Extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Ang extracapillary glomerulonephritis ay ang pagkakaroon ng extracapillary cellular o fibrocellular crescents sa higit sa 50% ng glomeruli, clinically manifested sa pamamagitan ng mabilis na progresibong glomerulonephritis. Ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay itinuturing na isang kagyat na nephrological na sitwasyon na nangangailangan ng agarang diagnostic at therapeutic na mga hakbang. Ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay klinikal na nailalarawan ng acute nephritic syndrome na may mabilis na progresibo (sa ilang linggo o buwan) na pagkabigo sa bato. Ang saklaw ng mabilis na progresibong glomerulonephritis ay 2-10% ng lahat ng anyo ng glomerulonephritis na nakarehistro sa mga dalubhasang nephrological na ospital.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Ang "kalahating buwan" ay bunga ng matinding pinsala sa glomeruli na may pagkalagot ng mga pader ng capillary at pagtagos ng mga protina ng plasma at mga nagpapaalab na selula sa espasyo ng kapsula ng Shumlyansky-Bowman. Ang cellular na komposisyon ng "kalahating buwan" ay pangunahing kinakatawan ng proliferating parietal epithelial cells at macrophage. Ang ebolusyon ng kalahating buwan - reverse development o fibrosis - ay nakasalalay sa antas ng akumulasyon ng mga macrophage sa espasyo ng kapsula ng Shumlyansky-Bowman at ang integridad ng istruktura nito. Ang pamamayani ng mga macrophage sa cellular half moons ay sinamahan ng pagkalagot ng kapsula, kasunod na pagpasok ng mga fibroblast at myofibroblast mula sa interstitium, synthesis ng mga protina ng matrix ng mga selulang ito: mga collagens ng mga uri I at III, fibronectin, na humahantong sa hindi maibabalik na fibrosis ng kalahating buwan.

Ang isang mahalagang papel sa pag-regulate ng mga proseso ng pagkahumaling at akumulasyon ng mga macrophage sa mga crescent ay ibinibigay sa chemokines - monocyte chemoattractant protein type 1 at macrophage inflammatory protein-la (MIP-1a). Ang mataas na pagpapahayag ng mga chemokines na ito sa mga lugar ng pagbuo ng mga crescent na may mataas na nilalaman ng mga macrophage ay napansin sa mabilis na pag-unlad ng glomerulonephritis na may pinakamalubhang kurso at hindi kanais-nais na pagbabala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sintomas extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Ang mga sintomas ng mabilis na progresibong glomerulonephritis ay kinabibilangan ng dalawang bahagi: acute nephritic syndrome (acute nephritis syndrome) at mabilis na progresibong pagkabigo sa bato, na, sa mga tuntunin ng rate ng pagkawala ng pag-andar ng bato, ay sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa pagitan ng talamak at talamak na pagkabigo sa bato, ibig sabihin, ito ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng uremia sa loob ng isang taon mula sa sandali ng mga unang palatandaan ng sakit.

Ang rate ng pag-unlad na ito ay tumutugma sa isang pagdodoble ng mga antas ng serum creatinine bawat 3 buwan ng sakit. Gayunpaman, ang nakamamatay na pagkawala ng paggana ay kadalasang nangyayari sa loob lamang ng ilang (1-2) na linggo, na nakakatugon sa pamantayan para sa talamak na pagkabigo sa bato.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga Form

Mga uri ng immunopathogenetic ng mabilis na progresibong glomerulonephritis

Depende sa nangungunang mekanismo ng pinsala, klinikal na larawan at mga parameter ng laboratoryo, tatlong pangunahing immunopathogenic na uri ng mabilis na progresibong glomerulonephritis ay kasalukuyang nakikilala.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uri I ("antibody", "anti-BMC nephritis")

Sanhi ng nakakapinsalang epekto ng mga antibodies sa glomerular basement membrane. Ito ay umiiral bilang isang nakahiwalay (idiopathic) na sakit sa bato o bilang isang sakit na may pinsala sa baga at bato (Goodpasture's syndrome). Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang "linear" na uri ng antibody glow sa isang renal biopsy at ang pagkakaroon ng circulating antibodies sa glomerular basement membrane sa serum ng dugo.

Uri II ("immune complex")

Sanhi ng immune complex na mga deposito sa iba't ibang bahagi ng renal glomeruli (sa mesangium at capillary wall). Ang isang "butil-butil" na uri ng glow ay nakita sa renal biopsy; Ang anti-GBM at ANCA ay wala sa serum. Ang pinaka-karaniwan para sa mabilis na progresibong glomerulonephritis na nauugnay sa mga impeksyon (poststreptococcal rapidly progressive glomerulonephritis), cryoglobulinemia, at systemic lupus erythematosus.

Uri III ("mahina ang immune")

Ang pinsala ay sanhi ng cellular immune reactions, kabilang ang mga neutrophil at monocytes na na-activate ng ANCA. Ang immune reactant luminescence (immunoglobulins, complement) sa biopsy ay wala o hindi gaanong mahalaga (pauci-immune, "low-immune" glomerulonephritis), ANCA na nakadirekta sa proteinase-3 o myeloperoxidase ay nakita sa serum. Ang ganitong uri ng ECG ay isang manifestation ng ANCA-associated vasculitis (microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis) - ang lokal na renal o systemic na variant nito.

Sa lahat ng uri ng mabilis na progresibong glomerulonephritis, higit sa kalahati (55%) ay ang ANCA na nauugnay sa mabilis na progresibong glomerulonephritis (uri III), ang iba pang dalawang uri ng mabilis na progresibong glomerulonephritis (I at II) ay ipinamamahagi nang humigit-kumulang pantay (20% at 25%).

Ang pagkakaroon ng ilang mga serological marker (at ang kanilang mga kumbinasyon) ay maaaring gamitin upang magmungkahi ng uri ng luminescence sa isang renal biopsy at, nang naaayon, ang mekanismo ng pinsala - ang pathogenetic na uri ng mabilis na progresibong glomerulonephritis, na mahalagang isaalang-alang kapag pumipili ng isang programa sa paggamot.

Diagnostics extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Ang diagnosis ng mabilis na progresibong glomerulonephritis ay nangangailangan ng pagbubukod ng mga kondisyon na panlabas na kahawig (gayahin) ang mabilis na progresibong glomerulonephritis, ngunit may ibang kalikasan at samakatuwid ay nangangailangan ng ibang therapeutic approach. Tatlong grupo ng mga sakit ay nakikilala:

• nephritis - talamak na post-infectious at acute interstitial; bilang isang patakaran, na may isang kanais-nais na pagbabala, kung saan lamang sa ilang mga kaso ay ginagamit ang mga immunosuppressant;
• talamak na tubular necrosis na may sariling mga pattern ng pag-unlad at paggamot;
• isang pangkat ng mga sakit sa vascular ng mga bato na pinagsasama ang pinsala sa mga sisidlan ng iba't ibang mga kalibre at iba't ibang kalikasan (trombosis at embolism ng malalaking daluyan ng bato, scleroderma kidney, thrombotic microangiopathy ). Sa karamihan ng mga kaso, ang mga kundisyong ito ay maaaring hindi kasama sa klinikal na paraan. Sa kabilang banda, ang mga katangian ng mga sintomas ng extrarenal ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng isang sakit kung saan ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay madalas na nabubuo ( systemic lupus erythematosus, systemic vasculitis, reaksyon ng droga).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paggamot extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Ang extracapillary glomerulonephritis (ang katumbas nito sa klinikal ay mabilis na progresibong glomerulonephritis) ay nangyayari nang mas madalas bilang isang pagpapakita ng isang systemic na sakit (systemic lupus erythematosus, systemic vasculitis, essential mixed cryoglobulinemia, atbp.), mas madalas bilang isang idiopathic disease, gayunpaman, ang paggamot ng extracapillary (glomerulone progressive) ay ang parehong progresibong glomerulone.

Ang pagbabala ng mga pasyente na may mabilis na progresibong glomerulonephritis ay pangunahing tinutukoy ng kalubhaan (lawak) ng sugat - ang bilang ng glomeruli na may mga crescents. Sa malawak na mga sugat (mga crescent sa 50% ng glomeruli o higit pa), ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay bihirang sumasailalim sa kusang pagpapatawad, at sa kawalan ng espesyal na therapy, ang kaligtasan ng bato ay hindi lalampas sa 6-12 buwan.

Sa isang maliit na antas ng pinsala (30% ng glomeruli o mas kaunti), lalo na kung ang mga crescent ay nakapatong sa dati nang umiiral na glomerulonephritis (hal., IgA nephritis, poststreptococcal nephritis), ang kapansanan sa paggana ng bato ay maaaring kusang gumaling, kung minsan kahit sa orihinal na antas.

Sa katamtamang pinsala (30-50% ng glomeruli), ang pagkawala ng pag-andar ng bato ay nangyayari nang mas mabagal, ngunit nang walang paggamot sa extracapillary (mabilis na pag-unlad) glomerulonephritis, ang terminal renal failure ay bubuo pa rin, kaya ang immunosuppressive therapy ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may mabilis na pag-unlad ng glomerulonephritis na may malawak na prognostic crescents (na may pinsala sa 50% o higit pang mga klinikal na pinsala), hindi maibabalik ang proseso kahit na may "agresibo" na paggamot at kung ang immunosuppressive therapy ay hindi nauugnay sa isang mataas na panganib ng mga komplikasyon.

Kung ang isang biopsy ay hindi maisagawa (na isang pangkaraniwang sitwasyon), ang mga diskarte sa paggamot ay pareho.

Mga prinsipyo ng paggamot ng mabilis na progresibong glomerulonephritis (extracapillary glomerulonephritis)

• Upang maiwasan ang hindi maibabalik na sakuna na pagkawala ng pag-andar ng bato, kinakailangan na agarang simulan ang paggamot kaagad pagkatapos na maitaguyod ang isang klinikal na diagnosis ng mabilis na progresibong glomerulonephritis (acute nephritic syndrome kasama ng mabilis na progresibong pagkabigo sa bato na may normal na laki ng bato at pagbubukod ng iba pang mga sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato). Ang pagkaantala sa paggamot ng ilang araw ay maaaring lumala ang pagiging epektibo nito; kung ang anuria ay bubuo, ang paggamot ay halos palaging hindi matagumpay. Ito ang tanging anyo ng glomerulonephritis kung saan dapat piliin ang aktibong therapy na may mas kaunting pag-aalala tungkol sa posibilidad ng mga side effect, dahil ang toxicity ng paggamot sa mga pasyente ay hindi maaaring mas malala kaysa sa natural na kinalabasan.
• Ang isang kagyat na serum test para sa anti-GBM-AT at ANCA ay kinakailangan (kung maaari); biopsy ay kanais-nais para sa diagnosis (detection ng mabilis na progresibong glomerulonephritis at ang uri ng antibody glow - linear, butil-butil, "low-immune") at, sa isang mas malawak na lawak, para sa pagtatasa ng pagbabala at pagkumpirma ng pangangailangan para sa agresibong therapy.
• Ang paggamot ay dapat na magsimula nang walang pagkaantala, kahit na bago matanggap ang mga resulta ng mga pagsusuri sa diagnostic (serological, morphological) na may pulse therapy na may methylprednisolone, na kasalukuyang itinuturing na isang internasyonal na pamantayan. Ang karanasan ng mga doktor ay nagpapakita na ang gayong mga taktika ay ganap na makatwiran, kabilang ang dahil sa imposibilidad ng pagsasagawa ng biopsy sa maraming mga pasyente. Ang mga alkylating na gamot (mas mabuti ang cyclophosphamide sa mga ultra-high na dosis) ay isang kinakailangang karagdagang bahagi ng therapy sa glucocorticoids, lalo na sa mga pasyente na may vasculitis (lokal na bato o systemic) at nagpapalipat-lipat na ANCA.
• Ang masinsinang plasmapheresis sa kumbinasyon ng mga immunosuppressant ay mahalaga:
  • sa anti-GBM nephritis, sa kondisyon na ang paggamot ay sinimulan nang maaga, bago lumitaw ang pangangailangan para sa hemodialysis;
  • sa mga pasyenteng may non-anti-GBM nephritis na nangangailangan na ng hemodialysis ngunit walang mga morphological signs ng irreversibility ng sakit;
  • ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa ibang mga sitwasyon - bago magbigay ng cyclophosphamide "pulses".
• Ang pangmatagalang pagbabala ay nakasalalay sa kalubhaan ng paunang pinsala sa bato, ang dalas ng mga relapses, at ang pagkakaroon ng isang sistematikong sakit. Ang isang mahalagang gawain ng karagdagang therapy ay ang pag-iwas at paggamot ng mga exacerbations (napapanahong pagtaas sa dosis ng immunosuppressants) at ang epekto sa mga non-immune na mekanismo ng pag-unlad ng glomerulonephritis (ACE inhibitors).

Mga rekomendasyon para sa paggamot ng mga indibidwal na anyo ng mabilis na progresibong glomerulonephritis

Anti-GBM nephritis (type I ni Glassock, 1997), kabilang ang Goodpasture's syndrome. Sa creatinine <600 μmol/l (6.8 mg%) - prednisolone [60 mg/(kg x araw) pasalita], cyclophosphamide [2-3 mg/kg x araw)] at araw-araw na intensive plasmapheresis (10-14 session na may pag-alis ng hanggang 2 l ng plasma bawat session). Sa pagkamit ng matatag na pagpapabuti, ang dosis ng prednisolone ay unti-unting nababawasan sa susunod na 12 linggo, at ang cyclophosphamide ay ganap na itinigil pagkatapos ng 10 linggo ng paggamot. Ang mga pasyente na may stabilized na katamtamang pagkabigo sa bato at proteinuria ay ipinapakita sa pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors. Sa kaso ng mga exacerbations, ang parehong mga diskarte ay ginagamit muli.

Sa antas ng creatinine >600 μmol/l, ang agresibong therapy ay hindi gaanong nagagamit. Ang mga pasyente na nangangailangan ng hemodialysis ay dapat tratuhin nang konserbatibo, maliban kung ang sakit ay nagsimula kamakailan na may mabilis na pag-unlad (sa loob ng 1-2 linggo) at ang mga pagbabago sa renal biopsy ay potensyal na mababalik (cell-type crescents, tubular fibrosis ay wala o katamtaman).

Immune complex mabilis na progresibong glomerulonephritis (type II ayon sa Glassock, 1997)

Ang paggamot ng extracapillary (mabilis na progresibong) glomerulonephritis ay pareho, ngunit walang plasmapheresis. Kadalasan, nagsisimula sila sa intravenous methylprednisolone pulses (1000 mg para sa 3-5 araw) na sinusundan ng oral prednisolone [60 mg/kg x araw]. Hindi lahat ay isinasaalang-alang na kinakailangan upang magdagdag ng mga cytostatics (cyclophosphamide sa mga pulso o pasalita) sa idiopathic na mabilis na progresibong glomerulonephritis; Ang cytostatics ay tiyak na epektibo sa systemic lupus erythematosus o cryoglobulinemia (pagkatapos hindi kasama ang HCV-induced hepatitis). Sa impeksyon ng HCV, ang pagdaragdag ng interferon alpha ay ipinahiwatig. Ang benepisyo ng plasmapheresis ay napatunayan lamang sa mabilis na progresibong glomerulonephritis sa mga pasyente na may cryoglobulinemia. Sa kaso ng isang tugon sa paunang therapy, ang pangmatagalang pangangasiwa ng prednisolone ay kinakailangan, at pagkatapos ay isang paglipat sa azathioprine [2 mg/kg x araw] ay posible.

Pauci-immune mabilis na progresibong glomerulonephritis na nauugnay sa ANCA (uri III walang Glassock, 1997)

Kadalasan, ang mga ito ay mga pasyente na may necrotizing vasculitis - systemic ( Wegener's granulomatosis o microscopic polyarteritis) o limitado sa mga bato. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa paggamot na may cyclophosphamide (pasalita o intravenously sa anyo ng mga pulso) sa kumbinasyon na may glucocorticoids (din pasalita o intravenously). Ang iba't ibang mga regimen ng paunang suppressive at maintenance therapy ay iminungkahi.

Ang mga pasyente na may Wegener's granulomatosis na may mabilis na progresibong glomerulonephritis type III at mga antibodies sa proteinase-3 ay inirerekomenda na kumuha ng cyclophosphamide sa mahabang panahon kapwa upang sugpuin ang aktibidad ng proseso at para sa maintenance therapy. Ang mga pasyente na may microscopic polyarteritis na may mabilis na progresibong glomerulonephritis type III at antibodies sa myeloperoxidase ay inirerekomenda na kumuha ng mas maikling kurso ng cyclophosphamide upang sugpuin ang aktibidad at kumuha ng azathioprine sa mahabang panahon para sa maintenance therapy. Ang Plasmapheresis ay ipinahiwatig sa kaso ng mabilis na pag-unlad ng kabiguan ng bato at ang pagkakaroon ng mga potensyal na mababalik na pagbabago sa biopsy ng bato. Ang 7-10 plasmapheresis session ay inireseta para sa 2 linggo. Kung walang positibong epekto sa panahong ito, kanselahin ang plasmapheresis.