Talamak na hepatitis

Ang talamak na hepatitis ay isang polyetiological diffuse inflammatory na proseso sa atay na tumatagal ng higit sa 6 na buwan (Mga Rekomendasyon ng European (Roma, 1988) at World (Los Angeles, 1994) congresses ng gastroenterologists). Di- tulad ng sirosis ng atay sa talamak na hepatitis ay hindi lumalabag sa mga arkitektura ng atay.

Ang mga pangunahing sanhi ay viral hepatitis B o C, mga proseso ng autoimmune (autoimmune hepatitis) at mga gamot. Maraming pasyente ay walang kasaysayan ng talamak na hepatitis, at ang unang palatandaan ng talamak na hepatitis ay isang asymptomatic na pagtaas sa antas ng aminotransferases. Sa ilang mga pasyente, ang unang manifestation ng sakit ay sirosis ng atay o mga komplikasyon nito (halimbawa, portal hypertension). Ang isang biopsy sa atay ay kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis, pag-uuri at kalubhaan ng proseso.

Ang therapy ay naglalayong gamutin ang mga komplikasyon at ang saligan na dahilan (halimbawa, glucocorticoids sa autoimmune hepatitis, antiviral therapy para sa viral hepatitis). Ang paglipat ng atay, bilang isang patakaran, ay ipinapakita sa huling yugto ng pag-unlad ng sakit.

Ang talamak na hepatitis ay isang malawakang sakit. Ayon sa data ng AF Bluger at N. Novitsky (1984), ang pagkalat ng malalang hepatitis ay 50-60 na pasyente sa bawat 100 000 populasyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ano ang nagiging sanhi ng talamak na hepatitis?

Bilang isang patakaran, ang hepatitis ay tinukoy bilang talamak na may isang tagal ng sakit na higit sa 6 na buwan, bagaman ang mga frame ng oras ay may kondisyon. Ang Hepatitis B virus (HBV) at hepatitis C virus (HCV) ay ang pinaka-madalas na sanhi ng talamak na hepatitis; 5-10% ng mga kaso ng impeksiyon ng HBV (na may o walang co-infection na may virus na hepatitis D) at humigit-kumulang 75% ng mga kaso ng impeksiyon ng HCV ay pumunta sa malubhang form. Ang mga virus ng Hepatitis A at E ay hindi nagiging sanhi ng talamak na hepatitis. Kahit na ang mekanismo ng pag-unlad ng talamak na proseso ay hindi ganap na nilinaw, ang pinsala ng atay ay higit sa lahat ay tinutukoy ng immune response ng katawan sa impeksiyon.

Maraming mga kaso ay idiopathic. Ang mataas na porsyento ng mga kaso ng idiopathic talamak hepatitis kayang sundan namumukod na katangian ng hepatocellular pinsala immune (autoimmune hepatitis), kabilang ang presensya ng suwero immune marker; pagkakaugnay sa haplotypes histocompatibility antigen, katangian para autoimmune sakit (hal, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); pagkalat ng mga T-lymphocytes at plasma cells sa mga histological paghahanda ng mga apektadong bahagi ng atay; mga karamdaman ng cellular immunity at immunoregulatory function sa in vitro studies; pakikipag-usap sa iba pang mga autoimmune sakit (hal, rheumatoid sakit sa buto, autoimmune hemolytic anemya, proliferative glomerolunefritom) at ng isang positibong tugon sa paggamot na may glucocorticoids o immunosuppressants. Minsan talamak hepatitis at may mga sintomas ng autoimmune hepatitis, at iba pang talamak atay sakit (hal, pangunahing ng apdo sirosis, talamak viral hepatitis). Ang mga estado na ito ay tinatawag na cross-over syndromes.

Maraming mga gamot, kabilang ang isoniazid, methyldopa, nitrofurans at kung minsan paracetamol, ay maaaring maging sanhi ng talamak na hepatitis. Ang mekanismo ng pag-unlad ng hepatitis ay depende sa gamot at maaaring magsama ng isang binagong immune response, ang pagbuo ng cytotoxic intermediate metabolites o genetically caused metabolic disorders.

Ang iba pang mga sanhi ng malalang hepatitis ay kinabibilangan ng alkohol sa hepatitis at di-alcoholic steatohepatitis. Mas bihira, ang sanhi ng malalang hepatitis ay kakulangan ng α ₁ -antitrypsin o Wilson's disease.

Noong nakaraan, ang talamak na hepatitis ay inuri batay sa histological pattern at talamak na persistent hepatitis, talamak lobular at talamak na aktibo hepatitis ay nakahiwalay. Ang huling pag-uuri ay isinasaalang-alang ang etiology, ang intensity ng pamamaga at nekrosis (kalubhaan), pati na rin ang degree ng fibrosis (yugto), na tinutukoy ng histological examination. Ang pamamaga at nekrosis ay maaaring baligtarin; Ang fibrosis ay karaniwang hindi maibabalik.

Mga sanhi ng malalang hepatitis 

Mga Sintomas ng Talamak na Hepatitis

Iba't ibang mga clinical manifestations. Humigit-kumulang isang-katlo ng mga kaso ang lumalaki pagkatapos ng matinding hepatitis, ngunit mas madalas na unti-unti. Sa maraming mga pasyente, ang sakit ay asymptomatic, lalo na sa talamak na impeksyon sa HCV. Kadalasan may mga tampok tulad ng mga karamdaman, pagkawala ng gana, at pagod, ang isang minsan hindi tiyak subfebrile temperatura at kakulangan sa ginhawa sa itaas na tiyan. Ang jaundice ay karaniwang wala. Kadalasan, lalo na kapag HCV impeksiyon unang clinical manifestations ay palatandaan ng talamak atay sakit (hal, splenomegaly, vascular spider o mga bituin, parang palad pamumula ng balat, sakit sa kanang bahagi ). Sa ilang mga pasyente na may talamak na hepatitis, maaaring bumuo ng cholestasis. Autoimmune proseso, lalo na sa mga batang babae, ang paghahayag ng sakit ay maaaring may kasangkot halos anumang sistema ng katawan, at isama ang mga tampok tulad ng acne, amenorrhea, arthralgia, ulcerative kolaitis, baga fibrosis, thyroiditis, nepritis, at hemolytic anemya.

Malala na ang HCV impeksiyon ay minsan sinamahan planus (lumot planus), mucocutaneous vasculitis, glomerulonephritis, porphyria cutanea tarda, at posibleng di-Hodgkin B-cell lymphoma. Humigit-kumulang sa 1% ng mga pasyente na bumuo cryoglobulinemia pagkapagod, sakit sa laman, arthralgia, neuropasiya, glomerulonephritis at sa balat pantal (pantal, purpura o leukocytoclastic vasculitis); higit pang katangian ay asymptomatic cryoglobulinemia.

Pagsusuri ng talamak na hepatitis

Ang diagnosis ay dapat na inaasahan sa mga pasyente na may katulad na mga sintomas, na paminsan-minsang pagkakita ng pagtaas sa antas ng aminotransferases at kung mayroong isang indikasyon sa kasaysayan ng talamak hepatitis. Ang mga eksaktong hepatic test (kung hindi pa nag-aral) ay sinisiyasat, na dapat isama ang pagpapasiya ng antas ng ALT at ACT, alkaline phosphatase at bilirubin sa serum. Ang isang pagtaas sa antas ng aminotransferase ay ang pinaka-katangian na katibayan ng laboratoryo. Bagaman maaaring magkakaiba ang mga antas ng enzyme, karaniwang mga ito ay 100-500 IU / L. Ang ALT ay karaniwang mas mataas kaysa sa ACT. Ang mga antas ng Aminotransferase sa talamak na hepatitis ay maaaring maging normal kung ang kurso ng sakit ay matatag, lalo na sa impeksiyon ng HCV.

Ang alkaline phosphatase ay kadalasang normal o bahagyang nakataas, ngunit kung minsan ay kapansin-pansin ito. Ang bilirubin, bilang panuntunan, ay nasa pamantayan na may banayad na kurso at walang pag-unlad ng sakit. Gayunpaman, ang mga pagbabago sa mga pagsubok sa laboratoryo ay hindi tiyak at maaaring maging resulta ng iba pang mga sakit, tulad ng alkohol sakit sa atay, pag-ulit ng talamak na viral hepatitis at pangunahing biliary cirrhosis.

Kung ang mga resulta ng mga pagsusuri sa laboratoryo ay nagpapatunay sa clinical manifestations ng hepatitis, ang mga serological test para sa mga virus ay ginaganap upang ibukod ang HBV at HCV. Kung ang mga pag-aaral ay hindi nagpapatunay ng isang viral etiology, kinakailangan ang karagdagang pananaliksik. Paunang pag-aaral ay kinabibilangan ng pagpapasiya ng autoantibodies at immunoglobulin mga antas ng a1-antitrypsin. Sinusubukan ng mga bata at kabataan ang isang pagsusuri sa screening para sa Wilson's disease sa pagpapasiya ng antas ng ceruloplasmin. Ang napansin na pagtaas sa serum immunoglobulins ay nagmumungkahi ng talamak na autoimmune hepatitis, ngunit hindi pangwakas. Autoimmune hepatitis ay karaniwang diagnosed na sa pamamagitan ng pagkakaroon ng antinuclear antibodies (AHA) titers sa isang 1:80 (sa mga matatanda) o 01:20 (sa bata), antigladkomyshechnyh antibodies o antibodies sa atay at bato microsomes type 1 (anti-LKMI).

Sa kaibahan sa talamak na hepatitis, kinakailangan ang isang biopsy sa atay kung may hinala sa talamak na hepatitis. Ang ilang mga kaso ng talamak sakit sa atay ay maaaring lumitaw lamang menor de edad hepatocellular nekrosis at nagpapaalab cell paglusot, kadalasan sa portal venules, na may normal na acinar arkitektura at kaunti o walang fibrosis fibrosis. Ang mga naturang kaso ay bihirang lumitaw sa clinically at, bilang isang panuntunan, huwag ibahin sa cirrhosis ng atay. Sa mas malalang kaso ang biopsy ay karaniwang napansin periportal nekrosis may mononuclear cell paglusot sinamahan periportal fibrosis at paglaganap ng apdo ducts ng iba't ibang kalubhaan. Acinar arhitektonika ay maaaring deformed zone pinsala at fibrosis, sirosis tahasang minsan sinamahan ng mga palatandaan ng patuloy na sakit sa atay. Ginagawa rin ang isang biopsy upang masuri ang kalubhaan at yugto ng sakit.

Sa karamihan ng mga kaso ang mga tiyak na dahilan ng talamak sakit sa atay ay hindi maaaring itakda sa batayan ng biopsies, kahit na mga kaso na sanhi ng impeksyon sa HBV, maaaring differentiated sa pamamagitan ng pagkakaroon ng hepatocytes tulad ng "matte" color HBV at mga espesyal na mga bahagi. Ang autoimmune hepatitis ay karaniwang may mas malinaw na lymphocytic at plasma cell infiltration. Ang mga pasyente na may histological ngunit hindi-serological na mga palatandaan ng talamak na autoimmune hepatitis ay dapat masuri na may iba't ibang mga variant nito; marami sa kanila ang tumutugma sa mga cross-over syndromes.

Ang serum albumin at albumin ay dapat suriin upang masuri ang kalubhaan ng proseso; Ang kabiguan sa atay ay nailalarawan sa pamamagitan ng mababang antas ng albumin at prolonged PV. Kung ang mga sintomas o palatandaan ng cryoglobulinemia ay lumilikha ng talamak na hepatitis, lalo na sa talamak na hepatitis C, ang mga antas ng cryoglobulin at rheumatoid factor ay dapat na sinisiyasat; Ang mataas na antas ng rheumatoid factor at mababang antas ng pamuno ay nagpapahiwatig din ng cryoglobulinemia.

Mga pasyente na may talamak hepatitis B upang maiwasan hepatocellular kanser na bahagi ay dapat sumailalim sa isang taunang ultratunog eksaminasyon at pagsusuri nasyvorotochny a-fetoprotein, kahit na ang cost-bisa ng mga naturang taktika opinyon maghiwalay. Ang mga pasyente na may talamak na hepatitis C ay dapat sumailalim sa isang screening test para sa HCC lamang sa kaso ng atay cirrhosis.

[9], [10], [11], [12], [13],

Paggamot ng talamak na hepatitis

Ang layunin ng paggamot ay upang gamutin ang mga komplikasyon (halimbawa, ascites, encephalopathy) at ang pinagbabatayan dahilan. Ang mga gamot na sanhi ng hepatitis ay dapat na alisin. Ang mga pangunahing sakit, tulad ng sakit ni Wilson, ay maaaring gamutin. Sa talamak na viral hepatitis B, ang pag-iwas sa contact ay maaaring maging kapaki-pakinabang; Ang mga glucocorticoid at mga immunosuppressive na gamot ay dapat na iwasan, habang pinahusay nito ang pagtitiklop ng mga virus. Ang mga hakbang sa pag-iwas para sa mga kontak sa impeksiyon ng HCV ay hindi kinakailangan.

Paggamot ng autoimmune hepatitis

Ang glucocorticoids, kasama ang azathioprine o walang, ay nagdaragdag ng pag-asa ng buhay ng mga pasyente na may autoimmune hepatitis. Ang prednisolone ay kadalasang ibinibigay sa isang dosis ng 30-40 mg sa pasalita isang beses sa isang araw, pagkatapos ay ang dosis ay bumaba sa pinakamababa, na nagpapanatili ng aminotransferases sa normal o malapit sa normal na mga antas. Ang ilang mga investigator ay nagrereseta sa parallel azathioprine sa 1-1.5 mg / kg na binibigkas 1 beses sa fuzz; Ang iba ay idagdag lamang ang azathioprine kung ang isang mababang dosis ng prednisolone ay hindi sumusuporta sa pagsugpo. Karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng pang-matagalang low-dose therapy. Ang paglipat ng atay ay ipinahiwatig lamang sa huling yugto ng sakit.

Paggamot ng malalang hepatitis B

Ang paggamot ay ipinahiwatig sa mga pasyente na positibo sa HBeAg na may mataas na antas ng aminotransferases. Ang Therapy ay naglalayong alisin ang HBV DNA at i-convert ang pasyente mula sa HBeAg sa anti-HBe; ang pagkawala ng HBsAg mula sa suwero ay sinusunod sa humigit-kumulang sa 10% ng mga pasyente. Para sa paggamot, gumamit ng interferon (IFN, karaniwang IFN-isang 2b) o lamivudine.

Ang interferon ay ibinibigay subcutaneously sa isang dosis ng 5 milyong IU araw-araw o 10 milyong IU subcutaneously 3 beses sa isang linggo para sa 4 na buwan. Sa humigit-kumulang 40% ng mga pasyente, ang regimen na ito ay nag-aalis ng HBV DNA at nagiging sanhi ng seroconversion sa anti-HBe; Ang isang tagapagbalita ng isang positibong epekto ay karaniwang isang pansamantalang pagtaas sa antas ng aminotransferases. Ginagamit ang Interferon sa anyo ng mga injection at kadalasang hindi gaanong pinahihintulutan. Ang unang 1-2 dosis ay nagiging sanhi ng flu-like syndrome. Sa ibang pagkakataon, ang interferon ay maaaring maging sanhi ng pagkapagod, karamdaman, depresyon, pagpigil sa utak ng buto at, sa mga bihirang kaso, mga impeksyon sa bacterial o autoimmune disorder. Sa mga pasyente na may progresibong cirrhosis ng atay, maaaring mapabilis ng interferon ang pagpapaunlad ng kabiguan sa atay, kaya, ang CP ay isang kontraindiksyon sa paggamit nito. Kabilang sa iba pang mga kontraindiksiyon ang kabiguan ng bato, immunosuppression, paglipat ng organ, cytopenia, at pag-abuso sa sangkap. Ang mga pasyente na may impeksiyon ng HBV at magkakatulad na impeksiyon ng hepatitis D ay karaniwang hindi tumutugon nang mahusay sa therapy. Di-tulad ng talamak na hepatitis C, na may talamak na hepatitis B, ang paggamit ng pegylated interferon ay hindi sapat na pinag-aralan, ngunit ang mga unang ulat ay tila promising.

Bilang isang alternatibo, ang lamivudine ay ibinibigay sa bawat 100 mg sa isang beses sa isang araw. Kahit na ang lamivudine, hindi katulad ng interferon, ay may ilang mga hindi kanais-nais na epekto, ngunit sa parehong oras ay nangangailangan ng pang-matagalang therapy, madalas para sa maraming mga taon. Lamivudine binabawasan ang antas ng HBV DNA at aminotransferase mga antas sa halos lahat ng mga pasyente, ngunit matapos ihinto paggamot ng pag-ulit ay nangyayari bago seroconversion mula HBeAg na anti-NVeg. Ang seroconversion ay nangyayari sa humigit-kumulang 15-20% ng mga pasyente pagkatapos ng isang taon ng paggamot, na tataas sa humigit-kumulang 40% pagkatapos ng 3 taon. Ang pag-unlad ng paglaban sa gamot ay isang madalas na hindi pangkaraniwang bagay sa pangmatagalang paggamot. Hindi tulad ng interferon, ang lamivudine ay maaaring ibigay sa mga pasyente na may progresibong cirrhosis ng atay na may impeksiyon ng HBV, dahil hindi ito pukawin ang pagbuo ng kabiguan sa atay. Ang kombinasyon ng interferon at lamivudine ay hindi mas matagumpay kaysa sa therapy na may isang gamot lamang.

Ang Adefovir (kinuha nang pasalita) ay malamang na maging karaniwang gamot para sa paggamot ng talamak na hepatitis B, ngunit kinakailangan ang karagdagang pananaliksik. Sa pangkalahatan ito ay isang ligtas na bawal na gamot, bihirang lumalaban ang paglaban.

Ang paglipat ng atay ay dapat isaalang-alang lamang sa huling yugto ng sakit sa atay na dulot ng HBV, ngunit ang agresibong pag-atake ng impeksiyon sa transplant at ang pagbabala ay mas kanais-nais kaysa sa pag-transplant sa atay na isinagawa sa iba pang mga indicasyon. Ang long-term therapy na may lamivudine pagkatapos ng transplantation ay nagpapabuti sa kinalabasan.

Paggamot ng malalang hepatitis C

Sa talamak na hepatitis C, ang paggamot ay ipinahiwatig kung ang mga antas ng aminotransferases ay nadagdagan, at ang mga resulta ng biopsy ay nagpapakita ng isang aktibong proseso ng pamamaga sa pag-unlad ng fibrosis. Ang Therapy ay naglalayong alisin ang HCV RNA (matatag na tugon), na sinasamahan ng isang pare-pareho na normalisasyon ng antas ng aminotransferases at pagtatapos ng histological pagpapatuloy ng proseso.

Ang pinagsamang paggamot na may pegylated interferon-plus ribavirin ay nagbibigay ng pinakamahusay na mga resulta. Panimula ng pegylated interferon-2b sa isang dosis ng 1.5 mg / kg s.c. 1 oras bawat linggo at pegylated interferon-2a sa isang dosis ng 180 ug s.c. 1 oras bawat linggo ay nagbibigay sa maihahambing na mga resulta. Ang Ribavirin ay kadalasang ibinibigay sa isang dosis ng 500-600 mg sa pasalita 2 beses sa isang araw, bagaman 400 mg dalawang beses sa isang araw ay maaaring sapat para sa mga genotype ng mga virus 2 at 3.

Ang HCV genotype at viral load ay tinutukoy bago magsimula ng paggamot, dahil depende ito sa paggamot sa paggamot. Nangyayari nang madalas ang genotype 1 at medyo lumalaban sa therapy. Ang kumbinasyon therapy ay inireseta para sa 1 taon; ang isang matatag na tugon ay sinusunod sa humigit-kumulang 45-50% ng mga pasyente. Ang mga resulta ay mas kanais-nais sa mga pasyente sa isang maagang yugto ng sakit at mas kanais-nais na may na binuo cirrhosis ng atay. Ang viral load ng HCV ay dapat matukoy pagkatapos ng 3 buwan; kung ang antas ng RNA ay hindi bumaba sa pamamagitan ng oras na ito, hindi bababa sa 2 mag-log sa paghahambing sa unang isa, ang paggamot ay humihinto.

Ang mas karaniwang mga genotype 2 at 3 ay mas madaling gamutin. Ang kumbinasyon therapy ay kinakailangan lamang para sa 6 na buwan at nagiging sanhi ng isang buong matagal na tugon sa humigit-kumulang 75% ng mga pasyente. Ang mas matagal na paggamot ay hindi nagpapabuti ng mga resulta.

Kapag gumagamit ng pegylated interferon, ang parehong hindi kanais-nais na epekto ay nagaganap, tulad ng paggamit ng standard interferon, ngunit maaaring medyo mas malala. Sa ilang mga pasyente na may malubhang salungat na mga kaganapan, ang paggamot ay dapat na ipagpapatuloy. Ang bawal na gamot ay dapat na pinangangasiwaan nang may pag-iingat at hindi dapat na inireseta sa mga pasyente na may pagdepende sa bawal na gamot o mga pangunahing sakit sa kalusugang psychiatric. Ang Ribavirin ay kadalasang mahusay na disimulado, ngunit kadalasang nagiging sanhi ng hemolytic anemia; Ang dosis ay dapat mabawasan kung ang hemoglobin ay nabawasan sa mas mababa sa 10 g / dl. Ang Ribavirin ay isang teratogenic na gamot para sa parehong mga kalalakihan at kababaihan; Sa buong panahon ng paggamot at 6 na buwan pagkatapos makumpleto ang paggamot, ang mga pasyente ay dapat maglapat ng maaasahang mga panukalang contraceptive. Ang mga pasyente na may intoleransiya sa ribavirin ay dapat na bigyan ng pegylated interferon, ngunit ang interferon monotherapy ay hindi kasing epektibo ng pinagsamang paggamot. Ang monotherapy na may ribavirin ay walang epekto.

Sa karamihan ng mga sentro ng transplant para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang, ang pinaka-madalas na indikasyon para sa paglipat ng atay ay progresibong atay cirrhosis bilang resulta ng impeksiyon ng HCV. Kahit na ang receptive HCV ay nagbalik sa parehong mga grafts, ang kurso ng impeksiyon ay kadalasang matagal at matagalan ang kaligtasan ng buhay ay medyo mataas.

Pagpapalagay ng malalang hepatitis

Ang forecast ay napaka variable. Ang talamak na hepatitis na dulot ng droga ay madalas na nalutas pagkatapos ng withdrawal ng droga. Kung walang paggamot, ang mga kaso na dulot ng HBV infection ay maaaring malutas (bihira), mabilis na pag-unlad o dahan-dahan sa loob ng isang dekada na may pagbabago sa cirrhosis ng atay. Ang resolution ng proseso ay madalas na nagsisimula sa lumilipas na pagbawas ng sakit at humahantong sa seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe. Sa magkakatulad na impeksiyon ng HDV, ang pinaka-malubhang anyo ng talamak na hepatitis B ay lilitaw; nang walang paggamot, ang cirrhosis ay bubuo sa 70% ng mga pasyente. Ang untreated chronic hepatitis C ay humantong sa pag-unlad ng atay cirrhosis sa 20-30% ng mga pasyente, bagaman ang prosesong ito ay maaaring tumagal ng mga dekada. Ang talamak na autoimmune hepatitis ay karaniwang nagbibigay sa therapy, ngunit kung minsan ay humahantong sa progresibong fibrosis at madalas sa cirrhosis ng atay.

Ang talamak na hepatitis B ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng hepatocellular carcinoma; ang panganib ay nagdaragdag sa talamak na hepatitis C, ngunit lamang sa kaso ng sirosis.