Mesangioproliferative glomerulonephritis

Ang Mesangioproliferative glomerulonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglaganap ng mga mesangial cells, pagpapalawak ng mesangium, at pagtitiwalag ng mga immune complex sa mesangium at sa ilalim ng endothelium.

Ang Mesangioproliferative glomerulonephritis ay isang medyo karaniwang morphological na uri ng glomerulonephritis, na nakakatugon (hindi katulad ng mga nakaraang variant) ang lahat ng pamantayan ng glomerulonephritis bilang isang immune-inflammatory disease. Ang mga pangunahing sintomas ng mesangioproliferative glomerulonephritis ay proteinuria, hematuria, at sa ilang mga kaso, nephrotic syndrome at arterial hypertension. Ang kurso ng mesangioproliferative glomerulonephritis ay medyo paborable. Sa aming mga unang obserbasyon, ang 10-taong survival rate (bago ang simula ng terminal renal failure) ay 81%. Sa kasalukuyan, may posibilidad na makilala ang iba't ibang mga variant ng klinikal at morphological depende sa klase ng mga immunoglobulin na laganap sa mga deposito ng glomerular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi at pathogenesis ng IgA nephropathy

Ang mga sanhi at pathogenesis ng IgA nephropathy ay nasa ilalim ng masinsinang pag-aaral. Ang isang hypothesis ay nagmumungkahi ng abnormal na glycosylation ng IgA, na humahantong sa pagtitiwalag nito sa glomeruli at nagiging sanhi ng pag-activate ng leukocyte at isang nagpapasiklab na kaskad.

Viral (at iba pang nakakahawa), pagkain at endogenous antigens ay tinatalakay bilang posibleng etiologic na mga kadahilanan. Sa mga virus, pinag-aaralan ang posibleng papel ng mga respiratory virus, cytomegalovirus at Epstein-Barr virus. Ang UHF irradiation ng tonsils (posibleng nagpapasigla sa ARVI) ay nagdudulot ng pagkasira ng pagsusuri ng ihi, lalo na sa mga pasyenteng may kasaysayan ng macrohematuria.

May mga ulat sa etiologic na papel ng mycotoxin. Ito ay pinaniniwalaan na ang mycotoxin, na pumapasok sa bituka at nakakagambala sa paggana ng immune system ng mucous membrane, ay maaaring maging sanhi ng IgA-H sa mga tao.

Sa mga antigen ng pagkain, ang papel ng gluten ay napatunayan sa ilang mga pasyente. Sa serum ng mga pasyente ng IgA-H, ang mga titer ng IgA-AT sa gliadin at iba pang mga protina ng pagkain ay nadagdagan. Ang papel ng mga endogenous antigens, kabilang ang mga heat shock protein, ay posible.

Mahalaga rin ang genetic factor. Ang mga asosasyon ay inilarawan sa pagitan ng IgA nephritis at HLA-BW35, pati na rin sa HLA-DR4 antigen. Posible ang mga kaso ng pamilya. May mga indikasyon ng koneksyon sa pagitan ng pag-unlad ng IgA-H at polymorphism ng ACE gene.

Ang pinsala sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng focal o diffuse mesangioproliferative glomerulonephritis o iba pang uri ng proliferative glomerulonephritis. Sa kasalukuyan, may posibilidad na uriin ang iba pang morphological na uri ng glomerulonephritis na may IgA deposition sa mga bato bilang IgA-H. Morphologically, ang aktibidad ng IgA-H ay tinatasa ng parehong mga palatandaan tulad ng aktibidad ng iba pang mga uri ng morphological.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga sintomas ng IgA nephropathy

Ang mga sintomas ng IgA nephropathy ay nabubuo sa murang edad, mas madalas sa mga lalaki. Sa 50% ng mga pasyente, ang paulit-ulit na macrohematuria ay sinusunod, na nangyayari sa mga febrile respiratory disease sa mga unang araw o kahit na mga oras ng karamdaman ("synpharyngeal macrohematuria"), mas madalas pagkatapos ng iba pang mga sakit, pagbabakuna o mabigat na pisikal na pagsusumikap. Ang Macrohematuria ay kadalasang sinasamahan ng mababang intensity na mapurol na sakit sa ibabang likod, lumilipas na hypertension, at kung minsan ay lagnat. Ang mga yugto ng macrohematuria ay maaaring may lumilipas na oliguric acute renal failure, na maaaring sanhi ng pagbara ng mga tubules ng mga erythrocyte cast.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga episode na ito ay pumasa nang walang bakas, gayunpaman, may mga paglalarawan ng mga pasyente kung saan ang pag-andar ng bato ay hindi ganap na naibalik pagkatapos ng talamak na pagkabigo sa bato.

Sa ibang mga pasyente, ang IgA nephritis ay nakatago, na may microhematuria, madalas na may bahagyang proteinuria. Sa 15-50% ng mga pasyente (karaniwang mas matanda at/o may microhematuria), ang nephrotic syndrome ay maaaring sumali sa mga huling yugto (sa aming mga obserbasyon, sa 25% ng mga pasyente), at sa 30-35% - arterial hypertension. Sa aming mga pasyente na may microhematuria, ang mga systemic na sintomas ay madalas na nabanggit: arthralgia, myalgia, Raynaud's syndrome, polyneuropathy, hyperuricemia.

IgA nephropathy

Ang pangunahing lugar sa mga variant ng mesangioproliferative glomerulonephritis ay inookupahan ng glomerulonephritis na may pagtitiwalag ng immunoglobulin A sa glomeruli - IgA nephritis, IgA nephropathy (IgA-H), Berger's disease. Inilarawan ito ni J. Berger et al. noong 1967 bilang paulit-ulit na benign hematuria. Sa kasunod na mga taon, na may pangmatagalang pagmamasid, itinatag na sa 20-50% ng mga pasyente ng may sapat na gulang, ang pag-andar ng bato ay lumala sa paglipas ng panahon. Ito ngayon ay itinuturing na isang patuloy o mabagal na progresibong sakit.

Sa kasalukuyan, ang saklaw ng IgA-H ay makabuluhang lumalawak. Ang isang bilang ng mga mananaliksik ay kinabibilangan ng iba pang mga uri ng nephritis sa grupong ito, kung saan ang IgA ay nakita sa glomeruli. Kasabay nito, ang mga terminong "IgA nephritis" o mas madalas na "IgA nephropathy" ay unti-unting pinapalitan ng terminong "Mesangioproliferative glomerulonephritis", bagaman binanggit na ang IgA-H ay kabilang sa isang malaking grupo ng mesangioproliferative nephritis, na kinabibilangan ng glomerulonephritis na may C3 at Ig glomerulonephritis pati na rin ang mga deposito ng IgA-H, pati na rin ang IgA-H.

Ang problema ay mas kumplikado ng hindi malinaw na relasyon sa pagitan ng IgA-H at hemorrhagic vasculitis (Schonlein-Henoch purpura), kung saan ang mga antas ng serum IgA ay nakataas din at ang mga deposito ng IgA ay matatagpuan sa mga bato, na humahantong sa posibilidad na ang IgA-H ay isang mono-organ na anyo ng hemorrhagic vasculitis.

Ang dalas ng IgA nephritis sa iba pang mga uri ng glomerulonephritis ay humigit-kumulang 30% sa Asia at 10-12% sa Europe at Australia. Sa ilang bansa (Japan), ang IgA nephritis ay naging laganap (25-50%) sa lahat ng kaso ng talamak na glomerulonephritis. Ayon sa aming klinika, ito ay nakita sa 12.7% ng 1218 morphologically confirmed cases ng glomerulonephritis (8.5% ng lahat ng biopsy).

Diagnosis ng IgA nephropathy

Sa serum ng dugo ng 35-60% ng mga pasyente, ang nilalaman ng IgA ay nakataas, kasama ang mga polymeric form nito na nangingibabaw. Ang antas ng elevation ng IgA ay hindi sumasalamin sa klinikal na kurso ng sakit at hindi nakakaapekto sa pagbabala. Ang mataas na titer ng mga immune complex na naglalaman ng IgA ay nakita din sa serum, na sa ilang mga kaso ay naglalaman ng mga antibodies laban sa bacterial, viral at food antigens. Karaniwang normal ang serum complement.

Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ng IgA nephropathy ay isinasagawa sa urolithiasis, mga tumor sa bato, IgA nephritis sa hemorrhagic vasculitis at talamak na alkoholismo, Alport syndrome, at sakit na manipis na basement membrane.

Ang sakit sa manipis na basement membrane (benign familial hematuria) ay isang sakit na may magandang pagbabala, na nangyayari sa microhematuria; karaniwang minana sa isang autosomal dominant na paraan; walang mga deposito ng IgA sa mga bato; para sa pangwakas na kumpirmasyon ng diagnosis, kinakailangang sukatin ang kapal ng GBM sa pamamagitan ng electron microscopy, na 191 nm sa sakit na manipis na lamad, at 326 nm sa IgA-H.

Ang kurso ng IgA-H ay medyo kanais-nais, lalo na sa mga pasyente na may macrohematuria. Ang kabiguan ng bato ay bubuo pagkatapos ng 10-15 taon sa 15-30% ng mga pasyente, dahan-dahang umuunlad.

Mga salik na nagpapalala sa pagbabala ng IgA nephropathy:

• malubhang microhematuria;
• binibigkas na proteinuria;
• arterial hypertension;
• pagkabigo sa bato;
• kalubhaan ng mga pagbabago sa morphological (glomerular sclerosis, interstitium);
• pagtitiwalag ng IgA sa mga dingding ng mga peripheral vessel;
• kasarian ng lalaki;
• mas matandang edad sa simula ng sakit.

L. Frimat et al. (1997) sa isang prospective na pag-aaral ay nakilala ang 3 pangunahing klinikal na kadahilanan ng mahinang pagbabala: kasarian ng lalaki, pang-araw-araw na antas ng proteinuria sa itaas 1 g at antas ng serum creatinine sa itaas 150 mmol/l.

Ang IgA-H ay madalas na umuulit sa graft, sa 50% ng mga tatanggap sa loob ng 2 taon. Gayunpaman, ang cadaveric kidney transplant ay may mas mahusay na graft survival kaysa sa iba pang mga sakit sa bato. Ang paglipat mula sa magkakatulad na kapatid na HLA ay hindi inirerekomenda.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paggamot ng mesangioproliferative glomerulonephritis at IgA nephropathy

Sa kasalukuyan, ang paggamot para sa mesangioproliferative glomerulonephritis at IgA nephropathy ay hindi pa binuo. Ito ay maaaring bahagyang ipaliwanag sa pamamagitan ng mataas na pagkakaiba-iba ng mga resulta ng sakit (terminal renal failure bubuo lamang sa ilang mga pasyente, at sa iba't ibang mga rate) at ang kahirapan sa paghula ng pagbabala sa bawat indibidwal na pasyente, kahit na isinasaalang-alang ang naitatag na klinikal at morphological prognostic na mga kadahilanan. Karamihan sa mga pag-aaral na isinagawa hanggang sa kasalukuyan, na nagpasiya na ang proteinuria ay bumababa o nagpapatatag bilang isang resulta ng therapy, ay batay sa alinman sa mga indibidwal na obserbasyon o sa retrospective na pagsusuri ng data.

Pag-aalis ng foci ng impeksyon, tonsillectomy

Pinagtatalunan pa rin ang bisa ng iba pang mga hakbang na naglalayong pigilan ang paglala ng impeksyon, katulad ng pag-alis ng pinagmulan ng impeksiyon (tonsillectomy) at pangmatagalang antibiotic therapy. Binabawasan ng tonsillectomy ang bilang ng mga yugto ng macrohematuria, at kung minsan din ang proteinuria at ang antas ng IgA sa serum. Mayroong katibayan ng isang posibleng epekto ng pagbawalan ng tonsillectomy sa pag-unlad ng proseso ng bato. Sa bagay na ito, ang tonsillectomy ay maaaring irekomenda sa mga pasyente na may madalas na exacerbations ng tonsilitis.

Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang panandaliang antibiotic na paggamot ng acute respiratory o gastrointestinal infection ay makatwiran, lalo na kapag ang impeksiyon ay naghihikayat ng mga yugto ng macrohematuria.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Glucocorticosteroids at cytostatics

Walang katibayan ng isang makabuluhang epekto ng mga immunosuppressant (glucocorticoids o ang kanilang kumbinasyon sa cytostatics) sa kurso ng mabagal na progresibong mga anyo ng sakit.

Ang isang malaking multicenter Italian na pag-aaral na tinasa ang pagiging epektibo ng glucocorticoids (alternating regimen) sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-unlad - antas ng proteinuria na 1-3.5 g / araw, nakumpirma ang pagbawas sa proteinuria at pagpapapanatag ng pag-andar ng bato.

Sa aming mga obserbasyon, ang cytostatic therapy ay epektibo sa 59% ng mga pasyente na may mesangioproliferative glomerulonephritis. Sa isang randomized na prospective na pag-aaral, ang pagiging epektibo ng pulse therapy na may cyclophosphamide ay kapareho ng sa oral administration, ngunit may mas kaunting mga side effect.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarin (phenylin)

Ang tatlong bahaging pamamaraan na ito (cyclophosphamide sa loob ng 6 na buwan, ang iba pang dalawang gamot sa loob ng 3 taon) ay nagpababa ng proteinuria at nagpapatatag ng function ng bato sa isang kinokontrol na pag-aaral mula sa Singapore. Gayunpaman, ang isang paulit-ulit na pagtatasa ng mga pasyente sa pag-aaral sa Singapore pagkatapos ng 5 taon ay nagsiwalat ng walang pagkakaiba sa rate ng pag-unlad ng pagkabigo sa bato sa mga ginagamot at hindi ginagamot na mga pasyente.

Ang cyclosporine sa isang dosis na 5 mg/kg x araw) sa isang randomized na pag-aaral ay nagbawas ng proteinuria, serum na konsentrasyon ng IgA at pagpapahayag ng mga interleukin-2 na receptor sa mga T cells. V. Chabova et al. (1997) ginagamot ang 6 na pasyente na may IgA nephropathy na may proteinuria na higit sa 3.5 g/araw (ibig sabihin 4.66 g/araw) at antas ng creatinine na mas mababa sa 200 μmol/l na may cyclosporine A; nabawasan ang proteinuria pagkatapos ng 1 buwan hanggang 1.48 at pagkatapos ng 12 buwan hanggang 0.59 g/araw. Mga komplikasyon: hypertension (4 na pasyente), hypertrichosis (2 pasyente), pagsusuka (1 pasyente). Sa aming mga pag-aaral, ang cyclosporine A ay nagdulot ng pagpapatawad sa 4 sa 6 na mga pasyente na may lumalaban o steroid-dependent na MPGN na may nephrotic syndrome.

Ang langis ng isda na naglalaman ng omega-3 polyunsaturated fatty acids (na pumipigil sa synthesis ng inflammatory prostaglandin) ay hindi epektibo sa mga pasyenteng may IgA nephritis sa tatlong kinokontrol na pagsubok at pinabagal ang pag-unlad ng renal failure sa isang kinokontrol na pagsubok sa mga pasyente na may moderately impaired function (creatinine <3 mg%) na binibigyan ng 12 g/2 taon ng fish oil.

Kaya, batay sa kalubhaan ng pagbabala ng iba't ibang mga variant ng IgA nephropathy, ang mga sumusunod na therapeutic approach ay maaaring irekomenda:

• Ang agresibong therapy ay hindi ipinahiwatig para sa mga pasyente na may nakahiwalay na hematuria (lalo na sa mga yugto ng synpharyngeal macrohematuria), banayad na proteinuria (<1 g/araw) at normal na paggana ng bato. Ang mga inhibitor ng ACE (para sa mga layuning nephroprotective) at dipyridamole ay maaaring inireseta;
• Ang mga pasyenteng nasa panganib ng pag-unlad (proteinuria>1 g sa loob ng 24 na oras, arterial hypertension, normal o katamtamang pagbaba ng renal function o morphological signs ng aktibidad ng sakit) ay maaaring inireseta:
  • Mga inhibitor ng ACE: pangmatagalang paggamit kahit na may normal na presyon ng dugo;
  • langis ng isda: 12 g/araw sa loob ng 2 taon (kuwestiyonable pa rin ang pagiging epektibo);
  • corticosteroids: oral administration ng prednisolone tuwing ibang araw, simula sa 60 mg/araw sa loob ng 3 buwan na may unti-unting pagbawas sa dosis;
• Ang mga pasyente na may malubhang proteinuria (>3 g/araw) o nephrotic syndrome ay ipinahiwatig para sa aktibong therapy - glucocorticoids, cytostatics (kabilang ang sa anyo ng CFA pulse therapy).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]