Membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy)

Membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay nailalarawan sa pamamagitan ng nagkakalat na pampalapot ng glomerular capillary wall na nauugnay sa nagkakalat na subepithelial deposition ng immune complexes, cleavage at duplication ng GBM. May kaunti o walang cellular proliferation. Ang antigen na responsable para sa pagbuo ng immune complex sa pangunahing membranous nephropathy ay hindi kilala.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology

Ang dalas ng membranous nephropathy sa lahat ng morphological na uri ng nephritis ay, ayon sa iba't ibang mga may-akda, 3-15%. Ayon kay P. Zucchelli at S. Pasquali (1998), sa 4060 biopsy na isinagawa sa loob ng 25 taon, natagpuan ang membranous nephropathy sa 319 na kaso (7.8%).

Membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay bubuo sa anumang edad, mas madalas sa mga matatanda (lalo na sa edad na 30-50 taon) kaysa sa mga bata. Mas madalas itong nangyayari sa mga lalaki kaysa sa mga babae, at mas malala. Sa mga matatanda, ang membranous nephropathy ay ang pinakakaraniwang sanhi ng nephrotic syndrome (20-40% ng mga kaso), sa mga bata na may nephrotic syndrome ito ay sinusunod sa mas mababa sa 1% ng mga kaso.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang mga pangunahing sintomas ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay nephrotic syndrome, mas madalas na proteinuria na walang nephrotic syndrome. Posible ang microhematuria sa 25-40% ng mga pasyente. Ang Macrohematuria at hypertension ay bihirang sinusunod sa simula ng sakit, mamaya ang hypertension ay bubuo sa 20-50% ng mga pasyente. Ang nilalaman ng serum complement ay halos palaging normal, bihirang nabawasan (halimbawa, sa mga kaso na nauugnay sa etiologically sa viral hepatitis B o systemic lupus erythematosus).

Sa ganitong uri ng nephritis, madalas na posible (sa 30-35% ng mga pasyente) na magtatag ng isang koneksyon sa mga kilalang antigens - HBV, tumor, nakapagpapagaling.

Sa pagsasaalang-alang na ito, sa klinikal na kasanayan, kinakailangang suriin ang mga pasyente na may membranous nephropathy lalo na nang maingat upang posibleng makita, una sa lahat, ang isang tumor (lalo na sa mga baga, bato), impeksyon sa mga virus ng hepatitis, atbp.

Ang isa pang tampok ay ang madalas na kaugnayan sa iba't ibang systemic at iba pang mga sakit: systemic lupus erythematosus, autoimmune thyroiditis, Sjogren's syndrome, diabetes mellitus, psoriasis, atbp.

Sa mga pasyente na may membranous nephropathy na may nephrotic syndrome, ang mga komplikasyon ng thrombotic ay umuunlad nang mas madalas kaysa sa iba pang mga variant ng morphological ng glomerulonephritis.

Ang RC Atkins at R. Bellomo (1993), batay sa kanilang mga obserbasyon at data ng panitikan, ay nagbibigay ng mga sumusunod na numero para sa dalas ng trombosis sa mga pasyente na may membranous nephropathy: renal vein thrombosis - sa 29%, pulmonary embolism - sa 17%, at malalim na trombosis ng mga paa't kamay - sa 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy)

Mga impeksyon	Mga tumor	Mga gamot
Hepatitis B, C Malaria Tuberkulosis Schistosomiasis Filariasis Syphilis Echinococcosis	Kanser sa bato, baga, at bituka Mga lymphoma Talamak na lymphocytic leukemia	D-penicillamine Mga paghahanda sa ginto Captopril Mga NSAID

Ang kurso ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay medyo kanais-nais (lalo na sa mga kababaihan), ang mga kusang pagpapatawad ay posible. Ang pagkabigo sa bato ay bubuo sa 50% lamang ng mga pasyente. S. Hogan et al. (1995), batay sa isang meta-analysis ng maraming nai-publish na mga ulat, banggitin ang sumusunod na dalas ng paulit-ulit na terminal renal failure: 14% pagkatapos ng 5 taon, 35% pagkatapos ng 10 taon, at 41% pagkatapos ng 15 taon. Ang mga sumusunod na salik ay negatibong nakakaapekto sa pagbabala: kasarian ng lalaki; edad na higit sa 50 taon; malubhang nephrotic syndrome; proteinuria higit sa 10 g / araw; arterial hypertension; maagang pagtaas sa serum creatinine (sa unang 3-5 taon); malubhang pagbabago sa tubulointerstitial; kawalan ng mga remisyon (kusang o pagkatapos ng paggamot).

Ang membranous nephropathy ay umuulit sa graft sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente at maaari ring bumuo sa isang de novo kidney graft.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paggamot membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy)

Ang paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) ay magiging iba sa mga pasyente na may at walang nephrotic syndrome.

Ang mga pasyente na walang nephrotic syndrome na may normal na renal function ay hindi nangangailangan ng immunosuppressive therapy, dahil ang panganib ng pagbuo ng renal failure ay minimal at walang panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa nephrotic syndrome. Ang mga pasyenteng ito ay dapat na nasa ilalim ng regular na pagmamasid upang agad na matukoy ang pagtaas ng presyon ng dugo, proteinuria, at creatinine.

Sa proteinuria na higit sa 1.5-2.0 g/araw, ang mga ACE inhibitor ay ipinahiwatig, na nagpapababa ng proteinuria at nagpapabagal sa pag-unlad ng sakit, at may mataas na antas ng kolesterol, mga gamot na nagpapababa ng lipid.

Sa mga pasyente na may nephrotic syndrome at napanatili ang pag-andar ng bato, iba ang mga therapeutic approach.

Karaniwang tinatanggap ang pagbibigay sa mga pasyenteng ito ng sapat na symptomatic therapy: diuretics, ACE inhibitors - upang mabawasan ang proteinuria at pabagalin ang proseso, kung kinakailangan - iba pang mga antihypertensive, lipid-lowering na gamot, anticoagulants upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thrombotic (halo-halo ang mga opinyon sa huling epekto).

Ang pangangailangan para sa paggamit ng mga immunosuppressant ay ang pinaka-kontrobersyal na isyu sa paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy).

Ang isang bilang ng mga mananaliksik ay naniniwala na ang MN ay may isang napaka-kanais-nais na pagbabala, samakatuwid ang mga pasyente ay hindi dapat sumailalim sa mapanganib na therapy, maliban sa mga sitwasyon kung saan ang renal dysfunction, malubhang proteinuria (>10 g/araw) o malubhang pagpapakita ng NS ay nabubuo, na nagpapalala sa kondisyon ng pasyente.

Ang mga tagapagtaguyod ng immunosuppressive therapy ay pinapaboran ang maagang paggamot dahil ang isang tiyak na proporsyon ng mga pasyente ay maaaring magkaroon ng renal failure at malubhang komplikasyon ng nephrotic syndrome (lalo na ang thrombosis at iba pang mga cardiovascular na kaganapan). Ang huling pagsisimula ng therapy, kapag nangyari ang pagkabigo sa bato at mga pagbabago sa tubulointerstitial, ay hindi gaanong epektibo; bilang karagdagan, ang mga pasyente na may kabiguan sa bato ay may mas mataas na panganib ng mga komplikasyon mula sa immunosuppressive therapy. Naniniwala kami na ang aktibong therapy ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may MN at nephrotic syndrome.

Ang data mula sa kamakailang malalaking pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang 10-taong renal survival ng mga hindi ginagamot na pasyente na may MN at nephrotic syndrome ay 60-65%. Ang mga kusang (kumpleto o bahagyang) pagpapatawad ng nephrotic syndrome ay nabubuo sa 38% ng mga hindi ginagamot na pasyente, ngunit sa karamihan ng mga kaso ay lumilitaw lamang ang mga ito pagkatapos ng 2 taon ng nephrotic syndrome at lubhang hindi matatag.

Ang pangunahing mga kadahilanan na hinuhulaan ang pagbabala ng bato sa isang tiyak na lawak ay naitatag: ang pinakamalaking panganib na magkaroon ng propesyonal na pagkabigo sa bato ay nasa mga matatandang lalaki, mga pasyente na may mataas at paulit-ulit na proteinuria (>1 g / araw), paunang pagbaba sa pag-andar ng bato, focal glomerulosclerosis at malubhang pagbabago sa tubulointerstitial. Kasabay nito, imposibleng mahulaan nang may katiyakan kung aling mga pasyente ang magkakaroon ng kusang pagpapatawad.

Mga resulta ng iba't ibang paraan ng paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy)

Tungkol sa mga paraan ng aktibong (immunosuppressive) na therapy, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga cytostatics (alkylating na gamot) o isang kumbinasyon ng glucocorticoids at cytostatics.

Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa isang 10-taong Italian multicenter na pag-aaral: 6-buwan na paggamot na may buwanang paghahalili ng methylprednisolone at chlorbutin (S. Ponticelli regimen) kumpara sa symptomatic na paggamot ay nadagdagan ang dalas ng mga remisyon ng nephrotic syndrome ng 2 beses (62% at 33%, ayon sa pagkakabanggit) at nabawasan ang dalas ng talamak na 1% at 14 na taon.

Maliban sa dalawang hindi nakokontrol na pag-aaral sa maliit na bilang ng mga pasyente, walang data na sumusuporta sa bisa ng azathioprine.

Ang isang posibleng alternatibo sa kumbinasyon ng prednisolone at chlorbutin ay ang paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) na may mga corticosteroids o cyclosporine lamang.

Ang mga corticosteroid ay hindi gaanong ginagamit bilang monotherapy. Sa 5-10% ng mga pasyente, ang pagpapatawad ay maaaring umunlad sa loob ng maikling panahon, ngunit sa karamihan ng mga kaso, ang mga corticosteroid ay dapat gamitin sa mataas na dosis sa loob ng mahabang panahon upang makamit ito.

Iminumungkahi na uminom ng prednisolone tuwing ibang araw (200 mg bawat 48 oras) sa loob ng 6-12 buwan.

Ang mga intravenous pulse ng methylprednisolone (1 g sa loob ng 3 araw - sa ika-1, ika-3 at ika-5 na buwan) laban sa background ng pagkuha ng prednisolone tuwing ibang araw (0.5 mg/kg bawat 48 oras) ay isa pang mahusay na pinahihintulutang regimen, bagaman hindi gaanong epektibo kaysa sa kumbinasyon ng prednisolone at chlorbutin.

Sa hindi makontrol na mga klinikal na pagsubok, ang cyclosporine ay nagdulot ng kumpletong mga pagpapatawad ng nephrotic syndrome sa 20% ng mga kaso at bahagyang mga pagpapatawad sa isa pang 25% ng mga kaso, ngunit pagkatapos ng cyclosporine ay itinigil, karamihan sa mga pasyente ay mabilis na nagkakaroon ng mga relapses. Sa ilang mga pasyente, ang pagpapatawad ay maaaring mapanatili nang mahabang panahon na may medyo mababang dosis [3.0-3.5 mg/kg/araw] at sa mabagal na pag-alis ng gamot, ang panganib ng paglala ay makabuluhang nabawasan.

Paggamot ng membranous glomerulonephritis (membranous nephropathy) sa mga matatandang pasyente

Ang pagbabala ng bato sa mga taong higit sa 65 taong gulang ay kadalasang mas malala kaysa sa mga nakababata. Gayunpaman, sa mga obserbasyon nina P. Passerini (1993) at S. Rollino (1995), ang mga resulta ng 6 na buwang therapy na may MP at chlorbutin sa mga taong mahigit at mas mababa sa 65 taong gulang ay hindi gaanong naiiba. Kasabay nito, ang mga side effect sa mga matatanda ay mas madalas at malala, samakatuwid, sa immunosuppressive therapy, ang mga dosis ng mga gamot ay dapat na mas mababa sa mga matatanda kaysa sa mga kabataan.

Ang mga diskarte sa paggamot para sa mga pasyente na may kabiguan sa bato ay kapareho ng para sa mga pasyente na may normal na paggana ng bato. Gayunpaman, dahil sa mataas na sensitivity ng mga pasyente na ito sa mga side effect ng immunosuppressants, ang paggamot ay dapat na magsimula lamang kung mayroong isang tunay na pagkakataon ng tagumpay.

Ang mga pulso ng methylprednisolone na sinusundan ng oral prednisolone sa isang katamtamang dosis sa ilang mga pasyente na may pagkabigo sa bato ay nakakatulong sa isang lumilipas na pagbaba sa mga antas ng creatinine. Higit pang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha sa pangmatagalang (1-2 taon) cyclophosphamide o 6 na buwang paggamot na may methylprednisolone at chlorbutin, ngunit upang mabawasan ang toxicity, ang MP dosis ay dapat bawasan sa 0.5 g intravenously, at chlorbutin - 0.1 mg / kg x araw).

Sa kaso ng mga kontraindikasyon sa aktibong immunosuppressive therapy o kung ito ay hindi epektibo, ang paggamot na may mga inhibitor ng ACE, mga gamot na nagpapababa ng lipid, dipyridamole, at posibleng heparin ay ipinahiwatig.

Mga indikasyon para sa paggamot ng mga pasyente na may membranous nephropathy na may mabagal na progresibong pagkabigo sa bato

Tagapagpahiwatig	Gamutin	Huwag gamutin
Creatinine	<4.5 mg%	>4.5 mg%
Ultrasound ng mga bato:
Sukat	Subnormal	Nabawasan
Tumaas na echogenicity	Katamtaman	Ipinahayag
Biopsy sa bato:
Mesangial sclerosis	Katamtaman	Ipinahayag
Interstitial fibrosis	Katamtaman	Ipinahayag
Mga deposito ng immune	Sariwa	Wala