Memembnosis Glomerulonephritis (membranous nephropathy)

May lamad glomerulonephritis (may lamad nephropathy) ay nailalarawan sa pamamagitan nagkakalat ng pampalapot ng glomerular maliliit na ugat pader, na nauugnay sa nagkakalat ng subepithelial immune kumplikadong salaysay, cleavage at pagdodoble GBM. Walang paglaganap ng cell o ito ay minimal. Ang antigen na responsable para sa pagbuo ng mga immune complex sa pangunahing membranous nephropathy ay hindi kilala.

[1], [2]

Epidemiology

Ang dalas ng membranous nephropathy sa lahat ng mga morphological na uri ng nephritis ay, ayon sa iba't ibang mga may-akda, 3-15%. Ayon sa P. Zucchelli at S. Pasquali (1998), sa 4060 biopsy na ginanap sa loob ng 25 taon, ang nephropathy na may lamad ay natagpuan sa 319 kaso (7.8%).

Ang membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay nabubuo sa anumang edad, mas madalas sa mga matatanda (lalo na sa edad na 30-50 taon) kaysa sa mga bata. Ang mga lalaki ay mas malamang kaysa sa mga babae, at mas mahirap. Sa matatanda, ang nephropathy na may lamad ay ang pinaka-karaniwang sanhi ng nephrotic syndrome (20-40% ng mga kaso), sa mga batang may nephrotic syndrome, mas mababa sa 1% ng mga kaso ang nangyari.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang mga pangunahing sintomas ng lamad na glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay isang nephrotic syndrome, mas madalas na proteinuria na walang nephrotic syndrome. Sa 25-40% ng mga pasyente, ang microhematuria ay posible. Ang macrogematuria at hypertension sa simula ng sakit ay bihira, sa hinaharap na hypertension ay bubuo sa 20-50% ng mga pasyente. Ang serum komplikadong nilalaman ay halos palaging normal, bihirang bawasan (halimbawa, sa mga kaso na etiologically na nauugnay sa viral hepatitis B o may systemic lupus erythematosus).

Sa ganitong uri ng jade, madalas (sa 30-35% ng mga pasyente) posible na magtatag ng isang koneksyon sa mga kilalang antigen - HBV, tumor, gamot.

Kaugnay nito, sa klinikal na kasanayan ay dapat na maingat na suriin ang mga pasyente na may lamad nephropathy para sa posibleng pag-detect ng isang tumor sa unang lugar (lalo na sa baga, bato), hepatitis B virus, at iba pa.

Ang isa pang tampok ay ang madalas na kaugnayan sa iba't ibang sistematiko at iba pang mga sakit:  systemic lupus erythematosus, autoimmune thyroiditis, Sjogren's syndrome, diabetes mellitus, psoriasis, atbp.

Sa mga pasyente na may nephropathy na may lamat na nephrotic syndrome, ang mga komplikasyon ng thrombotic ay nagiging mas madalas kaysa iba pang mga variant ng glomerulonephritis.

RC Atkins at R. Bellomo (1993) sa batayan ng kanilang mga obserbasyon at panitikan data ibigay ang sumusunod na figure trombosis rate sa mga pasyente na may lamad nephropathy: Ng bato ugat trombosis - sa 29%, baga embolism - sa 17%, at malalim na ugat trombosis paa - sa 17%.

[3], [4], [5]

Mga sanhi membranous glomerulonephritis (may lamad na nephropathies)

Impeksyon	Mga Tumor	Mga panggamot na produkto
Hepatitis B, C Malarya Tuberkulosis Schistosomiasis Fillerioze Syphilis Echinococcus	Kanser ng bato, baga, bituka Lymphomas Talamak na lymphatic leukemia	D-penicillamine Paghahanda ng ginto Captopril NSAIDs

Ang kurso ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay medyo kanais-nais (lalo na sa mga kababaihan), posible ang mga spontaneous remissions. Ang kakulangan ng bato ay bubuo lamang sa 50% ng mga pasyente. S. Hogan et al. (1995), batay sa isang meta-analysis ng maraming mga nai-publish na mga ulat, ang mga sumusunod na dalas ng muling pag-unlad ng terminal ng mga resulta ng kabiguan ng bato: 14% sa 5 taon, 35% sa 10 taon at 41% sa 15 taon. Ang mga kadahilanan na nakakaapekto sa pagbabala ay ang: male sex; edad higit sa 50; minarkahan ng nephrotic syndrome; proteinuria higit sa 10 g / araw; arterial hypertension; maagang pagtaas sa serum creatinine (sa unang 3-5 taon); binibigkas na mga pagbabago sa tubulointerstitial; walang remissions (kusang-loob o pagkatapos ng paggamot).

Ang membranous nephropathy recurs sa transplant sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente, at maaari ring bumuo sa isang de novo transplant ng bato.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Paggamot membranous glomerulonephritis (may lamad na nephropathies)

Ang paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay magkakaiba sa mga pasyenteng walang at may nephrotic syndrome.

Ang mga pasyente na walang nephrotic syndrome na may normal bato function na ay hindi nangangailangan ng immunosuppressive therapy, dahil sa ang panganib ng pagbuo ng bato kabiguan sa mga ito ay minimal at walang panganib ng mga komplikasyon kaugnay sa nephrotic syndrome. Ang mga pasyente ay dapat na sa ilalim ng regular na pangangasiwa upang agad na tuklasin ang mataas na antas ng presyon ng dugo, proteinuria, at creatinine.

Proteinuria higit sa 1.5-2.0 g / araw ay nagpapakita ng ACE inhibitors na nagpapababa ng proteinuria at nagpapabagal sa propesyon ng sakit, at may nadagdagang kolesterol - mga gamot sa pagbaba ng lipid.

Sa mga pasyente na may nephrotic syndrome at napanatili ang function ng bato, ang mga therapeutic approach ay naiiba.

Ito ay karaniwang tinatanggap na mga pasyente nagdadala ng sapat na nagpapakilala therapy: diuretics, ACE inhibitors - upang mabawasan proteinuria at mabagal professirovaniya, kung kinakailangan - iba pang mga antihypertensive, lipid-pagbaba ng mga bawal na gamot, anticoagulants para sa pag-iwas ng thrombotic kaganapan (para sa mga tanawin ng huli epekto ay hindi maliwanag).

Ang pangangailangan para sa immunosuppressants ay ang pinaka-kontrobersyal na isyu sa paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy).

Ang isang bilang ng mga mananaliksik naniniwala na ang MN ay may lubos na kanais-nais na pagbabala, kaya hindi ka dapat ilantad ang mga pasyente mapanganib na therapy, na may pagbubukod sa mga sitwasyon kung saan ang pagbuo ng bato Dysfunction, proteinuria (> 10 g / araw) o matinding manifestations ng National Assembly, worsening ang kalagayan ng pasyente.

Tagasuporta ng immunosuppressive therapy ay sa pabor ng maagang paggamot, dahil ang isang tiyak na proporsyon ng mga pasyente ay maaaring bumuo ng kidney failure at malubhang komplikasyon ng nephrotic syndrome (lalo trombosis at iba pang mga cardiovascular mga kaganapan). Ang huling pagsisimula ng therapy, kapag ang kabiguan ng bato at ang mga pagbabago sa tubulointerstitial ay nangyayari, ay hindi gaanong epektibo; Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may kakulangan ng bato, ang panganib ng mga komplikasyon ng immunosuppressive therapy ay mas mataas. Isaalang-alang namin ang aktibong therapy na ipinapakita sa lahat ng mga pasyente na may MN na may nephrotic syndrome.

Ang data mula sa mga kamakailang malalaking pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang 10-taon na kaligtasan ng bato sa mga di-naranasan na mga pasyenteng MH na may nephrotic syndrome ay 60-65%. Ang spontaneous (kumpleto o bahagyang) remissions ng nephrotic syndrome ay lumago sa 38% ng mga hindi ginagamot na pasyente, ngunit sa karamihan ng mga kaso ay lumilitaw lamang pagkatapos ng 2 taon ng nephrotic syndrome at labis na hindi matatag.

Ang pangunahing mga kadahilanan sa ilang mga lawak mahuhulaan bato pagbabala: ang pinakamalaking panganib ng pagbuo ng kabiguan ng bato ay may professiruyuschey mas lumang mga tao, mga pasyente na may mataas at paulit-ulit na proteinuria (> 1 g / araw), ang unang tanggihan sa bato function, focal glomerulosclerosis, at malubhang tubulointerstitial pagbabago. Kasabay ito ay imposible upang mahulaan na may katiyakan kung alin sa mga pasyente ay bumuo ng kusang pagpapatawad.

Ang mga resulta ng iba't ibang paggamot para sa membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy)

Sa paggalang sa mga pamamaraan ng aktibong (immunosuppressive) therapy, ang cytostatics (alkylating drugs) o isang kumbinasyon ng glucocorticoids at cytostatics ay ginustong.

Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa isang 10-taong multicenter Italian aaral: 6-buwan na paggamot na may buwanang alternation metil-prednisolone at chlorambucil (Scheme C. Ponticelli) kumpara sa nagpapakilala paggamot 2 beses mas mataas na dalas ng kapatawaran ng nephrotic syndrome (ayon sa pagkakabanggit 62% at 33%) at nabawasan ang saklaw ng talamak na pagkabigo ng bato (sa 10 taon 8% at 40%).

Maliban sa dalawang walang kontrol na pag-aaral sa isang maliit na bilang ng mga pasyente, walang katibayan upang kumpirmahin ang bisa ng azathioprine.

Ang isang posibleng alternatibo sa kumbinasyon ng prednisolone at chlorbutin ay ang paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) na may lamang corticosteroids o cyclosporin.

Ang corticosteroids  bilang isang monotherapy ay mas madalas na ginagamit. Sa 5-10% ng mga pasyente, ang remission ay maaaring lumago sa maikling panahon, ngunit para sa karamihan na makamit ito, ang mga corticosteroids ay dapat gamitin sa mataas na dosis sa loob ng mahabang panahon.

Mag-alok ng paggamit ng prednisolone bawat iba pang araw (200 mg tuwing 48 oras) para sa 6-12 na buwan.

Pulse intravenous methylprednisolone (1 g para sa 3 araw - 1st, 3rd at 5th buwan) sa mga pasyente pagtanggap ng prednisone bawat iba pang araw (0.5 mg / kg bawat 48 h) - iba pang mahusay na disimulado pamumuhay, kahit na mas mababa epektibo kaysa sa kumbinasyon ng prednisolone sa chlorobutin.

Cyclosporine sa hindi nakokontrol na klinikal na pagsubok, 20% ng mga kaso na dulot kumpletong kapatawaran ng nephrotic syndrome at isa pang 25% - nagtatangi, kundi matapos ang pagpawi ng cyclosporine sa karamihan ng mga pasyente na mabilis na binuo recurrences. Sa ilang mga pasyente, ang remission ay maaaring matagal nang mahabang panahon sa medyo mababa ang dosis [3.0-3.5 mgDkgsut]], at sa isang mabagal na pag-withdraw ng bawal na gamot ang panganib ng exacerbation ay makabuluhang nabawasan.

Paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) sa mga matatandang pasyente

Ang pagbubuntis ng bato sa mga taong mas matanda kaysa sa 65 taon ay karaniwang mas masahol kaysa sa mas batang mga pasyente. Gayunpaman, sa mga obserbasyon ng P. Passerini (1993) at S. Rollino (1995), ang mga resulta ng 6-buwan na therapy na may MP at chlorbutin sa mga indibidwal na mas matanda at mas bata sa 65 taon ay hindi naiiba nang malaki. Kasabay nito, ang mga epekto sa mga matatanda ay mas madalas at mas mabigat, kaya sa immunosuppressive therapy, ang dosis ng droga ay dapat na mas mababa sa mga matatanda kaysa sa mga kabataan.

Ang mga diskarte sa paggamot ng mga pasyente na may kakulangan ng bato ay katulad ng mga may mga pasyente na may normal na function ng bato. Gayunpaman, dahil sa mataas na sensitivity ng mga pasyente na ito sa side effect ng immunosuppressants, ang paggamot ay dapat na magsimula lamang sa tunay na mga pagkakataon ng tagumpay.

Methylprednisolone pulses na sinusundan ng oral paggamit ng prednisolone sa katamtaman dosis sa ilang mga pasyente na may bato hikahos i-promote ang lumilipas pagbawas sa mga antas ng creatinine. Higit pang mga naghihikayat sa mga resulta ay natamo ng ang pang-matagalang (1-2 na taon) reception cyclophosphamide o 6 na buwan ng paggamot na may methylprednisolone at chlorambucil, ngunit MP dosis ay dapat bawasan sa 0.5 g intravenously, at chlorambucil upang mabawasan ang toxicity - 0.1 mg / kghsut).

Sa contraindications sa aktibong immunosuppressive therapy o kung ito ay hindi epektibo, ang paggamot sa ACE inhibitors, hypolipidemic drugs, dipyridamole; marahil, heparin.

Mga pahiwatig para sa paggamot ng mga pasyente na may may lamad na nephropathy na may dahan-dahan na pag-unlad ng kabiguan ng bato

Tagapagpahiwatig	Gamutin	Huwag gamutin
Creatinine	<4.5 mg%	> 4.5 mg%
Ultrasound ng bato:
Laki	Subnormal	Nabawasan
Nadagdagan ang echogenicity	Katamtaman	Nagpapahayag
Bato ng bato:
Mesangial sclerosis	Katamtaman	Ipinahayag
interstitial fibrosis	Katamtaman	Ipinahayag
Immune deposits	Sariwa	Wala