. Ang konsentrasyon ng urea at creatinine sa serum ng dugo ay karaniwang nasa loob ng normal na mga limitasyon. Ang mga pasyente na may pangmatagalang kumplikadong impeksyon ay maaaring magkaroon ng azotemia at anemia kung ang parehong mga bato ay kasangkot sa proseso ng pamamaga. Posible rin ang Proteinuria, kapwa sa hindi komplikado at kumplikadong talamak na pyelonephritis. Ang pagbawas sa kakayahang tumutok ng mga bato ay ang pinaka-pare-parehong tanda ng talamak na pyelonephritis.

Ang tamang koleksyon ng ihi para sa pagsusuri ay napakahalaga. Ang kontaminasyon ng ihi na may microflora ng urethra ay maiiwasan lamang sa pamamagitan ng suprapubic puncture ng pantog. Ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin upang makakuha ng ihi mula sa mga sanggol at mga pasyente na may pinsala sa spinal cord. Sa ibang mga kaso, ginagamit ito kapag imposibleng makakuha ng ihi sa pamamagitan ng iba pang mga pamamaraan.

Para sa pag-aaral, ang isang midstream na bahagi ng ihi ay kinukuha sa panahon ng independiyenteng pag-ihi. Sa mga lalaki, ang balat ng masama ay unang hinihila pabalik (sa mga lalaking hindi tuli) at ang ulo ng ari ng lalaki ay hinuhugasan ng sabon at tubig. Ang unang 10 ml ng ihi ay isang hugasan mula sa yuritra, pagkatapos ay ihi mula sa pantog. Sa mga kababaihan, ang posibilidad ng kontaminasyon ay mas mataas.

Ang leukocyturia at bacteriuria ay hindi nakita sa mga pagsusuri sa ihi sa lahat ng mga pasyente na may talamak na pyelonephritis. Kapag sinusuri ang ihi sa mga pasyente na may nakararami na mga cortical na lokasyon ng foci ng impeksyon (apostematous acute pyelonephritis, renal abscess, perinephritic abscess) o may obstructive acute pyelonephritis (kapag na-block ang daloy ng ihi mula sa apektadong bato), maaaring hindi naroroon ang leukocyturia at bacteriuria.

Sa mga pagsusuri sa ihi, ang mga erythrocytes ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng necrotic papillitis, mga bato sa ihi, isang nagpapasiklab na proseso sa leeg ng pantog, atbp.

Kung ang talamak na pyelonephritis ay pinaghihinalaang, ang isang bacteriological analysis ng ihi para sa microflora at sensitivity sa antibiotics ay sapilitan. Karaniwang tinatanggap na ang isang diagnostically makabuluhang microbial titer na 10 ⁴ CFU/ml ay ginagamit upang masuri ang hindi komplikadong talamak na pyelonephritis sa mga kababaihan. Sa isang kultural na pag-aaral ng ihi, ang pagkakakilanlan ng mga microorganism ay posible lamang sa isang third ng mga kaso. Sa 20% ng mga kaso, ang konsentrasyon ng bakterya sa ihi ay mas mababa sa 10 ⁴ CFU/ml.

Ang mga pasyente ay sumasailalim din sa isang bacteriological blood test para sa microflora (ang resulta ay positibo sa 15-20% ng mga kaso). Ang isang pag-aaral ng kultura ng mga mikroorganismo sa dugo, lalo na kapag maraming mikroorganismo ang nakita, mas madalas na nagpapahiwatig ng paranephric abscess.

Kaya, medyo madalas antibacterial paggamot ay inireseta empirically, ibig sabihin, batay sa kaalaman ng bacteriological monitoring data sa klinika (kagawaran), data sa paglaban ng mga pathogens, batay sa mga klinikal na pag-aaral na kilala mula sa panitikan at sa aming sariling data.

Mga instrumental na diagnostic ng talamak na pyelonephritis

Kasama rin sa mga diagnostic ng talamak na pyelonephritis ang mga pamamaraan ng diagnostic ng radiation: pag-scan ng ultrasound, X-ray at radionuclide na mga pamamaraan. Ang pagpili ng paraan, ang pagkakasunud-sunod ng aplikasyon at ang dami ng mga pag-aaral ay dapat sapat upang magtatag ng diagnosis, matukoy ang yugto ng proseso, ang mga komplikasyon nito, kilalanin ang functional na estado at urodynamics ng mga apektadong at contralateral na bato. Kabilang sa mga diagnostic na pamamaraan, ang pag-scan ng ultrasound ng mga bato ay nangunguna sa ranggo. Gayunpaman, kung kinakailangan, ang pag-aaral ay magsisimula sa chromocystoscopy upang makita ang bara ng daanan ng ihi o sa isang pagsusuri sa X-ray ng mga bato at daanan ng ihi.

Mga diagnostic ng ultratunog ng talamak na pyelonephritis

Ang larawan ng ultrasound sa talamak na pyelonephritis ay nagbabago depende sa yugto ng proseso at ang pagkakaroon o kawalan ng hadlang sa ihi. Pangunahing (non-obstructive) acute pyelonephritis sa unang panahon, sa yugto ng serous na pamamaga, ay maaaring sinamahan ng isang normal na larawan ng ultrasound sa panahon ng pagsusuri sa bato. Sa pangalawang (komplikado, nakahahadlang) talamak na pyelonephritis, sa yugtong ito ng pamamaga, ang mga palatandaan lamang ng pagbara ng ihi ay maaaring makita: isang pagtaas sa laki ng bato, pagpapalawak ng mga calyces at pelvis nito. Habang umuunlad ang nakakahawang at nagpapasiklab na proseso at tumataas ang interstitial edema, ang echogenicity ng renal parenchyma ay tumataas, ang cortex at pyramids nito ay mas mahusay na naiiba. Sa apostematous nephritis, ang ultrasound na larawan ay maaaring pareho sa yugto ng serous na pamamaga. Gayunpaman, ang kadaliang kumilos ng bato ay madalas na nabawasan o wala, kung minsan ang mga hangganan ng bato ay nagiging hindi gaanong malinaw, ang mga cortical at medullary na layer ay hindi gaanong naiiba, at kung minsan ang mga walang hugis na istruktura na may heterogenous echogenicity ay ipinahayag.

Sa kaso ng carbuncle ng bato, ang panlabas na tabas nito ay maaaring umbok, ang mga hypoechoic na istruktura ay maaaring magkakaiba, at walang pagkakaiba sa pagitan ng cortex at medulla. Sa kaso ng pagbuo ng abscess, ang mga hypoechoic na istruktura ay napansin, kung minsan ang antas ng likido at abscess capsule ay sinusunod. Sa kaso ng paranephritis, kapag ang purulent na proseso ay lumampas sa fibrous na kapsula ng bato, ang mga echogram ay nagpapakita ng isang larawan ng isang heterogenous na istraktura na may pamamayani ng mga echo-negative na bahagi. Ang mga panlabas na tabas ng bato ay hindi pantay at hindi malinaw.

Sa iba't ibang mga obstructions (mga bato, stricture, mga bukol, congenital obstructions, atbp.) Ng itaas na daanan ng ihi, pagluwang ng calyces, pelvis, at kung minsan ang itaas na ikatlong bahagi ng ureter ay sinusunod. Sa pagkakaroon ng nana, ang nagpapaalab na detritus, heterogenous at homogenous na echo-positive na mga istraktura ay lumilitaw sa kanila. Ang pagsubaybay sa ultratunog ay malawakang ginagamit para sa dynamic na pagmamasid sa pag-unlad ng talamak na pyelonephritis.

Mga diagnostic ng X-ray ng talamak na pyelonephritis

Noong nakaraan, pangunahing ginagamit ang excretory urography. Gayunpaman, ang pagsusuring ito ay nagpapakita ng mga pagbabago sa 25-30% lamang ng mga pasyente. 8% lamang ng mga pasyenteng may uncomplicated acute pyelonephritis ang natagpuang may mga abnormalidad na nakaapekto sa pamamahala.

Ang mga sintomas ng radiological sa non-obstructive acute pyelonephritis sa mga unang yugto (serous inflammation) ay mahinang ipinahayag. Ang intravenous urography ay hindi inirerekomenda para sa mga unang ilang araw pagkatapos ng simula ng talamak na pyelonephritis para sa mga sumusunod na dahilan:

• ang bato ay hindi makapag-concentrate ng contrast agent;
• ang isang dilat na segment ng proximal ureter ay maaaring malito sa ureteral obstruction;
• Ang RVC ay maaaring magdulot ng talamak na pagkabigo sa bato sa isang dehydrated na pasyente.

Ang intravenous urography ay hindi ipinahiwatig bilang isang regular na pagsisiyasat sa mga kababaihan na may sintomas na impeksyon sa ihi.

Ang pag-andar ng bato, ang urodynamics sa excretory urograms ay maaaring nasa loob ng normal na mga limitasyon. Ang isang bahagyang pagtaas sa laki ng mga contour ng bato at limitasyon ng kadaliang kumilos nito ay posible. Gayunpaman, kung ang proseso ay pumasa sa isang purulent phase na may pagbuo ng mga carbuncle o abscess, ang pagbuo ng paranephritis, ang X-ray na larawan ay tumatagal ng mga pagbabago sa katangian.

Sa pangkalahatang mga urogram, makikita ang isang pagtaas sa laki ng mga contours ng bato, limitado o walang kadaliang kumilos (sa paglanghap at pagbuga), isang rarefaction halo sa paligid ng bato dahil sa edematous tissue, umbok ng mga contours ng bato dahil sa isang carbuncle o abscess, ang pagkakaroon ng mga anino ng calculi, paglabo, pagkinis ng mga contours ng kurbada ng lumbarity, dahil sa malaking lumbar ng kalamnan. minsan pag-aalis ng bato. Ang excretory urography ay nagbibigay-daan sa pagkuha ng mahalagang impormasyon tungkol sa renal function, urodynamics, X-ray anatomy ng mga bato at urinary tract. Dahil sa pamamaga at edema ng interstitial tissue, 20% ng mga pasyente ay may pinalaki na bato o bahagi nito. Sa nephrographic phase, makikita ang striation ng cortex. Ang pagwawalang-kilos ng ihi sa mga tubule na sanhi ng edema at pagpapaliit ng mga daluyan ng bato ay nagpapabagal sa paglabas ng ahente ng kaibahan. Sa kaso ng sagabal sa ihi, ang mga sintomas ng pagbara ay ipinahayag: "tahimik o puti" na bato (nephrogram), ang mga contour ng bato ay pinalaki, ang kadaliang kumilos nito ay limitado o wala. Sa kaso ng bahagyang hadlang sa ihi, sa excretory urograms pagkatapos ng 30-60 minuto, ang mga dilat na calyces, renal pelvis, ureter hanggang sa antas ng obstruction ay makikita. Ang pagpapanatili ng RVC sa dilated renal cavities ay maaaring maobserbahan sa mahabang panahon.

Sa talamak na necrotic papillitis (na may sagabal sa urinary tract o laban sa background ng diabetes mellitus), posible na makita ang pagkasira ng papillae, ang pagguho ng mga contour nito, pagpapapangit ng mga arko ng fornix, at pagtagos ng contrast agent sa renal parenchyma ng uri ng tubular reflux.

Computer tomography

Ang CT na may ultrasound sonography ay ang pinaka tiyak na paraan para sa pagtatasa at pag-localize ng renal at perinephritic abscesses, ngunit ito ay mahal. Kadalasan ang isang hugis-wedge na siksik na lugar ay makikita sa mga pag-scan, na nawawala pagkatapos ng ilang linggo ng matagumpay na paggamot. Sa talamak na pyelonephritis, ang mga arterioles ay makitid, na nagiging sanhi ng ischemia ng renal parenchyma.

Ang mga ischemic na lugar ay nakita ng CT na may kaibahan. Sa tomograms, lumilitaw ang mga ito bilang solong o maramihang foci na may mababang density. Posible rin ang nagkakalat na pinsala sa bato. Ang CT ay nagpapakita ng pag-aalis ng bato at likido o gas sa perirenal space na nauugnay sa isang perinephric abscess. Sa kasalukuyan, ang CT ay isang mas sensitibong pamamaraan kaysa sa ultrasound. Ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng may obstructive acute pyelonephritis, bacteremia, paraplegia, diabetes mellitus, o mga pasyenteng may hyperthermia na hindi naaalis sa loob ng ilang araw sa pamamagitan ng drug therapy.

Ang iba pang mga pamamaraan ng diagnostic ng X-ray - nuclear magnetic resonance imaging, angiographic na pamamaraan sa talamak na pyelonephritis - ay bihirang ginagamit at ayon sa mga espesyal na indikasyon. Maaari silang ipahiwatig sa differential diagnosis ng late purulent manifestations o komplikasyon ng carbuncles, abscesses, paranephritis, suppurating cysts na may mga tumor at iba pang mga sakit, kung ang mga nakalistang pamamaraan ay hindi nagpapahintulot ng tumpak na diagnosis na maitatag.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionuclide diagnostics ng talamak na pyelonephritis

Ang mga pamamaraang ito ng pananaliksik para sa mga pang-emergency na diagnostic ng talamak na pyelonephritis ay bihirang ginagamit. Nagbibigay sila ng mahalagang impormasyon tungkol sa pag-andar, sirkulasyon ng dugo ng mga bato at urodynamics, ngunit sa mga yugto ng dynamic na pagmamasid at pagtuklas ng mga huling komplikasyon.

Ang scintigraphy ng bato ay may parehong sensitivity gaya ng CT sa pag-detect ng ischemia sa setting ng talamak na pyelonephritis. Ang Radiolabeled 11Tc ay naglo-localize sa proximal tubular cells sa renal cortex, na nagpapahintulot sa visualization ng gumaganang renal parenchyma. Ang pag-scan sa bato ay partikular na kapaki-pakinabang sa pag-detect ng paglahok ng bato sa mga bata at tumutulong na makilala ang reflux nephropathy mula sa focal acute pyelonephritis.

Sa renograms ng pangunahing hindi nakahahadlang na talamak na pyelonephritis, ang mga vascular at secretory na mga segment ay pipi at pinalawak ng 2-3 beses, ang yugto ng paglabas ay mahina na ipinahayag o hindi nasubaybayan. Sa yugto ng purulent na pamamaga, dahil sa mga karamdaman sa sirkulasyon, ang kaibahan ng vascular segment ay makabuluhang nabawasan, ang secretory segment ay pipi at pinabagal, ang excretory segment ay mahina na ipinahayag. Sa kaso ng kabuuang pinsala sa bato sa pamamagitan ng purulent na proseso, ang isang obstructive curved line ay maaaring makuha sa kawalan ng obstruction ng upper urinary tract. Sa pangalawang (nakahahadlang) talamak na pyelonephritis, ang isang nakahahadlang na uri ng kurba ay maaaring makuha sa mga renogram sa lahat ng mga yugto ng pamamaga, ang vascular segment ay mababa, ang secretory segment ay pinabagal, at ang excretory segment ay wala sa apektadong bahagi.

Iba't ibang diagnosis

Paminsan-minsan, ang isang pasyente na may talamak na pyelonephritis ay maaaring magreklamo ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan kaysa sa katangiang pananakit ng tagiliran o bato. Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring malito sa talamak na cholecystitis, appendicitis, o diverticulitis at maaaring paminsan-minsan ay may bacteriuria at pyuria. Ang mga appendiceal, tubo-ovarian, o diverticular abscess na katabi ng ureter o pantog ay maaaring nauugnay sa pyuria. Ang sakit mula sa pagdaan ng bato sa ureter ay maaaring gayahin ang talamak na pyelonephritis, ngunit ang pasyente ay karaniwang walang lagnat o leukocytosis. Ang ihi ay madalas na nagpapakita ng mga pulang selula ng dugo na walang bacteriuria o pyuria maliban kung may kasabay na impeksyon sa ihi.

Paggamot talamak na pyelonephritis

Mga indikasyon para sa ospital

Sa kawalan ng pagduduwal, pagsusuka, pag-aalis ng tubig at mga sintomas ng sepsis (systemic generalized reaksyon ng katawan), ang paggamot ng talamak na pyelonephritis ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan, ngunit sa kondisyon na ang pasyente ay sumusunod sa mga tagubilin ng doktor. Sa ibang mga kaso, ang mga pasyente na may pangunahing pyelitis at talamak na pyelonephritis (pati na rin ang mga buntis na kababaihan) ay naospital.

Paggamot ng droga ng talamak na pyelonephritis

Para sa lahat ng anyo ng talamak na pyelonephritis, ipinahiwatig ang bed rest.

Ang antibacterial na paggamot ng talamak na pyelonephritis ay inireseta sa mga outpatient sa loob ng 2 linggo. Inirerekomenda ng European Urological Association Guidelines (2006) ang paggamit ng oral fluoroquinolones sa loob ng 7 araw bilang first-line therapy para sa mild acute pyelonephritis sa mga rehiyon na may patuloy na mababang rate ng E. coli resistance sa fluoroquinolones (<10%). Kung ang isang gram-positive microorganism ay nakita sa pamamagitan ng mikroskopya ng isang Gram-stained smear, maaaring irekomenda ang therapy na may mga aminopenicillin na protektado ng inhibitor.

Sa mas malalang kaso ng hindi komplikadong talamak na pyelonephritis, ang pag-ospital ng pasyente at parenteral na paggamot ng talamak na pyelonephritis na may mga fluoroquinolones (cilrofloxacin o levofloxacin), ikatlong henerasyong cephalosporins o amino/acylaminopenicillins na protektado ng inhibitor ay ipinahiwatig, depende sa lokal na data ng pagiging sensitibo ng pasyente at isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo ng mga pathogen. Kung bumuti ang kondisyon ng pasyente, maaaring gamitin ang oral fluoroquinolones upang makumpleto ang 1- o 2-linggong kurso ng paggamot, ayon sa pagkakabanggit. Sa mga rehiyon na may napansin na pagtaas sa E. coli na paglaban sa mga fluoroquinolones, pati na rin sa mga pasyente na may mga kontraindikasyon sa kanila (hal., pagbubuntis, paggagatas, pagkabata), inirerekomenda ang mga form ng oral na dosis ng pangalawa o ikatlong henerasyon na cephalosporins.

Sa kawalan ng mga sintomas ng sakit, ang isang pagsusuri sa kultura ng ihi pagkatapos ng paggamot ay hindi ipinahiwatig; para sa kasunod na pagsubaybay, ang isang regular na pagsusuri sa ihi gamit ang mga strip ng pagsubok ay sapat. Sa mga kababaihan na may pagbabalik sa dati ng mga sintomas ng talamak na pyelonephritis sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng paggamot, ang isang paulit-ulit na pagsusuri sa kultura ng ihi ay dapat isagawa upang matukoy ang sensitivity ng nakahiwalay na pathogen sa mga antibiotics at ang mga karagdagang pag-aaral ay dapat isagawa upang ibukod ang mga structural disorder ng urinary tract.

Sa kaso ng paulit-ulit na impeksyon, ang antibacterial na paggamot ng talamak na pyelonephritis ay nagpapatuloy hanggang 6 na linggo. Kung ang lagnat at sakit sa lumbar region at lateral abdomen ay nagpapatuloy nang higit sa 72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot ng uncomplicated acute pyelonephritis, paulit-ulit na bacteriological na pagsusuri ng ihi at dugo, pati na rin ang ultrasound at CT ng mga bato ay ipinahiwatig upang ibukod ang mga kumplikadong kadahilanan: hadlang sa ihi, anatomical anomalya, abscess ng bato at paranephritis. Ang bacteriaological analysis ng ihi ay paulit-ulit 2 linggo pagkatapos ng paggamot. Sa kaso ng exacerbation ng impeksyon sa ihi laban sa background ng urolithiasis, nephrosclerosis, diabetes mellitus, nekrosis ng renal papillae, ang isang 6 na linggong kurso ng antibacterial therapy ay karaniwang kinakailangan, bagaman ang isang 2-linggong kurso ay maaaring limitado at magpatuloy lamang sa kaso ng paulit-ulit na impeksiyon.

Ang lahat ng mga buntis na kababaihan na may talamak na pyelonephritis ay naospital at ang mga parenteral antibiotics (inhibitor-protected beta-lactams, cephalosporins, aminoglycosides) ay ibinibigay sa loob ng ilang araw hanggang sa maging normal ang temperatura ng katawan. Kasunod nito, maaaring gumamit ng oral antibiotics. Ang tagal ng paggamot ay 2 linggo. Matapos matanggap ang mga resulta ng bacteriological analysis ng ihi, ang paggamot ay nababagay.

Ang mga fluoroquinolones ay kontraindikado sa panahon ng pagbubuntis. Dapat tandaan na ang paggamit ng sulfamethoxazole/trimethoprim sa mga impeksyon sa ihi at talamak na pyelonephritis ay hindi inirerekomenda dahil sa mataas na dalas ng mga lumalaban na strain ng mga microorganism na nagdudulot ng mga impeksyon sa ihi (higit sa 20-30%). Sa mga buntis na kababaihan, ang sulfonamides ay nakakasagabal sa pagbubuklod ng bilirubin sa albumin at maaaring makapukaw ng hyperbilirubinemia sa mga bagong silang. Ang Gentamicin ay dapat na inireseta nang may pag-iingat dahil sa panganib ng pinsala sa vestibulocochlear nerve sa fetus.

Ang tamang paggamot ng talamak na pyelonephritis ay humahantong sa kumpletong pagbawi, na walang mga kahihinatnan. Sa mga bata, kapag ang pagbuo ng bato ay hindi pa kumpleto, ang talamak na pyelonephritis ay maaaring humantong sa nephrosclerosis at pagkabigo sa bato. Ang pinaka-mapanganib na komplikasyon ng talamak na pyelonephritis ay sepsis at infectious-toxic shock. Posibleng bumuo ng abscess ng bato, na nangangailangan ng pagpapatuyo nito.

Kapag pumipili ng isang antibacterial na gamot para sa empirical therapy ng clinically expressed kumplikado, pangalawang talamak na pyelonephritis, kinakailangang isaalang-alang ang medyo malaking bilang ng mga posibleng pathogens at ang kalubhaan ng sakit. Ang mga pasyenteng naospital na may talamak na pyelonephritis at sepsis ay unang iniresetang empirikal na mga antibiotic na malawak na spectrum na aktibo laban sa Pseudomonas aeruginosa, ang pamilyang Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcillin/clavulanate o amoxicillin/clavulanate + gentamicin o amikacin; third-generation cephalosporins, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin o carbapenems). Matapos makuha ang bacteriological analysis ng ihi at dugo, ang therapy ay nababagay depende sa mga resulta.

Sa pangalawang, kumplikadong talamak na pyelonephritis, ang paggamot ay nagpapatuloy sa loob ng 2-3 linggo, depende sa klinikal na larawan ng sakit. 1-2 linggo pagkatapos ng pagtatapos ng therapy, ang isang bacteriological analysis ng ihi ay paulit-ulit. Sa kaso ng clinically expressed recurrent infection, mas mahabang antibacterial therapy ang inireseta - hanggang 6 na linggo.

Kapag ginagamot ang kumplikado o pangalawang talamak na pyelonephritis, mahalagang tandaan na ang talamak na pyelonephritis ay babalik kung ang mga anatomical o functional disorder ng urinary tract, mga bato, at mga drainage ay hindi maalis. Ang mga pasyente na may permanenteng drainage sa urinary tract ay magkakaroon ng patuloy na bacteriuria at paglala ng impeksyon sa ihi, sa kabila ng matagumpay na paggamot. Ang panganib ng naturang mga impeksyon ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pag-obserba ng mga panuntunan sa aseptiko at paggamit ng mga closed drainage system. Mahigpit na inirerekomenda na huwag i-flush ang drainage upang maiwasan ang pag-flush ng mga biofilm sa renal pelvis na may kasunod na bacteremia at re-infection ng kidney! Ang panaka-nakang intermittent catheterization ng pantog ay mas malamang na magdulot ng bacteriuria kaysa sa pag-install ng mga permanenteng catheter. Ang pag-iwas sa gamot sa mga impeksyon sa ihi sa mga pasyente na may permanenteng catheter at drainage ay hindi epektibo.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurhiko paggamot ng talamak na pyelonephritis

Bagama't kailangan ang mga antibacterial na gamot upang makontrol ang sepsis at pagkalat ng impeksiyon, kapag may nakitang renal abscess o perinephric abscess, drainage ang unang hakbang. Ang isang pagtaas sa detalyadong resulta (65%) ay nabanggit sa mga pasyente na ginagamot lamang ng mga gamot kumpara sa mga pasyente na sumailalim sa operasyon para sa isang abscess ng bato (23%). Ang operasyon o nephrectomy ay mga klasikong paggamot para sa hindi gumagana o malubhang nahawaang bato; itinuturing ng ilang mga may-akda na posible ang percutaneous aspiration at drainage ng abscess sa ilalim ng ultrasound at CT control; gayunpaman, ang percutaneous drainage ay kontraindikado sa malalaking abscesses na puno ng makapal na nana.

Ang kirurhiko paggamot ng acute purulent pyelonephritis ay karaniwang ginagawa para sa mga emergency indications. Ang catheterization ng ureter sa kaso ng occlusion nito ay hindi palaging isang sapat na paraan ng pagpapatuyo ng urinary tract. Gayunpaman, ito ay ipinahiwatig para sa obstructive acute pyelonephritis dahil sa isang bato, ureteral stricture, tumor, atbp.

Maaari itong isagawa sa panahon ng paghahanda ng pasyente para sa operasyon, pati na rin sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang sakit sa pasyente, kapag imposible ang kirurhiko paggamot. Ang paggamit ng ureteral stent (self-retaining catheters) upang maibalik ang daanan ng ihi sa talamak na pyelonephritis ay limitado dahil sa imposibilidad ng pagsubaybay sa stent function at pagtukoy ng renal diuresis, gayundin dahil sa posibleng reflux ng ihi sa bato. Maaaring gamitin ang percutaneous puncture nephrostomy ayon sa mga indikasyon para sa obstructive acute pyelonephritis. Sa kaso ng pagkasira ng kondisyon ng pasyente, ang mga unang palatandaan ng purulent na pamamaga sa bato, sa kabila ng paggana ng nephrostomy, ang bukas na operasyon ay ginagamit upang maubos ang purulent foci (abcess ng bato, paranephric abscess).

Bago ang operasyon, dapat ipaalam sa pasyente ang mga posibleng komplikasyon, lalo na sa panahon ng nephrectomy, kung saan dapat niyang ibigay ang kanyang nakasulat na pahintulot.

Mahalagang tandaan na ang pagkaantala sa diagnosis ng renal abscess at perinephric abscess ay napakahalaga para sa prognosis ng sakit. Ang kahalagahan ng differential diagnosis sa pagitan ng talamak na pyelonephritis at renal abscess, perinephric abscess ay may pangunahing kahalagahan. Mayroong 2 salik na makakatulong sa differential diagnosis:

• Sa karamihan ng mga pasyente na may hindi komplikadong talamak na pyelonephritis, ang mga klinikal na sintomas ng sakit ay nabuo nang wala pang 5 araw bago ang pag-ospital, habang sa karamihan ng mga pasyente na may perinephric abscess, ang klinikal na larawan ng sakit ay higit sa 5 araw;
• Sa mga pasyente na may talamak na pyelonephritis, ang febrile na temperatura ng katawan ay tumatagal ng hindi hihigit sa 4 na araw pagkatapos ng pagsisimula ng antibacterial therapy: at sa mga pasyente na may perinephric abscess, ang lagnat ay nagpapatuloy nang higit sa 5 araw, sa average na mga 7 araw.

Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, polycystic kidney disease ay partikular na madaling kapitan sa pag-unlad ng talamak na impeksyon sa ihi sa perinephric abscesses.

Bago ang operasyon, bilang karagdagan sa isang ECG, chest X-ray, pulso at presyon ng dugo, ang impormasyon tungkol sa pag-andar ng contralateral na bato ay kinakailangan.

Ang mga pangunahing yugto at mga opsyon para sa pagsasagawa ng mga operasyon sa pagpapanatili ng organ ay ang mga sumusunod: pagkatapos ng lumbotomy, ang paranephric tissue ay binuksan, sinusuri para sa edema at mga palatandaan ng pamamaga. Pagkatapos ay ihiwalay ang renal pelvis at ureteropelvic junction. Sa kaso ng pedunculitis, pararenal at paraurethral sclerosis, ang mga nabagong tisyu ay tinanggal. Ang renal pelvis ay madalas na binubuksan sa anyo ng isang posterior transverse intrasinus pyelotomy.

Kung mayroong isang bato sa pelvis ng bato o sa itaas na ikatlong bahagi ng yuriter, ito ay aalisin. Ang mga bato na matatagpuan sa ibaba ng ureter ay inalis sa kasunod na mga yugto ng paggamot, pagkatapos na ang proseso ng nagpapasiklab ay humupa, kadalasan sa pamamagitan ng DLT. Sa panahon ng rebisyon ng bato, ang pagpapalaki nito, edema, venous congestion, akumulasyon ng serous-purulent fluid sa ilalim ng fibrous capsule, abscesses, carbuncles, apostemas, infarctions, paranephritis ay nabanggit. Ang mga karagdagang taktika ay nakasalalay sa mga pagbabagong nakita. Kung kinakailangan upang maubos ang bato, mas mahusay na mag-install ng nephrostomy bago buksan ang fibrous capsule ng bato. Ang isang hubog na clamp ay ipinasok sa pelvis sa pamamagitan ng isang paghiwa at ang renal parenchyma ay butas-butas sa gitna o ibabang tasa. Ang isang nephrostomy drain ay ipinasok sa pelvis upang ang dulo ay malayang matatagpuan sa lumen nito at ayusin ito sa renal parenchyma kasama ang fibrous capsule. Pagkatapos suturing ang renal pelvis, ang mga bato ay decapsulated kung ipinahiwatig (upang mapawi ang edema at ischemia ng renal tissue, upang maubos ang purulent foci). Ang mga piraso ng inflammatoryly altered renal parenchyma ay ipinapadala para sa parehong histological at bacteriological na pagsusuri. Kung ang mga carbuncle ay naroroon, sila ay na-excised, ang renal abscess ay maaaring mabuksan o excised sa kapsula. Ang operasyon ay nakumpleto na may malawak na pagpapatuyo ng perirenal space, mga lugar ng excision ng carbuncles, abscesses at paranephric purulent cavities. Naka-install ang mga safety drain. Ang mga pamahid at antibiotic ay hindi dapat gamitin nang lokal.

Ang desisyon na magsagawa ng nephrectomy sa purulent acute pyelonephritis ay mahirap at nangangailangan ng konsultasyon ng mga doktor. Walang pinagkasunduan at walang pag-aaral na nakabatay sa ebidensya sa kinalabasan ng purulent acute pyelonephritis. Walang data sa nephrosclerosis at pag-urong ng bato pagkatapos ng mga operasyon sa pag-iingat ng organ. Walang malinaw na pamantayan para sa pagtatasa ng anatomical at functional disorder sa bato sa talamak na pyelonephritis upang magpasya sa nephrectomy.

Sa bawat partikular na kaso, ang mga indikasyon para sa nephrectomy ay dapat na mahigpit na tinutukoy nang paisa-isa, na isinasaalang-alang ang morphological at functional disorder sa bato, ang estado ng katawan, ang estado ng kabilang bato, ang edad ng pasyente (lalo na sa mga bata), ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, ang likas na katangian ng proseso ng nagpapasiklab, kabilang ang posibilidad ng sepsis at iba pang mga komplikasyon sa postoperative period. Ang nephrectomy ay maaaring ganap na ipahiwatig sa kaso ng purulent-mapanirang mga pagbabago sa bato na may mga palatandaan ng trombosis at paglahok sa purulent na proseso ng higit sa 2/3 ng mass ng bato, na may maraming mga confluent carbuncles, isang pangmatagalang purulent na proseso sa isang naka-block at hindi gumaganang bato.

Ang mga indikasyon para sa nephrectomy sa purulent acute pyelonephritis ay maaaring lumitaw sa mga mahina na pasyente dahil sa magkakatulad na sakit sa sub- at decompensation stage, sa mga matatanda at senile na pasyente, pati na rin sa urosepsis at pagkatapos ng nakakahawang nakakalason na pagkabigla sa hindi matatag na estado ng mga mahahalagang organo. Minsan ang nephrectomy ay ginagawa sa panahon ng operasyon dahil sa nakamamatay na pagdurugo mula sa bato na apektado ng purulent na proseso. Minsan ang bato ay tinanggal sa ikalawang yugto sa mga mahina na pasyente kung saan sa talamak na panahon, para sa mahahalagang indikasyon, posible na magsagawa lamang ng pagpapatuyo ng isang perirenal abscess o isang abscess ng bato, kabilang ang percutaneous puncture nephrostomy. Kung ang antibacterial, detoxification therapy, lokal na paggamot ay hindi epektibo sa postoperative period, ang isang desisyon ay ginawa upang ulitin ang operasyon - nephrectomy na may malawak na pagtanggal ng perirenal tissue at pagpapatuyo ng sugat.

Dapat tandaan na, ayon sa mga internasyonal na pag-aaral, ang nosocomial acute pyelonephritis ay kumplikado ng urosepsis sa 24%. Kung may hinala ng mga komplikasyon ng septic, na kinabibilangan ng mga palatandaan ng isang sistematikong nagpapasiklab na tugon sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isang purulent na pokus ng impeksiyon, kinakailangan na magpasya sa paggamit ng mga extracorporeal na pamamaraan ng paglilinis ng dugo at detoxification.

Pagtataya

Ang hindi kumplikadong talamak na pyelonephritis ay karaniwang tumutugon nang maayos sa antibiotic therapy na may kaunting natitirang pinsala sa bato. Ang mga paulit-ulit na episode ay bihira. Sa mga bata, ang mga talamak na pagbabago ng talamak na pyelonephritis ay kadalasang nababaligtad at hindi humahantong sa bagong pagkakapilat sa bato o pagkawala ng paggana ng bato sa karamihan ng mga kaso. Ang maliliit na peklat na ipinakita ng dynamic na renal scintigraphy ay hindi nakakabawas sa glomerular filtration rate, at walang pagkakaiba sa renal function sa pagitan ng mga batang may at walang natitirang pagkakapilat. Ang mga batang may paulit-ulit na yugto ng talamak na pyelonephritis at malalaking peklat ay may mas mababang glomerular filtration rate sa excretory urograms kaysa sa mga malulusog na bata.

Sa mga pasyenteng nasa hustong gulang, ang natitirang pag-andar ng bato o pagkakapilat ay bihira pagkatapos ng hindi komplikadong talamak na pyelonephritis. Ang pagkakapilat sa bato ay kadalasang dahil sa reflux nephropathy na mayroon ang pasyente sa pagkabata. Sa kabila ng benign na kurso ng hindi komplikadong talamak na pyelonephritis, ang mga nakahiwalay na kaso ng talamak na pagkabigo sa bato na nauugnay sa klinikal na anyo ng talamak na pyelonephritis ay inilarawan, maging sa mga pasyente na may isang bato, o sa mga nag-abuso sa analgesics, o sa mga buntis na kababaihan. Lahat ng pasyente ay gumaling nang hindi gumagamit ng hemodialysis.

Ang Septic syndrome, na nailalarawan sa pamamagitan ng hypotension at disseminated intravascular coagulation, ay medyo bihira din sa mga pasyente na may talamak na pyelonephritis. Ito ay mas karaniwan sa mga pasyente na may diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]