Tuberculous pleurisy

Ang tuberculous pleurisy ay isang talamak, subacute, talamak o paulit-ulit na tuberculous na pamamaga ng pleura na maaaring mangyari bilang isang komplikasyon ng anumang uri ng tuberculosis.

Kadalasan, ang pleurisy ay sinusunod sa pulmonary tuberculosis. Paminsan-minsan, ito ay maaaring mangyari bilang isang independiyenteng klinikal na anyo, ibig sabihin, walang malinaw na tinukoy na tuberculous lesyon ng iba pang mga organo, at maging ang unang klinikal na pagpapakita ng tuberculous na impeksiyon sa katawan.

Epidemiology ng tuberculous pleurisy

Sa Ukraine at Russia, ang etiology ng tuberculosis ay nabanggit sa halos kalahati ng lahat ng mga pasyente na may exudative pleurisy. Sa mga bagong diagnosed na pasyente na may tuberculosis ng respiratory organs, ang tuberculous pleurisy ay nasuri sa 3-6% ng mga kaso, mas madalas sa mga bata, kabataan, at kabataan. Sa istraktura ng mga sanhi ng kamatayan mula sa tuberculosis, ang pleurisy ay tungkol sa 1-2%, at higit sa lahat ito ay talamak purulent pleurisy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis at pathological anatomy ng tuberculous pleurisy

Ang pleurisy ay madalas na kumplikado sa kurso ng tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes, pangunahing kumplikado, disseminated tuberculosis. Sa pathogenesis ng pleurisy, ang malaking kahalagahan ay naka-attach sa paunang tiyak na sensitization ng pleura, bilang isang mahalagang kondisyon para sa pagpapaunlad ng pamamaga sa ilalim ng impluwensya ng mycobacteria. Ang isang malapit na anatomical at functional na relasyon sa pagitan ng lymphatic system ng mga baga at pleura ay gumaganap ng isang makabuluhang papel sa pathogenesis ng tuberculous pleurisy.

Ang tuberculous pleurisy ay maaaring allergic (paraspecific), perifocal at mangyari sa anyo ng pleural tuberculosis. Depende sa likas na katangian ng mga nilalaman ng pleural, ang tuberculous pleurisy ay maaaring tuyo (fibrinous) at exudative. Ang purulent exudative pleurisy ay tinatawag na tuberculous empyema ng pleura.

Ang allergic pleurisy ay nangyayari bilang resulta ng hyperergic exudative na reaksyon ng pleural sheet sa tuberculous infection. Ang ganitong reaksyon ay sinusunod pangunahin sa pangunahing tuberculosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na sensitization ng maraming mga tisyu, kabilang ang mga serous membrane. Ang masaganang serous o serous-fibrinous exudate ay nabuo sa pleural cavity, lumilitaw ang mga deposito ng fibrin sa pleura. Ang cellular na komposisyon ng exudate ay lymphocytic o eosinophilic. Ang mga partikular na pagbabago sa tuberculous ay hindi nakita, o ang mga nakahiwalay na tuberculous na tubercle ay matatagpuan sa mga pleural sheet.

Ang perifocal pleurisy ay bubuo sa mga kaso ng contact damage sa pleural sheets mula sa subpleurally located sources ng tuberculous inflammation sa baga. Ito ay sinusunod sa mga pasyente na may pangunahing kumplikado, disseminated, focal, infiltrative, cavernous tuberculosis. Sa una, ang pinsala sa pleural ay lokal, na may pagkawala ng fibrin, ngunit pagkatapos ay lumilitaw ang serous o serous-fibrinous exudate.

Ang pleural tuberculosis ay nangyayari sa iba't ibang paraan: lymphogenous, hematogenous at contact. Maaari itong maging ang tanging pagpapakita ng tuberculosis o pagsamahin sa iba pang mga anyo ng sakit.

Sa kaso ng lymphogenous o hematogenous infection, maraming tuberculous rashes ang lilitaw sa pleural sheets, at serous-fibrinous exudate ang lumilitaw sa pleural cavity. Sa mga kaso ng pag-unlad ng proseso at disintegration ng tuberculous granulomas, ang effusion ay nagiging hemorrhagic. Sa panahon ng involution ng proseso, ang effusion ay nasisipsip, ang pleural sheet ay lumapot, ang pleural cavity ay bahagyang o ganap na natanggal.

Ang ruta ng contact ng pag-unlad ng pleural tuberculosis ay sinusunod na may subpleural localization ng tuberculous na pamamaga sa baga, na, bilang panuntunan, ay kumakalat sa mga pleural sheet. Sa karamihan ng mga pasyente, ang pinsala sa pleural ay limitado sa isang lokal na nagpapasiklab na reaksyon. Ang mga tuberculous rashes, fibrinous deposits, granulation tissue ay lumilitaw sa visceral pleura, at ang pagbubuhos ay maaaring lumitaw sa pleural cavity. Sa organisasyon ng fibrin at granulation, ang mga adhesion ay nabuo sa pagitan ng mga sheet ng visceral at parietal pleura. Mas madalas, ang contact tuberculous pleural damage ay sinamahan ng pagbuo ng isang malaking halaga ng serous o serous-fibrinous exudate na may nakararami na lymphocytic na komposisyon. Ang resorption ng exudate ay nagtatapos sa pagbuo ng mga fibrous na deposito sa pleura, lalo na binibigkas sa pleural sinuses.

Ang isa pang variant ng contact route ng pag-unlad ng pleural tuberculosis ay ang direktang pagpasok ng impeksyon sa pleural cavity mula sa apektadong baga. Ito ay nangyayari sa mga kaso ng disintegration ng subpleural caseous mass o pagbubutas ng pulmonary cavity sa pleural cavity. Ang mga caseous mass, ang mga nilalaman ng cavity at madalas na hangin ay tumagos sa pleural cavity sa pamamagitan ng nagresultang pagbubukas. Ang pleural cavity ay nahawaan ng mycobacteria, ang baga ay bahagyang o ganap na bumagsak, at ang talamak na tuberculous empyema ay bubuo. Ang kondisyon kung saan ang nana at hangin ay sabay na matatagpuan sa pleural cavity ay tinatawag na pyopneumothorax.

Sa patuloy na komunikasyon ng cavity sa pleural cavity, ang talamak na tuberculous empyema na may bronchopleural fistula ay nabuo. Ang mga sheet ng parietal at visceral pleura sa talamak na tuberculous empyema ay matalim na makapal, hyalinized, calcified. Ang kanilang ibabaw ay natatakpan ng caseous-necrotic at fibrinous-purulent na masa. Ang di-tiyak na purulent na flora ay kadalasang sumasali sa tuberculous infection. Ang amyloidosis ng mga panloob na organo ay madalas na napansin sa mga pasyente na may talamak na tuberculous empyema.

Ang paggamot sa tuberculous empyema ng pleura ay nagtatapos sa pagbuo ng malawak na pleural adhesions (adhesions), pagkawasak ng pleural cavity at fibrous na pagbabago sa baga at dibdib.

Mga sintomas ng tuberculous pleurisy

Ang klinikal na larawan ng tuberculous pleurisy ay iba-iba at malapit na nauugnay sa mga katangian ng tuberculous na pamamaga sa pleural cavity at baga. Sa ilang mga pasyente, ang iba pang mga pagpapakita ng tuberculosis, lalo na ang pangunahing (paraspecific na mga reaksyon, mga tiyak na bronchial lesyon) ay sinusunod nang sabay-sabay sa pleurisy.

Ang allergic pleurisy ay nagsisimula nang talamak. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga, at lagnat. Ang mga pagsusuri sa dugo ay karaniwang nagpapakita ng eosinophilia at tumaas na ESR. Ang exudate ay serous, na may malaking bilang ng mga lymphocytes; hindi matukoy ang mycobacteria. Maaaring ipakita ng videothoracoscopy ang hyperemia ng mga pleural sheet. Ang chemotherapy na anti-tuberculosis kasama ng mga anti-inflammatory at desensitizing agent ay kadalasang humahantong sa pagpapabuti ng kondisyon at paggaling nang walang mga natitirang pagbabago sa pleural cavity.

Ang perifocal pleurisy ay nagsisimula nang unti-unti o subacute na may hitsura ng sakit sa dibdib, tuyong ubo, hindi matatag na subfebrile na temperatura ng katawan, bahagyang kahinaan. Ang mga pasyente ay madalas na tumuturo sa nakaraang hypothermia at trangkaso bilang mga kadahilanan na pumukaw sa pag-unlad ng sakit. Ang sakit sa gilid ay nagdaragdag sa pag-ubo, baluktot sa kabaligtaran. Ang mga katangiang palatandaan ay limitadong mobility ng dibdib kapag humihinga sa apektadong bahagi at pleural friction ingay. Ang ingay ay nagpapatuloy ng ilang araw, at pagkatapos ay nawawala sa ilalim ng impluwensya ng paggamot o kahit na wala ito. Ang pagiging sensitibo sa tuberculin sa dry tuberculous pleurisy ay mataas, lalo na sa mga bata. Ang pagtambulin, kung walang makabuluhang pinsala sa baga, ay hindi nagpapakita ng mga pagbabago. Ang X-ray ay nagpapakita ng mga lokal na tuberculous lesyon ng mga baga, pleural compaction at pleural adhesions sa anyo ng mga low-intensity darkening areas. Tanging ang CT lamang ang maaaring mas malinaw na makilala ang nagpapasiklab at fibrous compaction ng mga pleural sheet.

Habang naipon ang exudate sa pleural cavity, unti-unting humihina ang sakit, nawawala ang pleural friction rub, at lumilitaw ang mga tipikal na pisikal, echographic, at radiographic na mga palatandaan ng exudative pleurisy. Ang exudate ay serous na may pamamayani ng mga lymphocytes at isang mataas na nilalaman ng lysozyme. Ang mycobacteria ay wala sa exudate. Ang videothoracoscopy ay nagpapakita ng mga pagbabago sa visceral pleura sa apektadong bahagi ng baga: hyperemia, pampalapot, at fibrin films. Ang kurso ng perifocal pleurisy ay karaniwang pangmatagalan, madalas na paulit-ulit.

Ang pleural tuberculosis na may exudative pleurisy ay maaaring magpakita mismo sa isang klinikal na larawan ng iba't ibang kalubhaan. Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng mga sintomas ng pagkalasing sa loob ng 2-3 linggo. Pagkatapos ang temperatura ng katawan ay tumataas sa mga halaga ng febrile, lumilitaw ang dyspnea at unti-unting tumataas, at ang patuloy na pagpindot sa sakit sa tagiliran ay nangyayari. Sa unang bahagi ng proseso ng nagpapasiklab, bago ang mga pleural sheet ay stratified sa pamamagitan ng exudate, naririnig ang ingay ng pleural friction. Ito ay maaaring sinamahan ng fine-bubble wet at dry wheezing. Habang naipon ang likido sa exudative pleurisy at pleural empyema, isang klasikong klinikal na larawan ang bubuo, ang ore wall sa gilid ng pleurisy ay nahuhuli habang humihinga. Sa mga kaso ng malaking pleural effusion, ang mga intercostal space ay pinalabas. Kasama sa mga katangiang pisikal na sintomas ang pinaikling o mapurol na tunog ng percussion, panghihina o kawalan ng vocal fremitus at mga ingay sa paghinga sa apektadong bahagi. Sa panahon ng exudate resorption, kapag ang mga pleural sheet ay nagsimulang magdikit sa isa't isa, madalas na maririnig muli ang ingay ng pleural friction.

Ang kondisyon ng mga pasyente ay pinakamalubha na may pleural empyema. Ang mga katangian ay mataas na temperatura ng katawan, igsi ng paghinga, pagpapawis sa gabi, matinding panghihina, pagbaba ng timbang. Kung ang exudate ay hindi inalis mula sa pleural cavity, maaari itong punan ang buong hemithorax at maging sanhi ng pag-aalis at compression ng mga mediastinal organ na may pag-unlad ng pulmonary heart failure. Ang sitwasyong ito ay nagsisilbing indikasyon para sa agarang pag-alis ng likido mula sa pleural cavity.

Ang mga karaniwang komplikasyon ng tuberculous empyema ng pleura ay kinabibilangan ng pambihirang tagumpay ng purulent exudate sa bronchus o sa pamamagitan ng intercostal space. Kapag ang mga nilalaman ng pleural ay bumagsak sa bronchus, ang pasyente ay umuubo ng nana, kung minsan sa maraming dami. Palaging may panganib ng aspiration pneumonia. Ang isang pleurobronchial fistula ay maaaring mabuo mamaya.

Diagnosis ng tuberculous pleurisy

Ang mga pagbabago sa mga parameter ng hemogram sa pleurisy ay tumutugma sa kalubhaan ng pamamaga ng pleural. Bago ang exudate ay hinihigop, ang mga pasyente na may tuberculous pleurisy ay patuloy na nagpapakita ng pagtaas sa ESR (mula 50-60 mm / h sa talamak na panahon hanggang 10-20 mm / h sa panahon ng pagsipsip). Sa maagang yugto ng serous o serous-fibrinous pleurisy, moderate leukocytosis, isang pagtaas sa bilang ng mga band neutrophils, eosinopenia at lymphopenia ay sinusunod; sa hemorrhagic pleurisy at pleural empyema, binibigkas ang leukocytosis.

Sa mga kaso ng mabilis na akumulasyon at paulit-ulit na pag-alis ng exudate, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng hypoproteinemia. Ang iba pang mga uri ng metabolismo ay maaaring magambala.

Ang pagsusuri sa X-ray at ultrasound ay napaka-kaalaman sa kaso ng exudative pleurisy. Habang nag-iipon ang exudate, ang transparency sa lugar ng costophrenic sinus ay nawawala, at ang anino ng likido ay ipinahayag sa itaas ng diaphragm. Habang tumataas ang dami ng likido sa patayong posisyon ng pasyente, ang isang larawan ng pagdidilim ng mas mababang bahagi ng patlang ng baga na may parabolic upper border, mula sa itaas, mula sa labas pababa at papasok, na tipikal para sa libreng exudate ay napansin. Ang anino ng exudate ay matindi at homogenous. Sa isang makabuluhang dami ng likido, ang mga organo ng mediastinal ay lumipat sa kabaligtaran. Ang libreng pleural effusion ay maaaring makita ng ultrasound at CT: ang likido ay matatagpuan sa posterior na bahagi ng lukab ng dibdib at may tipikal na semi-oval na hitsura. Kung mayroong hangin sa pleural cavity, na maaaring tumagos dito sa pamamagitan ng bronchopleural fistula o hindi sinasadya sa panahon ng pleural puncture, ang itaas na hangganan ng likido ay nananatiling pahalang anuman ang posisyon ng katawan ng pasyente (pneumopleurisy, pyopneumothorax). Ang fluorescence ay makikita sa panahon ng fluoroscopy kapag gumagalaw ang pasyente. Ang antas ng pagbagsak ng baga at pagdirikit sa pagitan ng visceral at parietal pleura ay malinaw na tinutukoy gamit ang CT.

Kapag ang isa o higit pang mga akumulasyon ng likido ay nililimitahan ng pleural adhesions, nabuo ang encapsulated pleurisy (apical, paracostal, paramediastinal, supradiaphragmatic, interlobar). Sa ganitong mga kaso, ang hugis ng anino ay hindi nagbabago kapag nagbabago ang posisyon ng katawan. Ang mga pasyente na may encapsulated pleurisy, bilang panuntunan, ay ginagamot na para sa tuberculosis, at mayroon silang mga natitirang post-tuberculous na pagbabago sa mga baga at pleural na lukab.

Ang isang dye test ay napaka-kaalaman para sa pagkumpirma ng pagkakaroon ng isang peribronchial fistula: pagkatapos na ipasok ang 3-5 ml ng methylene blue solution sa pleural cavity sa panahon ng pagbutas, ang plema ay may kulay. Kung ang fistula ay may malaking diameter, ang amphoric na paghinga ay maririnig sa panahon ng auscultation, at ang bronchoscopy ay nagpapakita ng daloy ng pleural na nilalaman sa isa sa bronchi (na may mga bula ng hangin sa kaso ng pneumopleurisy). Ang pagsusuri sa X-ray sa patayong posisyon ng pasyente ay nagbibigay-daan sa pag-detect ng isang gumuhong baga at isang pahalang na antas ng likido sa pleural cavity. Ang pagbubukas ng fistula mula sa gilid ng pleural cavity ay maaaring makita sa panahon ng videothoracoscopy.

Kapag pumutok ang nana sa intercostal space, maaari itong mangolekta sa ilalim ng mababaw na layer ng mga kalamnan sa dingding ng dibdib o sa subcutaneous tissue (Empyema necessitasis) o masira sa balat hanggang sa labas, na bumubuo ng pleurothoracic (pleurocutaneous) fistula. Minsan dalawang fistula ang magkakasunod: pleurobronchial at pleurothoracic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paggamot ng tuberculous pleurisy

• Tuberkulosis - Paggamot
• Chemotherapy para sa tuberculosis
• Mga gamot na anti-tuberculosis
• Mga pamamaraan ng kirurhiko sa paggamot ng tuberculosis
• Pathogenetic therapy ng tuberculosis
• Immunotherapy sa paggamot ng tuberculosis
• Mga pisikal na pamamaraan ng paggamot sa tuberkulosis
• Mga paraan ng extracorporeal hemocorrection sa tuberculosis