Focal-segmental glomerulosclerosis

Focal segmental glomerulosclerosis - isang napaka-bihirang mga variant ng glomerulonephritis ay nangyayari sa 5-10% ng mga pasyente adult may talamak glomerulonephritis (para sa huling 20 taon - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Mga sanhi focal-segmental glomerulosclerosis

Bilang may kaunting pagbabago ng glomeruli, na may focal segmental glomerulosclerosis pangunahing patolohiya ay pagkawala ng epithelial cell (podocytes), detectable lamang sa pamamagitan ng elektron mikroskopya, at napag-usapan ang mga posibleng papel na ginagampanan ng ang parehong mga kadahilanan na responsable para sa at vascular pagkamatagusin, at "podotsitoz". Gayunman, kapag ang focal segmental glomerulosclerosis nagbabago podocytes, na kung saan ay hindi kaya ng pagtitiklop, nang paunti-unti humahantong sa ang pagbuo ng maramihang mga esklerosis. Kumpirmasyon sa mga posibleng papel na ginagampanan ng nagpapalipat-lipat ng pathological kadahilanan ay maaaring magsilbi bilang isang paglalarawan ng isang babae na may steroidrezistentnym focal segmental glomerulosclerosis, na nagbigay ng kapanganakan sa dalawang bata na may proteinuria at hypoalbuminemia: parehong mga batang proteinuria at nephrotic syndrome Naglaho ayon sa pagkakabanggit sa 2 at 3 linggo pagkatapos ng kapanganakan.

Sa kabila ng katamtaman na pagbabago sa morphological, ang kurso ng sakit ay progresibo, ang mga kumpletong remisyon ay bihirang. Ang prognosis ay malubhang, lalo na sa nephrotic syndrome; ito ay isa sa mga pinaka-hindi kanais-nais na mga variant ng glomerulonephritis, na bihirang tumugon sa aktibong immunosuppressive therapy. Ang kusang mga remisyon ay napakabihirang. Sa mga matatanda, ang 5-taong antas ng kaligtasan ng buhay ay 70-73%.

Kung sa pangkalahatan sa mga may sapat na gulang ito ay isang napakabihirang uri ng nephritis, pagkatapos ay kabilang sa mga pasyente na may terminong pagkabigo ng bato ay malaki ang pagtaas ng proporsyon nito. Kaya, ayon USRDS data (kaso ng mga pasyente na may terminal bato hikahos sa USA), na inilathala noong 1998, sa 12,970 sa mga pasyente na may kilalang mga morphological anyo ng glomerulonephritis, na nakatanggap ng bato kapalit therapy sa 1992-1996., Sa 6497 (50%) focal segmental glomerulosclerosis.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Mga sintomas focal-segmental glomerulosclerosis

Sintomas ng focal segmental glomerulosclerosis nailalarawan sa pamamagitan ng nephrotic syndrome (67%) o paulit-ulit na proteinuria, karamihan sa mga pasyente na sinamahan ng hematuria (gross hematuria bagamat bihirang), kalahati - mula sa  Alta-presyon.

Ay nangyayari sa 15-20% ng mga pasyente na may nephrotic syndrome ay mas karaniwan sa mga bata na may focal segmental glomerulosclerosis ay ang pinakakaraniwang sanhi ng nephrotic syndrome steroidrezistentnogo.

Morphologically ito ay characterized sa pamamagitan ng segmental glomerulosclerosis (ilang mga segment ng glomeruli ay sclerized) ng isang bahagi ng glomeruli (focal pagbabago); ang natitirang glomeruli sa simula ng sakit ay buo.

Immunohistochemical examination nagsiwalat IgM. Kadalasan, ang morpolohiya na uri ng mga pagbabago ay mahirap na makilala mula sa "mga kaunting pagbabago" sa glomerulus; ang posibilidad ng paglipat ng "kaunting mga pagbabago" sa focal segmental glomerulosclerosis (FSSS) ay tinalakay. May isang opinyon na hindi ibinahagi ng lahat ng mga may-akda, na ito ay - iba't ibang mga variant ng kalubhaan o iba't ibang yugto ng parehong sakit, na nagkakaisa sa terminong "idiopathic nephrotic syndrome".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Paggamot focal-segmental glomerulosclerosis

Ang mga pasyente focal segmental glomerulosclerosis walang nephrotic syndrome na may clinical latency o hypertonic nepritis ay may relatibong kanais-nais pagbabala (10-taong bato kaligtasan ng buhay> 80%). Ang mga pasyente ay karaniwang aktibo immunosuppressive therapy ay hindi ipinahiwatig (maliban sa mga kaso kung saan ang mas mataas na aktibidad ay ipinapakita iba pang mga palatandaan - ostronefriticheskim syndrome). Kapag ang focal segmental glomerulosclerosis walang nephrotic nagpapakita syndrome antihypertensive mga bawal na gamot, lalo na ACE inhibitors na nagtataglay antiproteinuric effect at mapabagal ang pagbuo at pagpapatuloy ng talamak na kabiguan ng bato, kung saan ang target na presyon ng dugo ay dapat na 120 sa 125/80 mmHg

Sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome, seryosong forecast: end-stage renal disease (ESRD) ay nangyayari sa loob ng 6-8 taon, na may proteinuria sa> 14 g / 24 h - sa loob ng 2-3 taon.

Ang pagpapaunlad ng pagpapataw ng nephrotic syndrome ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala. Kaya, sa mga pasyente na tumugon sa paggamot na may ganap o bahagyang remission, ang saklaw ng terminal failure failure sa 5.5 na taon ng follow-up ay 28% kumpara sa 60% sa mga pasyenteng lumalaban. Ang pagbabala ay nakasalalay din sa katatagan ng pagpapataw: ang pagbabalik ng nephrotic syndrome ay gumagawa ng pagbabala bilang masama sa mga pasyente na may pangunahing resistensya. Gayunpaman, sa simula ng sakit walang maaasahang clinical o morphological signs na may kakayahang magtanghal sa mga resulta ng paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis. Ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig ng pagbabala sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome ay ang katunayan ng mga tugon sa paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis - ang pag-unlad ng kapatawaran ng nephrotic syndrome.

Matagal nang pinaniniwalaan na ang paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis sa mga nephrotic syndrome immunosuppressants ay walang saysay. Sa kasalukuyan, ipinapakita na sa ilang mga pasyente na may pangmatagalang paggamot ay maaaring magkaroon ng isang kumpletong o bahagyang pagpapatawad. Ang isang pagtaas sa dalas ng mga remisyon ay nauugnay sa isang pagtaas sa tagal ng unang glucocorticoid therapy. Sa mga pag-aaral na kung saan ito ay posible upang makamit ang mataas na dalas ng kapatawaran, ang unang dosis ng prednisone [Karaniwang 1 mg / kghsut) hanggang sa 80 mg / araw] ay pinananatili para sa 2-3 na buwan, at pagkatapos ay dahan-dahan nabawasan sa panahon ng kasunod na paggamot.

Kabilang sa mga adult mga pasyente pagtugon sa paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis glucocorticoids, mas mababa sa 1/3 full kapatawaran binuo sa loob ng 2 buwan, at ang karamihan - pagkatapos ng 6 na buwan ng therapy. Ang oras na kinakailangan bago ang pagpapaunlad ng kumpletong pagpapataw ay sa average 3-4 na buwan. Sa batayan na ngayon ay nag-aalok upang matukoy steroid paglaban sa mga adult mga pasyente na may pangunahing focal segmental glomerulosclerosis pati ang pangangalaga ng nephrotic syndrome matapos ang 4 buwan ng paggamot na may prednisolone sa isang dosis ng 1 mg / kghsut).

Ang corticosteroid treatment ng focal segmental glomerulosclerosis na may pangunahing focal segmental glomerulosclerosis ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome; kaugnay sa napanatili na pag-andar ng mga bato (creatinine hindi hihigit sa 3 mg%); Wala ng ganap na contraindications para sa corticosteroid therapy.

Sa unang pagtataas ng nephrotic syndrome appoint:

• prednisolone sa isang dosis ng 1-1.2 mg / kghsut) para sa 3-4 na buwan;
• sa pagbuo ng kumpleto o bahagyang pagpapatawad dosis nabawasan hanggang 0.5 mg / kghsut) (o 60 mg bawat iba pang araw) at paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis patuloy na pang 2 buwan, pagkatapos niyon prednisolone dahan-dahan (sa loob ng 2 buwan) makansela;
• sa mga pasyente na hindi tumugon sa unang kurso, ang dosis ng prednisolone ay maaaring mabawasan nang mas mabilis - sa loob ng 4-6 na linggo;
• Ang mga pasyente na mas matanda sa 60 taon ay inireseta prednisolone sa bawat iba pang mga araw (1-2 mg / kg para sa 48 oras, maximum na 120 mg para sa 48 na oras) - ang mga resulta ay maihahambing sa epekto sa mga batang pasyente pagtanggap ng prednisolone araw-araw. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagbaba ng edad na may kaugnayan sa clearance ng  corticosteroids, na nagpapalawak sa kanilang immunosuppressive effect;
• Ang mga cytostatics na may kumbinasyon ng mga glucocorticoids bilang unang therapy ay hindi nagpapataas ng dalas ng pagpapatawad kumpara sa glucocorticoids nag-iisa. Gayunpaman, sa hinaharap, ang mga pasyente na nakatanggap ng mga cytotoxic drug ay may mas kaunting relapses kaysa sa mga nakatanggap lamang ng corticosteroids (18% kumpara sa 55%), ibig sabihin. Ang mga remisyon ay mas matatag. Kung ang remission ay nagpatuloy ng higit sa 10 taon, ang posibilidad ng pagbabalik ng dati ay maliit.

Paggamot ng mga relapses sa mga pasyente na tumutugon sa paggamot na may glucocorticoids

• Sa adult mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis steroidchuvstvitelnym relapses mangyari mas madalas kaysa sa mga anak, at sa karamihan ng mga kaso (> 75%) sa panahon ng ikalawang paggamot maaari mong mabawi ang kapatawaran ng nephrotic syndrome. 
• Sa huli na pag-uulit (pagkatapos ng 6 na buwan at higit pa matapos ang pagpapawalang bisa ng mga corticosteroids), ang isang paulit-ulit na kurso ng glucocorticoids ay sapat upang makuha ang pagpapatawad.
• Sa madalas na exacerbations (2 pagbabalik sa dati o higit pa para sa 6 na buwan o 3-4 pagbabalik sa dati sa loob ng 1 taon), pati na rin steroid pagtitiwala o undesirability ng mataas na dosis ng glucocorticoids ay nagpapakita cytotoxic gamot o cyclosporin A.
• Pinapayagan ka ng Cytostatic therapy na paulit-ulit mong matanggap ang remission sa 70% ng mga pasyente na sensitibo sa steroid. Cyclophosphamide (2 mg / kg) o hlorbutin (0.1-0.2 mg / kg) para sa 8-12 na linggo ay madalas na sinamahan ng isang maikling kurso ng prednisone [1 mg / kghsut) para sa 1 buwan, na sinusundan ng withdrawal].
• Ang Cyclosporine [5-6 mg / (kghsut) sa 2 dosis] ay lubos na epektibo sa mga pasyente na sensitibo sa steroid: ang karamihan sa pagpapataw ay nangyayari sa loob ng 1 buwan. Gayunpaman, kadalasan para sa pagpapanatili ng pagpapatawad, ang isang pare-pareho na paggamit ng gamot ay kinakailangan: ang isang dosis na pagbabawas o pagpawi sa 75% ng mga kaso ay nagtatapos sa isang pagbabalik sa dati.

Paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis, lumalaban sa mga steroid

Ito ang pinakamahirap na problema. Gumamit ng 2 pamamaraang - paggamot sa cytostatics o cyclosporin A.

• Ang Cyclophosphamide o chlorbutin, anuman ang tagal (mula 2 hanggang 3 buwan hanggang 18 buwan), ay nagiging sanhi ng pagpapataw sa mas mababa sa 20% ng mga pasyente na may resistensya ng steroid. Sa aming mga obserbasyon, 25% ng mga ito na binuo remission pagkatapos ng 8-12 kurso ng pulse therapy na may cyclophosphamide.
• Ang Cyclosporine, lalo na sa kumbinasyon na may mababang dosis ng prednisolone, ay nagdudulot ng mga remisyon na may halos parehong dalas (25% ng mga pasyente); kung ang pagpapatawad ay hindi bubuo sa loob ng 4-6 na buwan, ang karagdagang paggamot sa focal segmental glomerulosclerosis na may cyclosporine ay walang pasubali. Sa aming mga obserbasyon, ang cyclosporine ay nagpapahiwatig ng remission sa 7 sa 10 mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nakabatay sa steroid o lumalaban sa nephrotic syndrome.

S. Ponticelli et al. (1993) na iniulat ng 50% kapatawaran (21% kumpleto at 29% partial) steroidrezistentnyh cyclosporin sa paggamot ng mga matatanda na may nephrotic syndrome at focal segmental glomerulosclerosis. Gayunpaman, ang mga may-akda tinutukoy steroid paglaban ng kakulangan ng tugon pagkatapos ng 6 na linggo ng paggamot na may prednisone 1 mg / (kghsut) na hindi sumusunod sa mga modernong pamantayan (4 na buwan ng pagkabigo paggamot focal segmental glomerulosclerosis). Matapos ang withdrawal ng mga gamot, ang dalas ng pag-ulit ay mataas, ngunit ang bilang ng mga kaso ng terminal failure ng bato ay 3 beses mas mababa kaysa sa mga pasyente na nakakatanggap ng placebo. Ang isang bahagi ng mga pasyente, na ang pagpapatawad ay suportado ng cyclosporine sa loob ng mahabang panahon (hindi bababa sa isang taon), naging posible na mabagal na kanselahin ang gamot na walang pag-unlad ng pagbabalik sa dati.

Kaya, bagaman sa mga pasyente na may steroid resistance wala sa mga diskarte ay sapat na epektibo, ang cyclosporine ay may ilang mga kalamangan sa mga cytotoxic na gamot.

Ang Cyclosporin sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na mayroon nang umiiral na renal failure at tubulointerstitial na mga pagbabago ay dapat gamitin nang may pag-iingat. Ang mga pasyente na kailangang magpatuloy ng paggamot na may cyclosporine sa loob ng higit sa 12 buwan ay nangangailangan ng paulit-ulit na biopsy ng bato upang masuri ang antas ng nephrotoxicity (kalubhaan ng interstitial sclerosis).

Mga di-immune na pamamaraan ng paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis

Sa focal segmental glomerulosclerosis, ang ACE inhibitors ay pinaka-epektibo; ang isang tiyak na tagumpay ay maaaring makamit at ang lipid-lowering therapy.

Kaya, kapag ang pagpapagamot ng mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis, dapat sundin ang mga sumusunod na patnubay:

• ang konklusyon tungkol sa steroid paglaban ng mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis at nephrotic syndrome ay maaaring gawin lamang pagkatapos ng 3-4 buwan ng paggamot sa corticosteroids;
• cytostatics at cyclosporin A ay mas epektibo sa mga pasyente na may nephrotic syndrome steroidchuvstvitelnym (ipinapakita na may mga madalas na pag-ulit o steroid dependency), ngunit maaaring humantong sa pagpapatawad sa 20-25% ng mga kaso steroidrezistentnyh;
• sa kawalan ng katuparan o kawalan ng kakayahan na magsagawa ng immunosuppressive therapy, ang ACE inhibitors at hypolipidemic na gamot ay ipinahiwatig.

Pagtataya

Ang mga sumusunod na salik ay nagpapalala sa pagbabala ng focal segmental na glomerulosclerosis:

• pagkakaroon ng nephrotic syndrome;
• binibigkas ang hematuria;
• arterial hypertension;
• malubhang hypercholesterolemia;
• kakulangan ng tugon sa therapy.

Ang 10-taong kaligtasan ng mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome (91) ay 50%, at walang nephrotic syndrome (44), 90%. Ayon sa panitikan, itinatatag na ang terminal failure ng bato ay bumubuo sa 5 taon sa 55% ng mga pasyente na hindi sumagot sa therapy sa unang pagpasok at lamang ng 3% ng mga tumugon. Kabilang sa mga morphological signs para sa mahinang pagbabala ay ang pag-unlad ng sclerosis sa glomerular handle area, malubhang pagbabago sa tubules, interstitium at vessels, pati na rin ang hypertrophy ng glomeruli. Ang laki ng glomeruli ay mahusay na hinuhulaan ang kaligtasan ng buhay ng bato at tugon sa mga steroid.

Nakahiwalay at mga espesyal na morphological anyo ng focal segmental glomerulosclerosis na may lubos na mahinang pagbabala - collapsing glomerulopathy, kung saang punto spadenie (pagbagsak) ng glomerular capillaries, at minarkahan hypertrophy at hyperplasia epithelial cell microcysts tubule epithelial dystrophy tubules interstitial edema. Ang parehong pattern ay inilarawan sa HIV impeksyon at heroin aabuso. Ang klinika ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang nephrotic syndrome, ang unang bahagi ng pagtaas sa suwero creatinine.

Minsan ang pagkalito at lagnat ay nabanggit, na may kaugnayan sa posibilidad ng viral etiology ay tinalakay.

Ang focal segmental glomerulosclerosis ay kadalasang recurs sa transplant - humigit-kumulang sa 1/4 ng mga pasyente, mas madalas sa mga bata. Inilarawan familial focal segmental glomerulosclerosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong kurso, paglaban sa steroid therapy, at focal segmental glomerulosclerosis-ulit pagkatapos ng paglipat.

Focal segmental glomerulosclerosis problema ay kumplikado sa pamamagitan ng ang katunayan na ang parehong morphological pagbabago ay maaari sa iba pang mga pathological estado - sa kati nephropathy, nabawasan bato masa parenchyma (hal, bato remnantnoy - pagkatapos ng pag-alis ng eksperimento 5/6 gumagana parenchyma), labis na katabaan, genetic , metabolismo (lipids, asukal) mga paglabag pagkilos hemodynamic salik (hypertension, ischemia, hyperfiltration) at iba pa.

[17], [18]