Focal segmental glomerulosclerosis

Ang focal segmental glomerulosclerosis ay isang napakabihirang variant ng glomerulonephritis, na sinusunod sa 5-10% ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may talamak na glomerulonephritis (sa nakalipas na 20 taon - sa 6%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi focal segmental glomerulosclerosis.

Tulad ng kaunting pagbabago sa glomerular, sa focal segmental glomerulosclerosis ang pangunahing patolohiya ay ang pinsala sa epithelial cell (podocyte), na nakikita lamang ng electron microscopy, at ang isang posibleng papel ng parehong mga kadahilanan na responsable para sa parehong vascular permeability at "podocytosis" ay tinalakay. Gayunpaman, sa focal segmental glomerulosclerosis, ang mga pagbabago sa podocyte na hindi kaya ng pagtitiklop ay unti-unting humahantong sa pag-unlad ng sclerosis. Ang posibleng papel ng isang circulating pathological factor ay sinusuportahan ng paglalarawan ng isang babaeng may steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis na nagsilang ng dalawang bata na may proteinuria at hypoalbuminemia: sa parehong mga bata, nawala ang proteinuria at nephrotic syndrome, ayon sa pagkakabanggit, 2 at 3 linggo pagkatapos ng kapanganakan.

Sa kabila ng katamtamang mga pagbabago sa morphological, ang kurso ng sakit ay progresibo, ang kumpletong pagpapatawad ay bihira. Ang pagbabala ay seryoso, lalo na sa nephrotic syndrome; ito ay isa sa mga pinaka-hindi kanais-nais na mga variant ng glomerulonephritis, bihirang tumutugon sa aktibong immunosuppressive therapy. Ang mga kusang pagpapatawad ay napakabihirang. Sa mga may sapat na gulang, ang 5-taong kaligtasan ay 70-73%.

Kung sa pangkalahatan ito ay isang napakabihirang variant ng nephritis sa mga matatanda, kung gayon sa mga pasyente na may terminal renal failure ang bahagi nito ay tumataas nang malaki. Kaya, ayon sa USRDS (registry of patients with terminal renal failure in the USA), na inilathala noong 1998, sa 12,970 pasyente na may kilalang morphological form ng glomerulonephritis na nakatanggap ng renal replacement therapy noong 1992-1996, 6497 (50%) ang nagkaroon ng focal segmental glomerulosclerosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sintomas focal segmental glomerulosclerosis.

Ang mga sintomas ng focal segmental glomerulosclerosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng nephrotic syndrome (67% ng mga kaso) o patuloy na proteinuria, sa karamihan ng mga pasyente na sinamahan ng hematuria (bagaman ang macrohematuria ay bihira), sa kalahati - na may arterial hypertension.

Ito ay sinusunod sa 15-20% ng mga pasyente na may nephrotic syndrome, mas madalas sa mga bata, kung saan ang focal segmental glomerulosclerosis ay ang pinaka-karaniwang sanhi ng steroid-resistant nephrotic syndrome.

Morphologically, ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng segmental glomerulosclerosis (indibidwal na mga segment ng glomeruli ay nagiging sclerotic) ng bahagi ng glomeruli (mga pagbabago sa focal); ang natitirang glomeruli ay buo sa simula ng sakit.

Ang pagsusuri sa immunohistochemical ay nagpapakita ng IgM. Kadalasan ang morphological na uri ng mga pagbabagong ito ay mahirap makilala sa "minimal na pagbabago" ng glomerulus; ang posibilidad ng paglipat ng "minimal na pagbabago" sa focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) ay tinalakay. Mayroong isang opinyon, hindi ibinahagi ng lahat ng mga may-akda, na ang mga ito ay mga variant ng iba't ibang kalubhaan o iba't ibang yugto ng parehong sakit, na pinagsama ng terminong "idiopathic nephrotic syndrome".

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Paggamot focal segmental glomerulosclerosis.

Ang mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na walang nephrotic syndrome na may klinikal na larawan ng latent o hypertensive nephritis ay may medyo kanais-nais na pagbabala (10-taong renal survival>80%). Ang aktibong immunosuppressive therapy ay karaniwang hindi ipinahiwatig para sa mga pasyente na ito (maliban sa mga kaso kung saan ang pagtaas ng aktibidad ay ipinakita ng iba pang mga palatandaan - acute nephritic syndrome). Sa focal segmental glomerulosclerosis na walang nephrotic syndrome, ang mga antihypertensive na gamot ay ipinahiwatig, lalo na ang ACE inhibitors, na may isang antiproteinuric na epekto at nagpapabagal sa pag-unlad at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, habang ang target na antas ng presyon ng dugo ay dapat na 120-125/80 mm Hg.

Sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome, ang prognosis ay seryoso: ang terminal renal failure (TRF) ay nangyayari pagkatapos ng 6-8 taon, at may proteinuria> 14 g/24 h - pagkatapos ng 2-3 taon.

Ang pagpapaunlad ng pagpapatawad ng nephrotic syndrome ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala. Kaya, sa mga pasyente na tumugon sa paggamot na may kumpleto o bahagyang pagpapatawad, ang dalas ng terminal renal failure sa loob ng 5.5 taon ng pagmamasid ay 28% kumpara sa 60% sa mga pasyenteng lumalaban. Ang pagbabala ay nakasalalay din sa katatagan ng pagpapatawad: ang pagbabalik ng nephrotic syndrome ay ginagawang masama ang pagbabala gaya ng sa mga pasyenteng pangunahing lumalaban. Gayunpaman, sa simula ng sakit, walang maaasahang klinikal o morphological na mga palatandaan na maaaring mahulaan ang mga resulta ng paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis. Ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig ng pagbabala sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome ay ang mismong katotohanan ng pagtugon sa paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis - ang pagbuo ng pagpapatawad ng nephrotic syndrome.

Sa loob ng mahabang panahon, pinaniniwalaan na ang paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome na may immunosuppressants ay walang saysay. Ipinakita na ngayon na ang kumpleto o bahagyang pagpapatawad ay maaaring mangyari sa ilang mga pasyente na may pangmatagalang paggamot. Ang pagtaas sa dalas ng mga pagpapatawad ay nauugnay sa isang pagtaas sa tagal ng paunang glucocorticoid therapy. Sa mga pag-aaral na nakamit ang mataas na dalas ng mga remisyon, ang paunang dosis ng prednisolone [karaniwan ay 1 mg/kg/araw) hanggang 80 mg/araw] ay pinananatili sa loob ng 2-3 buwan at pagkatapos ay unti-unting nabawasan sa kasunod na paggamot.

Sa mga nasa hustong gulang na pasyente na tumutugon sa glucocorticoid na paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis, wala pang 1/3 ang nagkakaroon ng kumpletong remisyon sa loob ng 2 buwan, at karamihan sa loob ng 6 na buwan mula sa pagsisimula ng therapy. Ang oras na kinakailangan upang bumuo ng kumpletong pagpapatawad ay nasa average na 3-4 na buwan. Batay dito, kasalukuyang iminungkahi na tukuyin ang paglaban sa steroid sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may pangunahing focal segmental glomerulosclerosis bilang pagtitiyaga ng nephrotic syndrome pagkatapos ng 4 na buwan ng paggamot na may prednisolone sa isang dosis na 1 mg/kg x araw).

Ang paggamot ng corticosteroid ng focal segmental glomerulosclerosis na may pangunahing focal segmental glomerulosclerosis ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome; medyo napanatili ang pag-andar ng bato (creatinine na hindi hihigit sa 3 mg%); kawalan ng ganap na contraindications para sa corticosteroid therapy.

Kapag nangyari ang nephrotic syndrome sa unang pagkakataon, ang mga sumusunod ay inireseta:

• prednisolone sa isang dosis ng 1-1.2 mg/kg/araw) sa loob ng 3-4 na buwan;
• kung bubuo ang kumpleto o bahagyang pagpapatawad, ang dosis ay nabawasan sa 0.5 mg/kg/araw (o 60 mg bawat ibang araw) at ang paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis ay nagpapatuloy sa isa pang 2 buwan, pagkatapos nito ay unti-unting itinigil ang prednisolone (higit sa 2 buwan);
• sa mga pasyente na hindi tumugon sa paunang kurso, ang dosis ng prednisolone ay maaaring mabawasan nang mas mabilis - sa loob ng 4-6 na linggo;
• para sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang, ang prednisolone ay inireseta tuwing ibang araw (1-2 mg/kg sa loob ng 48 oras, maximum na 120 mg sa loob ng 48 oras) - ang mga resulta ay maihahambing sa epekto sa mga batang pasyente na tumatanggap ng prednisolone araw-araw. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagbabawas na nauugnay sa edad sa clearance ng corticosteroids, na nagpapatagal sa kanilang immunosuppressive effect;
• Ang mga cytostatics sa kumbinasyon ng mga glucocorticoids bilang paunang therapy ay hindi nagpapataas ng dalas ng mga remisyon kumpara sa mga glucocorticoids lamang. Gayunpaman, sa hinaharap, ang mga pasyente na tumatanggap ng cytostatics ay may mas kaunting mga relapses kaysa sa mga tumatanggap lamang ng corticosteroids (18% kumpara sa 55%), ibig sabihin, ang mga remisyon ay mas matatag. Kung ang pagpapatawad ay tumatagal ng higit sa 10 taon, ang posibilidad ng mga relapses ay mababa.

Paggamot ng mga relapses sa mga pasyente na tumutugon sa paggamot sa glucocorticoid

• Sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may sensitibong steroid na focal segmental glomerulosclerosis, ang mga relapses ay sinusunod nang mas madalas kumpara sa mga bata, at sa karamihan ng mga kaso (>75%), ang pagpapatawad ng nephrotic syndrome ay maaaring makamit muli sa paulit-ulit na paggamot.
• Sa mga late relapses (6 na buwan o higit pa pagkatapos ng paghinto ng corticosteroids), ang paulit-ulit na kurso ng glucocorticoids ay sapat upang makamit ang remission.
• Sa kaso ng madalas na mga exacerbations (2 o higit pang mga relapses sa loob ng 6 na buwan o 3-4 relapses sa loob ng 1 taon), pati na rin sa kaso ng steroid dependence o hindi kanais-nais na mataas na dosis ng glucocorticoids, cytostatic na gamot o cyclosporine A ay ipinahiwatig.
• Ang Cytostatic therapy ay nagbibigay-daan sa mga paulit-ulit na pagpapatawad na makamit sa 70% ng mga pasyenteng sensitibo sa steroid. Ang cyclophosphamide (2 mg/kg) o chlorbutin (0.1-0.2 mg/kg) sa loob ng 8-12 na linggo ay kadalasang pinagsama sa isang maikling kurso ng prednisolone [1 mg/kg x araw) sa loob ng 1 buwan na may kasunod na pag-withdraw].
• Ang Cyclosporine [5-6 mg/(kg x araw) sa 2 dosis] ay napakabisa rin sa mga pasyenteng sensitibo sa steroid: karamihan ay nakakamit ng remission sa loob ng 1 buwan. Gayunpaman, ang pagpapanatili ng pagpapatawad ay karaniwang nangangailangan ng patuloy na paggamit ng gamot: ang pagbabawas ng dosis o paghinto ay nagreresulta sa pagbabalik sa dati sa 75% ng mga kaso.

Paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis na lumalaban sa steroid

Ito ang pinakamahirap na problema. Dalawang diskarte ang ginagamit - paggamot na may cytostatics o cyclosporine A.

• Ang cyclophosphamide o chlorbutin, anuman ang tagal (mula 2-3 hanggang 18 buwan), ay nagdudulot ng pagpapatawad sa mas mababa sa 20% ng mga pasyenteng lumalaban sa steroid. Sa aming mga obserbasyon, ang pagpapatawad ay nabuo sa 25% ng mga ito pagkatapos ng 8-12 kurso ng pulse therapy na may cyclophosphamide.
• Ang cyclosporine, lalo na sa kumbinasyon ng mga mababang dosis ng prednisolone, ay nagiging sanhi ng mga remisyon na may halos parehong dalas (25% ng mga pasyente); kung ang pagpapatawad ay hindi bubuo sa loob ng 4-6 na buwan, ang karagdagang paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis na may cyclosporine ay walang saysay. Sa aming mga obserbasyon, ang cyclosporine ay nagdulot ng pagpapatawad sa 7 sa 10 mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may steroid-dependent o lumalaban na nephrotic syndrome.

S. Ponticelli et al. (1993) ay nag-ulat ng 50% na mga remisyon (21% na kumpleto at 29% na bahagyang) sa cyclosporine na paggamot ng mga matatandang lumalaban sa steroid na may nephrotic syndrome at focal segmental glomerulosclerosis. Gayunpaman, tinukoy ng mga may-akda ang paglaban sa steroid bilang kawalan ng tugon pagkatapos ng 6 na linggo ng paggamot na may prednisolone 1 mg / (kg x araw), na hindi nakakatugon sa mga modernong pamantayan (4 na buwan ng hindi matagumpay na paggamot ng focal segmental glomerulosclerosis). Pagkatapos ng pag-alis ng gamot, ang rate ng pagbabalik ay mataas, ngunit ang bilang ng mga kaso ng terminal renal failure ay 3 beses na mas mababa kaysa sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo. Sa ilang mga pasyente, kung saan ang pagpapatawad ay pinananatili ng cyclosporine sa loob ng mahabang panahon (hindi bababa sa isang taon), naging posible na dahan-dahang ihinto ang gamot nang walang pagbabalik.

Kaya, kahit na wala sa mga diskarte ay sapat na epektibo sa mga pasyente na may paglaban sa steroid, ang cyclosporine ay lumilitaw na may ilang kalamangan sa mga cytostatics.

Ang cyclosporine ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may pre-umiiral na pagkabigo sa bato at mga pagbabago sa tubulointerstitial. Sa mga pasyente na nangangailangan ng patuloy na paggamot sa cyclosporine nang higit sa 12 buwan, ang isang paulit-ulit na biopsy sa bato ay kinakailangan upang masuri ang antas ng nephrotoxicity (kalubhaan ng interstitial sclerosis).

Mga non-immune na paggamot para sa focal segmental glomerulosclerosis

Sa focal segmental glomerulosclerosis, ang mga ACE inhibitor ay pinaka-epektibo; ang ilang tagumpay ay maaari ding makamit sa lipid-lowering therapy.

Kaya, kapag tinatrato ang mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis, kinakailangan na magabayan ng mga sumusunod na probisyon:

• isang konklusyon tungkol sa paglaban sa steroid sa mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis at nephrotic syndrome ay maaaring gawin lamang pagkatapos ng 3-4 na buwan ng paggamot na may corticosteroids;
• Ang cytostatics at cyclosporine A ay mas epektibo sa mga pasyenteng may steroid-sensitive nephrotic syndrome (ipinahiwatig para sa madalas na pagbabalik o pag-asa sa steroid), ngunit maaaring humantong sa pagpapatawad sa 20-25% ng mga kaso na lumalaban sa steroid;
• Kung ang immunosuppressive therapy ay hindi epektibo o imposible, ang mga ACE inhibitor at mga gamot na nagpapababa ng lipid ay ipinahiwatig.

Pagtataya

Ang pagbabala ng focal segmental glomerulosclerosis ay pinalala ng mga sumusunod na kadahilanan:

• pagkakaroon ng nephrotic syndrome;
• malubhang hematuria;
• arterial hypertension;
• malubhang hypercholesterolemia;
• kakulangan ng tugon sa therapy.

Ang 10-taong survival rate ng mga pasyente na may focal segmental glomerulosclerosis na may nephrotic syndrome (91) ay 50%, at walang nephrotic syndrome (44) - 90%. Ayon sa panitikan, ang terminal renal failure ay bubuo pagkatapos ng 5 taon sa 55% ng mga pasyente na hindi tumugon sa therapy sa unang pagtanggap at sa 3% lamang ng mga tumugon. Kabilang sa mga morphological sign ng isang mahinang pagbabala ay ang pag-unlad ng sclerosis sa rehiyon ng glomerular handle, malubhang pagbabago sa mga tubules, interstitium at mga sisidlan, pati na rin ang glomerular hypertrophy. Ang laki ng glomeruli ay isang magandang predictor ng renal survival at tugon sa mga steroid.

Ang isang espesyal na morphological form ng focal segmental glomerulosclerosis na may labis na hindi kanais-nais na pagbabala ay nakikilala din - ang pagbagsak ng glomerulopathy, kung saan ang pagbagsak ng glomerular capillaries ay sinusunod, pati na rin ang binibigkas na hypertrophy at hyperplasia ng epithelial cells, microcysts ng tubules, dystrophy ng tubular epithelium, at interstitial edema. Ang parehong larawan ay inilarawan sa impeksyon sa HIV at pag-abuso sa heroin. Ang klinikal na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang nephrotic syndrome, maagang pagtaas sa serum creatinine.

Ang karamdaman at lagnat ay minsan ay sinusunod, na humahantong sa talakayan ng posibilidad ng isang viral etiology.

Ang focal segmental glomerulosclerosis ay madalas na umuulit sa transplant - sa halos 1/4 ng mga pasyente, mas madalas sa mga bata. Ang mga pamilyang kaso ng focal segmental glomerulosclerosis ay inilarawan, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong kurso, paglaban sa steroid therapy at relapses ng focal segmental glomerulosclerosis pagkatapos ng paglipat.

Ang problema ng focal segmental glomerulosclerosis ay kumplikado sa pamamagitan ng katotohanan na ang parehong mga pagbabago sa morphological ay posible sa iba pang mga pathological na kondisyon - sa reflux nephropathy, isang pagbawas sa masa ng renal parenchyma (halimbawa, sa isang nalalabi na bato - pagkatapos ng pag-alis ng 5/6 ng gumaganang parenchyma sa isang eksperimento), pathological obesity, ang mga genetic na epekto ng metabolic disorder. (arterial hypertension, ischemia, hyperfiltration), atbp.

[ 17 ], [ 18 ]