Talamak na hepatitis

Ang talamak na hepatitis ay isang polyetiological diffuse inflammatory process sa atay, na tumatagal ng higit sa 6 na buwan (Recommendations of the European (Rome, 1988) and World (Los Angeles, 1994) Congresses of Gastroenterologists). Hindi tulad ng liver cirrhosis, ang talamak na hepatitis ay hindi nakakagambala sa arkitektura ng atay.

Ang mga pangunahing sanhi ay viral hepatitis B o C, mga proseso ng autoimmune (autoimmune hepatitis) at mga droga. Maraming mga pasyente ang walang kasaysayan ng talamak na hepatitis, at ang unang senyales ng talamak na hepatitis ay isang asymptomatic na pagtaas sa mga antas ng aminotransferase. Sa ilang mga pasyente, ang unang pagpapakita ng sakit ay cirrhosis ng atay o mga komplikasyon nito (hal., portal hypertension). Ang biopsy sa atay ay kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis, uriin at matukoy ang kalubhaan ng proseso.

Ang therapy ay naglalayong gamutin ang mga komplikasyon at ang pinagbabatayan na sanhi (hal. glucocorticoids para sa autoimmune hepatitis, antiviral therapy para sa viral hepatitis). Ang paglipat ng atay ay karaniwang ipinahiwatig sa huling yugto ng sakit.

Ang talamak na hepatitis ay isang laganap na sakit. Ayon kay AF Bluger at N. Novitsky (1984), ang prevalence ng talamak na hepatitis ay 50-60 pasyente kada 100,000 populasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ano ang nagiging sanhi ng talamak na hepatitis?

Ang talamak na hepatitis ay karaniwang tinutukoy bilang isang sakit na tumatagal ng higit sa 6 na buwan, bagama't ang takdang panahon na ito ay arbitrary. Ang Hepatitis B virus (HBV) at hepatitis C virus (HCV) ay ang pinakakaraniwang sanhi ng talamak na hepatitis; 5-10% ng mga impeksyon sa HBV (mayroon o walang hepatitis D coinfection) at humigit-kumulang 75% ng mga impeksyon sa HCV ay nagiging talamak. Ang mga virus ng Hepatitis A at E ay hindi nagiging sanhi ng talamak na hepatitis. Kahit na ang mekanismo para sa pag-unlad ng chronicity ay hindi lubos na nauunawaan, ang pinsala sa atay ay pangunahing tinutukoy ng immune response ng katawan sa impeksiyon.

Maraming mga kaso ay idiopathic. Ang isang mataas na porsyento ng mga kaso ng idiopathic na talamak na hepatitis ay may mga kilalang katangian ng immune hepatocellular injury (autoimmune hepatitis), kabilang ang pagkakaroon ng mga serologic immune marker; kaugnayan sa histocompatibility antigen haplotypes na katangian ng mga sakit na autoimmune (hal., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); pamamayani ng T lymphocytes at mga selula ng plasma sa histologic na paghahanda ng mga sugat sa atay; may kapansanan sa cellular immunity at immunoregulatory function sa vitro studies; kaugnayan sa iba pang mga sakit na autoimmune (hal., rheumatoid arthritis, autoimmune hemolytic anemia, proliferative glomerulonephritis) at isang positibong tugon sa glucocorticoid o immunosuppressant therapy. Minsan ang talamak na hepatitis ay may mga pagpapakita ng parehong autoimmune hepatitis at isa pang talamak na sakit sa atay (hal., pangunahing biliary cirrhosis, talamak na viral hepatitis). Ang mga kondisyong ito ay tinatawag na mga overlap syndrome.

Maraming mga gamot, kabilang ang isoniazid, methyldopa, nitrofurans, at kung minsan ay paracetamol, ay maaaring maging sanhi ng talamak na hepatitis. Ang mekanismo ng hepatitis ay nakasalalay sa gamot at maaaring may kinalaman sa isang binagong immune response, pagbuo ng mga cytotoxic intermediate, o genetically determined metabolic disorders.

Ang iba pang mga sanhi ng talamak na hepatitis ay kinabibilangan ng alcoholic hepatitis at di-alkohol na steatohepatitis. Hindi gaanong karaniwan, ang talamak na hepatitis ay sanhi ng kakulangan sa alpha ₁ -antitrypsin o sakit ni Wilson.

Noong nakaraan, ang talamak na hepatitis ay inuri batay sa mga histological na tampok at kasama ang talamak na paulit-ulit na hepatitis, talamak na lobular hepatitis, at talamak na aktibong hepatitis. Ang huling pag-uuri ay isinasaalang-alang ang etiology, intensity ng pamamaga at nekrosis (kalubhaan), at antas ng fibrosis (yugto), na tinutukoy ng histological na pagsusuri. Ang pamamaga at nekrosis ay posibleng mababalik; Ang fibrosis ay karaniwang hindi maibabalik.

Mga sanhi ng talamak na hepatitis

Mga sintomas ng talamak na hepatitis

Ang mga klinikal na pagpapakita ay nagbabago. Sa humigit-kumulang isang-katlo ng mga kaso nagkakaroon sila pagkatapos ng talamak na hepatitis, ngunit kadalasan ay unti-unti. Maraming mga pasyente ay walang sintomas, lalo na sa talamak na impeksyon sa HCV. Ang mga palatandaan tulad ng malaise, anorexia, at pagkapagod ay madalas na lumilitaw, kung minsan ay may mababang antas ng lagnat at hindi malinaw na kakulangan sa ginhawa sa itaas na tiyan. Karaniwang wala ang jaundice. Kadalasan, lalo na sa impeksyon sa HCV, ang mga unang klinikal na pagpapakita ay mga palatandaan ng talamak na sakit sa atay (hal., splenomegaly, vascular spider o bituin, palmar erythema, sakit sa kanang bahagi ). Ang ilang mga pasyente na may talamak na hepatitis ay maaaring magkaroon ng cholestasis. Sa proseso ng autoimmune, lalo na sa mga kabataang babae, ang mga pagpapakita ng sakit ay maaaring may kinalaman sa halos anumang sistema ng katawan at kasama ang mga katangian tulad ng acne, amenorrhea, arthralgia, ulcerative colitis, pulmonary fibrosis, thyroiditis, nephritis, at hemolytic anemia.

Ang talamak na impeksyon sa HCV ay minsan nauugnay sa lichen planus (Wilson's lichen), mucocutaneous vasculitis, glomerulonephritis, porphyria cutanea tarda, at posibleng non-Hodgkin's B-cell lymphoma. Humigit-kumulang 1% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng cryoglobulinemia na may pagkapagod, myalgias, arthralgias, neuropathy, glomerulonephritis, at mga pantal (urticaria, purpura, o leukocytoclastic vasculitis); Ang asymptomatic cryoglobulinemia ay mas karaniwan.

Diagnosis ng talamak na hepatitis

Ang diagnosis ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may katulad na mga sintomas, hindi sinasadyang mga natuklasan ng mataas na aminotransferases, at isang kasaysayan ng talamak na hepatitis. Ang mga pagsusuri sa pag-andar ng atay (kung hindi pa nagawa) ay dapat magsama ng serum na ALT at AST, alkaline phosphatase, at bilirubin. Ang mga nakataas na aminotransferases ay ang pinaka-katangiang paghahanap sa laboratoryo. Bagama't maaaring mag-iba ang antas ng enzyme, karaniwan ay 100–500 IU/L ang mga ito. Karaniwang mas mataas ang ALT kaysa sa AST. Ang mga antas ng aminotransferase ay maaaring normal sa talamak na hepatitis kung ang sakit ay matatag, lalo na sa impeksyon sa HCV.

Ang alkaline phosphatase ay karaniwang normal o bahagyang nakataas, ngunit maaaring paminsan-minsan ay kapansin-pansing tumaas. Karaniwang normal ang bilirubin sa mga banayad na kaso at walang pag-unlad ng sakit. Gayunpaman, ang mga pagbabago sa mga pagsubok sa laboratoryo na ito ay hindi partikular at maaaring dahil sa iba pang mga sakit, tulad ng alcoholic liver disease, paulit-ulit na acute viral hepatitis, at primary biliary cirrhosis.

Kung ang mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo ay nagpapatunay ng mga klinikal na pagpapakita ng hepatitis, ang mga serologic na pagsusuri para sa mga virus ay isinasagawa upang ibukod ang HBV at HCV. Kung ang mga pagsusuring ito ay hindi kumpirmahin ang isang viral etiology, kinakailangan ang karagdagang pagsusuri. Kasama sa mga paunang pagsusuri ang pagtukoy ng mga autoantibodies, immunoglobulin, at mga antas ng alpha1-antitrypsin. Ang mga bata at kabataan ay sinusuri para sa Wilson's disease na may pagtukoy ng mga antas ng ceruloplasmin. Ang mga mataas na serum immunoglobulin ay nagmumungkahi ng talamak na autoimmune hepatitis, ngunit hindi tiyak. Ang autoimmune hepatitis ay karaniwang sinusuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga antinuclear antibodies (ANA) sa mga titer na higit sa 1:80 (sa mga matatanda) o 1:20 (sa mga bata), anti-smooth muscle antibodies, o liver at kidney microsome type 1 antibodies (anti-LKMI).

Kabaligtaran sa talamak na hepatitis, ang biopsy sa atay ay kinakailangan kapag ang talamak na hepatitis ay pinaghihinalaang. Ang ilang mga kaso ng talamak na hepatitis ay maaari lamang magpakita ng banayad na hepatocellular necrosis at inflammatory cell infiltration, kadalasan sa lugar ng portal venule, na may normal na acinar architecture at kaunti o walang fibrosis. Ang mga ganitong kaso ay bihirang nakikita sa klinika at kadalasan ay hindi umuunlad sa cirrhosis. Sa mas matinding mga kaso, karaniwang ipinapakita ng biopsy ang periportal necrosis na may mononuclear cell infiltration, na sinamahan ng periportal fibrosis at paglaganap ng bile duct na may iba't ibang kalubhaan. Ang acinar architecture ay maaaring masira ng mga lugar ng pinsala at fibrosis, at kung minsan ang overt cirrhosis ay nauugnay sa mga tampok ng patuloy na hepatitis. Ginagawa rin ang biopsy upang masuri ang kalubhaan at yugto ng sakit.

Sa karamihan ng mga kaso, ang isang tiyak na sanhi ng talamak na hepatitis ay hindi matukoy sa pamamagitan ng biopsy, bagama't ang mga kaso dahil sa impeksyon sa HBV ay maaaring magkakaiba sa pamamagitan ng pagkakaroon ng ground-glass hepatocytes at partikular na paglamlam ng mga bahagi ng HBV. Ang autoimmune hepatitis ay karaniwang may mas kitang-kitang lymphocytic at plasma cell infiltration. Ang mga pasyente na may histologic ngunit hindi serologic na ebidensya ng talamak na autoimmune hepatitis ay dapat suriin para sa iba't ibang mga variant nito; marami sa mga ito ay maaaring tumutugma sa mga overlap syndrome.

Ang serum albumin at PT ay dapat masukat upang masuri ang kalubhaan ng proseso; Ang mababang albumin at matagal na PT ay katangian ng pagkabigo sa atay. Kung ang mga sintomas o palatandaan ng cryoglobulinemia ay nabuo sa talamak na hepatitis, lalo na sa talamak na hepatitis C, ang mga antas ng cryoglobulin at rheumatoid factor ay dapat masukat; ang mataas na antas ng rheumatoid factor at mababang antas ng complement ay nagmumungkahi din ng cryoglobulinemia.

Ang mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay dapat sumailalim sa taunang ultrasound at serum alpha-fetoprotein na pagsusuri upang ibukod ang hepatocellular carcinoma, bagaman ang pagiging epektibo ng gastos ng diskarteng ito ay kontrobersyal. Ang mga pasyente na may talamak na hepatitis C ay dapat na ma-screen para sa HCC lamang kung magkaroon ng cirrhosis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paggamot ng talamak na hepatitis

Ang layunin ng paggamot ay gamutin ang mga komplikasyon (hal., ascites, encephalopathy) at ang pinagbabatayan na dahilan. Ang mga gamot na maaaring maging sanhi ng hepatitis ay dapat na ihinto. Ang mga pinagbabatayan na sakit tulad ng Wilson's disease ay dapat gamutin. Sa talamak na viral hepatitis B, maaaring makatulong ang contact prophylaxis; Ang mga glucocorticoids at immunosuppressive na gamot ay dapat na iwasan dahil pinapahusay nila ang pagtitiklop ng viral. Hindi kinakailangan ang contact prophylaxis para sa impeksyon sa HCV.

Paggamot ng autoimmune hepatitis

Ang mga glucocorticoids, mayroon o walang azathioprine, ay nagpapahaba ng kaligtasan sa mga pasyente na may autoimmune hepatitis. Ang prednisolone ay kadalasang ibinibigay sa isang dosis na 30-40 mg pasalita isang beses araw-araw, pagkatapos ay pinaliit sa pinakamababang dosis na nagpapanatili ng aminotransferases sa normal o malapit sa normal na antas. Ang ilang mga investigator ay nag-coadminister ng azathioprine sa 1–1.5 mg/kg pasalita isang beses araw-araw; ang iba ay nagdaragdag lamang ng azathioprine kung ang mababang dosis ng prednisolone ay hindi nagpapanatili ng pagsugpo. Karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng pangmatagalang low-dose therapy. Ang paglipat ng atay ay ipinahiwatig lamang sa mga huling yugto ng sakit.

Paggamot ng talamak na hepatitis B

Ang paggamot ay ipinahiwatig sa mga pasyente na positibo sa HBeAg na may mataas na antas ng aminotransferase. Ang Therapy ay naglalayong alisin ang HBV DNA at i-convert ang pasyente mula sa HBeAg sa anti-HBe; Ang pagkawala ng serum HBsAg ay nangyayari sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente. Interferon (IFN, karaniwang IFN-a 2b) o lamivudine ay ginagamit para sa paggamot.

Ang interferon ay pinangangasiwaan nang subcutaneously sa isang dosis na 5 milyong IU araw-araw o 10 milyong IU subcutaneously tatlong beses sa isang linggo para sa 4 na buwan. Sa humigit-kumulang 40% ng mga pasyente, ang regimen na ito ay nag-aalis ng HBV DNA at nag-uudyok ng seroconversion sa anti-HBe; Ang isang positibong epekto ay karaniwang ipinapahayag ng isang lumilipas na pagtaas sa mga antas ng aminotransferase. Ang interferon ay ibinibigay sa pamamagitan ng iniksyon at kadalasang hindi pinahihintulutan. Ang unang 1-2 dosis ay nagdudulot ng mala-flu na sindrom. Sa ibang pagkakataon, ang interferon ay maaaring magdulot ng pagkapagod, karamdaman, depresyon, pagsugpo sa bone marrow, at, bihira, mga impeksyon sa bacterial o mga sakit sa autoimmune. Sa mga pasyente na may advanced cirrhosis, maaaring mapabilis ng interferon ang pag-unlad ng pagkabigo sa atay, kaya ang cirrhosis ay isang kontraindikasyon sa paggamit nito. Ang iba pang mga kontraindikasyon ay kinabibilangan ng renal failure, immunosuppression, organ transplantation, cytopenias, at pag-abuso sa sangkap. Ang mga pasyente na may impeksyon sa HBV at co-infection na may hepatitis D virus ay karaniwang hindi tumutugon sa therapy. Hindi tulad ng talamak na hepatitis C, ang paggamit ng pegylated interferon sa talamak na hepatitis B ay hindi napag-aralan nang mabuti, ngunit ang mga naunang ulat ay lumalabas na nakapagpapatibay.

Bilang kahalili, ang lamivudine 100 mg pasalita isang beses araw-araw ay ibinibigay. Bagaman ang lamivudine, hindi tulad ng interferon, ay may kaunting mga side effect, nangangailangan din ito ng pangmatagalang therapy, madalas sa maraming taon. Binabawasan ng Lamivudine ang mga antas ng HBV DNA at aminotransferase sa halos lahat ng mga pasyente, ngunit ang pagbabalik sa dati ay nangyayari pagkatapos ihinto ang gamot bago ang seroconversion mula sa HBeAg patungo sa anti-HBeg. Ang seroconversion ay nangyayari sa humigit-kumulang 15-20% ng mga pasyente pagkatapos ng isang taon ng paggamot, na tumataas sa humigit-kumulang 40% pagkatapos ng 3 taon. Ang pag-unlad ng paglaban sa gamot ay karaniwan sa pangmatagalang paggamot. Hindi tulad ng interferon, ang lamivudine ay maaaring ibigay sa mga pasyente na may advanced na cirrhosis dahil sa impeksyon sa HBV, dahil hindi ito pumukaw sa pag-unlad ng pagkabigo sa atay. Ang kumbinasyon ng interferon at lamivudine ay hindi lumilitaw na mas matagumpay kaysa sa therapy na may alinman sa gamot lamang.

Ang Adefovir (kinuha nang pasalita) ay malamang na maging karaniwang gamot para sa paggamot sa talamak na hepatitis B, ngunit higit pang pananaliksik ang kailangan. Sa pangkalahatan ito ay ligtas, at ang paglaban ay bihirang nabubuo.

Ang paglipat ng atay ay dapat isaalang-alang lamang sa mga huling yugto ng sakit sa atay na dulot ng HBV, ngunit ang impeksyon ay umaatake sa graft nang agresibo at ang pagbabala ay hindi gaanong kanais-nais kaysa sa paglipat ng atay na isinagawa para sa iba pang mga indikasyon. Ang pangmatagalang lamivudine therapy pagkatapos ng paglipat ay nagpapabuti ng kinalabasan.

Paggamot ng talamak na hepatitis C

Sa talamak na hepatitis C, ang paggamot ay ipinahiwatig kung ang mga antas ng aminotransferase ay tumaas at ang mga resulta ng biopsy ay nagpapakita ng isang aktibong proseso ng pamamaga na may pag-unlad ng fibrosis. Ang Therapy ay naglalayong alisin ang HCV RNA (sustained response), na sinamahan ng patuloy na normalisasyon ng mga antas ng aminotransferase at pagtigil ng histological progression ng proseso.

Ang kumbinasyon ng therapy na may pegylated interferon plus ribavirin ay nagbibigay ng mas mahusay na mga resulta. Ang pegylated interferon-2b sa isang dosis na 1.5 mcg/kg subcutaneously isang beses sa isang linggo at pegylated interferon-2a sa isang dosis ng 180 mcg subcutaneously isang beses sa isang linggo ay nagbibigay ng maihahambing na mga resulta. Ang Ribavirin ay karaniwang ibinibigay sa isang dosis na 500-600 mg pasalita dalawang beses sa isang araw, bagaman ang isang dosis ng 400 mg dalawang beses sa isang araw ay maaaring sapat para sa genotypes 2 at 3 ng virus.

Ang genotype ng HCV at viral load ay tinutukoy bago ang paggamot, dahil naiimpluwensyahan nila ang regimen ng paggamot. Ang Genotype 1 ay ang pinakakaraniwan at medyo lumalaban sa therapy. Ang kumbinasyon ng therapy ay ibinibigay para sa 1 taon; Ang matagal na tugon ay sinusunod sa humigit-kumulang 45-50% ng mga pasyente. Ang mga resulta ay mas paborable sa mga pasyenteng may maagang sakit at hindi gaanong pabor sa mga may advanced na cirrhosis. Ang HCV viral load ay dapat matukoy pagkatapos ng 3 buwan; kung ang mga antas ng RNA ay hindi bumaba ng hindi bababa sa 2 log kumpara sa baseline, ang paggamot ay ititigil.

Ang hindi gaanong karaniwang mga genotype 2 at 3 ay mas madaling gamutin. Kinakailangan ang kumbinasyong therapy sa loob lamang ng 6 na buwan at nagbubunga ng isang kumpleto, napapanatiling tugon sa humigit-kumulang 75% ng mga pasyente. Ang mas mahabang paggamot ay hindi nagpapabuti ng mga resulta.

Sa pegylated interferon, ang mga masamang epekto ay katulad ng mga may karaniwang interferon, ngunit maaaring hindi gaanong malala ang mga ito. Sa ilang mga pasyente na may malubhang masamang epekto, ang paggamot ay dapat na ihinto. Ang gamot ay dapat gamitin nang may pag-iingat at hindi dapat gamitin sa mga pasyente na may pag-asa sa droga o mga pangunahing sakit sa isip. Ang Ribavirin sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado ngunit madalas na nagiging sanhi ng hemolytic anemia; ang dosis ay dapat bawasan kung ang hemoglobin ay bumaba sa mas mababa sa 10 g/dL. Ang Ribavirin ay teratogenic sa kapwa lalaki at babae; Ang mga pasyente ay dapat gumamit ng epektibong pagpipigil sa pagbubuntis sa panahon ng paggamot at para sa 6 na buwan pagkatapos makumpleto ang paggamot. Ang mga pasyente na hindi nagpaparaya sa ribavirin ay dapat bigyan ng pegylated interferon, ngunit ang interferon monotherapy ay hindi kasing epektibo ng kumbinasyon ng therapy. Ang Ribavirin monotherapy ay walang epekto.

Sa karamihan ng mga sentro ng transplant, ang pinakakaraniwang indikasyon para sa paglipat ng atay sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay ang progresibong cirrhosis dahil sa impeksyon sa HCV. Bagama't umuulit ang impeksyon sa HCV sa graft, ang kurso ng impeksyon ay kadalasang pinahaba at medyo mataas ang pangmatagalang kaligtasan.

Prognosis ng talamak na hepatitis

Ang pagbabala ay lubos na nagbabago. Ang talamak na hepatitis na sanhi ng droga ay kadalasang nalulutas nang lubusan pagkatapos ng pag-alis ng gamot. Ang mga kaso na hindi ginagamot dahil sa impeksyon sa HBV ay maaaring malutas (madalang), mabilis na umunlad, o mabagal na umunlad sa loob ng isang dekada hanggang sa cirrhosis. Ang paglutas ay madalas na nagsisimula sa isang lumilipas na paglala ng sakit at nagreresulta sa seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe. Ang magkakasamang impeksyon sa HDV ay nagreresulta sa pinakamalalang anyo ng talamak na hepatitis B; nang walang paggamot, ang cirrhosis ay bubuo sa 70% ng mga pasyente. Ang hindi ginagamot na talamak na hepatitis C ay umuusad sa cirrhosis sa 20-30% ng mga pasyente, bagaman ang prosesong ito ay maaaring tumagal ng mga dekada. Ang talamak na autoimmune hepatitis ay kadalasang nagagamot ngunit paminsan-minsan ay humahantong sa progresibong fibrosis at kadalasang cirrhosis.

Ang talamak na hepatitis B ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng hepatocellular carcinoma; ang panganib ay tumataas din sa talamak na hepatitis C, ngunit kung magkakaroon lamang ng cirrhosis ng atay.