Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis

Ang Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis ay isang napakabihirang variant ng glomerulonephritis na may progresibong kurso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology

Morphologically, ang paglaganap ng mesangial cells ay katangian, na lumilikha ng lobularity ng glomeruli ("lobular nephritis"), at pampalapot o double-contour ng capillary wall - dahil sa pagtagos sa kanila (interposition) ng mesangial cells. Ayon sa lokasyon at likas na katangian ng mga deposito na siksik ng elektron, tatlong (minsan apat) na uri ng mesangiocapillary nephritis ay nakikilala, na magkapareho sa klinikal at bahagyang naiiba sa data ng laboratoryo at mga resulta ng paglipat. Ang mga uri I at II ay mas karaniwan. Sa uri I, ang mga deposito ng immune ay naisalokal sa ilalim ng endothelium at sa rehiyon ng mesangial ng glomeruli (subendothelial o klasikong mesangiocapillary glomerulonephritis), sa uri II ("mga sakit sa siksik na deposito") ang mga espesyal na osmiophilic na electron-dense na deposito ng hindi malinaw na kalikasan ay matatagpuan sa loob ng basement membrane.

Ang saklaw sa iba pang mga uri ng glomerulonephritis noong 1970s ay 10-20%; sa mga nakaraang taon, ang mesangiocapillary glomerulonephritis ay naging hindi gaanong karaniwan sa Europa at Hilagang Amerika (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sanhi mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis

Ang mga sanhi ng mesangiocapillary glomerulonephritis ay nahahati sa mga impeksyon sa viral at bacterial. Kadalasan, ang mesangiocapillary glomerulonephritis type I ay nabubuo na may impeksyon sa HBV, ngunit kamakailan lamang ay binigyan ng espesyal na pansin ang kaugnayan ng mesangiocapillary glomerulonephritis type I sa HCV. Ang mga cryoglobulin ay nakita sa 50-60% ng mga pasyente na may mesangiocapillary glomerulonephritis type I na nahawaan ng HCV. Ang mga kaso na nauugnay sa impeksyon sa streptococcal, infective endocarditis, pati na rin sa pagbuo ng mesangiocapillary glomerulonephritis sa schistosomiasis, pulmonary tuberculosis, malaria ay inilarawan.

Kasama ng idiopathic form, ang mesangiocapillary glomerulonephritis ay napansin sa systemic lupus erythematosus, mixed cryoglobulinemia, Sjogren's syndrome, nonspecific ulcerative colitis, sarcoidosis, lymphomas, neoplasms, atbp.

Ang mga genetic na kadahilanan ay maaaring may papel sa pagbuo ng mesangiocapillary glomerulonephritis. Ang mga pamilyang kaso ng sakit sa magkakapatid at sa ilang henerasyon ay inilarawan.

Ang isang tampok na katangian ng mesangiocapillary glomerulonephritis ay hypocomplementemia na may pagbaba sa antas ng C3 at/o C4 na mga bahagi, na kung saan ay lalo na madalas na napansin sa uri II. Ang hypocomplementemia ay sanhi ng isang paglabag sa synthesis at catabolism ng pandagdag, pati na rin ang pagkakaroon sa serum ng dugo ng isang espesyal na immunoglobulin - C3-nephritic factor, na nakadirekta laban sa C3-convertase.

Ang mesangiocapillary glomerulonephritis (karaniwang uri II) ay minsan ay pinagsama sa bahagyang lipodystrophy (isang sakit na nangyayari rin sa hypocomplementemia).

Ang mga kabataang lalaki at bata (mas bata sa edad para sa uri I) ay bahagyang mas malamang na magkasakit. Ito ay bihira sa mga matatanda.

[ 12 ]

Mga sintomas mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis

Ang mga sintomas ng mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis ay pareho para sa lahat ng morphological variant: hematuria ay katangian (sa 10-20% transient macrohematuria), binibigkas proteinuria at nephrotic syndrome (madalas na may mga elemento ng acute nephritic syndrome), nabawasan ang pag-andar ng bato. Ang Mesangiocapillary glomerulonephritis ay ang sanhi ng 10% ng mga kaso ng nephrotic syndrome sa mga matatanda at 5% sa mga bata. Ang arterial hypertension ay madalas na sinusunod, kung minsan ito ay malubha.

Ang kumbinasyon ng nephrotic syndrome na may hematuria at hypertension ay dapat palaging magtaas ng mga alalahanin tungkol sa posibilidad ng mesangiocapillary nephritis. Posible ang anemia (na nauugnay sa pagkakaroon ng activated complement sa ibabaw ng mga pulang selula ng dugo). Sa uri II, ang isang kakaibang retinopathy ay inilarawan (nagkakalat na bilateral symmetrical yellow lesions).

Ang Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis ay madalas na nagsisimula sa acute nephritic syndrome na may biglaang pag-unlad ng hematuria, malubhang proteinuria, edema at hypertension; sa kasong ito, ang talamak na nephritis ay maling nasuri. Sa halos 1/3 ng mga pasyente, ang sakit ay maaaring magpakita mismo bilang mabilis na pag-unlad ng pagkabigo sa bato na may pagkakaroon ng "crescents" sa renal biopsy.

Dahil sa madalas na kumbinasyon ng mesangiocapillary glomerulonephritis na may mga impeksyon at sistematikong sakit, ang isang masusing paghahanap para sa magkakatulad na patolohiya ay kinakailangan sa bawat kaso.

Ang kurso ng proseso ay patuloy na umuunlad, ang mga kusang pagpapatawad ay bihira. Ang Mesangiocapillary glomerulonephritis ay isa sa mga pinaka hindi kanais-nais na anyo; sa kawalan ng paggamot, ang terminal renal failure ay bubuo pagkatapos ng 10 taon sa halos 50%, pagkatapos ng 20 taon - sa 90% ng mga pasyente. Ayon kay J.St. Cameron et al. (1983), 10-taong kaligtasan ng mga pasyente na may nephrotic syndrome ay 40%, mga pasyente na walang nephrotic syndrome - 85%. Ang isang espesyal na tampok ng kurso ng mesangiocapillary glomerulonephritis ay ang "stepwise" na pag-unlad at medyo biglaang pagkasira ng function ng bato sa ilang mga pasyente. Ang mga klinikal na hindi magandang prognostic na palatandaan ay ang pagkakaroon ng nephrotic syndrome, diastolic hypertension, pagbaba ng renal function at ang pagtuklas ng serological signs ng HCV at HBV infection. Ang mga antas ng pandagdag ay walang prognostic na halaga. Ang mesangiocapillary glomerulonephritis, lalo na ang type II, ay madalas na umuulit sa transplant.

Paggamot mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis

Ang paggamot ng mesangiocapillary glomerulonephritis ay hindi pa rin sapat na binuo. Ang ilang mga iminungkahing diskarte ay hindi sapat na napatunayan at itinuturing na kontrobersyal ng maraming mga may-akda. Ang hindi kanais-nais na mga palatandaan ng prognostic ay ang pagkakaroon ng nephrotic syndrome at renal dysfunction mula pa sa simula ng sakit. Sa mga pasyente na may nephrotic syndrome, ang 10-taong kaligtasan ng bato ay hindi hihigit sa 50%.

Kinakailangang tandaan ang tungkol sa posibilidad ng pangalawang anyo ng mesangiocapillary glomerulonephritis, na nangangailangan ng iba pang mga therapeutic approach: ito ay mesangiocapillary glomerulonephritis sa mga malalang impeksiyon (kabilang ang HBV at HCV viral infections), cryoglobulinemia, at iba't ibang anyo ng plasma cell dyscrasias. Ang antibacterial therapy, alpha interferon, plasmapheresis o chemotherapy ay maaaring ipahiwatig para sa mga sakit na ito.

Sa natitirang mga pasyente, kung ang idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis ay nakumpirma, ang mga sumusunod na diskarte ay inirerekomenda.

Paggamot ng mesangiocapillary glomerulonephritis na walang nephrotic syndrome

Ang mga pasyente na may proteinuria na mas mababa sa 3 g/araw at normal na CF ay hindi nangangailangan ng aktibong paggamot; sa arterial hypertension, ang mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo ay mahalaga, mas mabuti sa mga ACE inhibitors; sa kaso ng mataas na proteinuria at pagbaba ng CF, maaaring gamitin ang prednisolone at cytostatics o kumbinasyon ng aspirin at dipyridamole.

Paggamot ng mesangiocapillary glomerulonephritis na may nephrotic syndrome

Corticosteroids / corticosteroids at cytostatics

Sa unang pag-atake ng nephrotic syndrome at normal na renal function, maaaring magsimula ang corticosteroids [1 mg/(kg x day) sa loob ng 2 buwan]. Gayunpaman, ang mga resulta ay mas mahusay sa mga bata na nakaipon ng pinakamaraming karanasan sa pangmatagalang steroid therapy.

Kapag ang corticosteroids ay pinagsama sa cytostatics, ang mga resulta ay mas mahusay. R. Faedda et al. (1994) sa paggamot ng 19 mga pasyente na may glucocorticoids (sa una ay may methylprednisolone pulses, pagkatapos ay oral prednisolone) at cyclophosphamide para sa isang average ng 10 taon na may kasunod na pagmamasid (7.5 taon) nabanggit remission sa 15 sa 19 na mga pasyente (habang 40% ng mga pasyente ay bumuo ng gonadal failure); ang ilang mga pasyente ay nagkaroon ng mga relapses, na mas mababa din sa pinagsamang therapy. Sa aming grupo ng 28 mga pasyente na may mesangiocapillary glomerulonephritis na nakatanggap ng cytostatics (cyclophosphamide, chlorbutin, o azathioprine) kasama ng prednisolone, ang 10-taong renal survival ay 71%, na mas mataas kaysa sa karaniwang sinusunod sa mga hindi ginagamot na nephrotics na may mesangiocapillary glomerulonephritis. Sa isa pang pag-aaral ng 9 na may malubhang sakit na pasyente na may mesangiocapillary glomerulonephritis na ginagamot ng cyclophosphamide pulses, ang pinakamahusay na mga resulta (100% renal survival pagkatapos ng 7 taon) ay naitala sa 4 na pasyente na may mataas na morphological activity index (>4) na nakatanggap ng hindi bababa sa 6 g ng gamot sa loob ng 6 na buwan. Kasabay nito, sa 5 mga pasyente na may parehong index ng aktibidad, ngunit hindi gaanong aktibong ginagamot (na nakatanggap ng mas mababa sa 6 g ng gamot), ang kaligtasan ng bato ay mas mababa sa 50%.

Sa pagsasaalang-alang na ito, sa kaso ng malubhang nephrotic syndrome o nephrotic syndrome na may pagbaba ng pag-andar ng bato, mas mahusay na agad na magsimula sa isang kumbinasyon ng mga corticosteroids at cytostatics (ang huli ay maaaring nasa anyo ng cyclophosphamide pulses).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatics, anticoagulants at antiplatelet agent

Sa hindi makontrol na pag-aaral, ang kumbinasyon ng mga cytostatics, anticoagulants, at antiplatelet agent ay nagbigay ng magagandang resulta. Sa isang kinokontrol na pag-aaral na tinasa ang epekto ng cyclophosphamide, dipyridamole, at warfarin, walang nakitang makabuluhang epekto sa proteinuria o pag-unlad ng pagkabigo sa bato. Sa isa pang kinokontrol na pag-aaral sa mga pasyente na may type I mesangiocapillary glomerulonephritis, ang dipyridamole (225 mg/araw) at aspirin (975 mg/araw) ay nagpabagal sa rate ng pag-unlad sa unang 4 na taon, ngunit sa ika-10 taon ang mga pagkakaibang ito sa pagitan ng ginagamot at hindi ginagamot na mga pasyente ay nabura (renal survival, ayon sa pagkakabanggit, 49 at 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyclosporine

Ang data sa paggamit ng cyclosporine sa mesangiocapillary glomerulonephritis ay napakalimitado. Sa hindi nakokontrol na mga pag-aaral, ang cyclosporine [4-6 mg/(kg x araw)] kasama ng mababang dosis ng prednisolone ay nagdulot ng katamtamang pagbaba ng proteinuria. Gayunpaman, dahil sa potensyal na nephrotoxicity at pagtaas ng hypertension, ang cyclosporine ay kasalukuyang hindi malawakang ginagamit sa mga pasyente na may mesangiocapillary glomerulonephritis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]