Auscultation ng baga: mga pangunahing natuklasan

Ang pulmonary auscultation ay isang paraan para sa pagtatasa ng mga tunog na nalilikha ng daloy ng hangin sa mga daanan ng hangin at ang kanilang interaksyon sa alveoli at pleura. Sa modernong terminolohiya, maginhawang hatiin ang lahat ng naririnig na tunog sa tatlong grupo: mga pangunahing tunog ng paghinga, mga pangalawang tunog ng paghinga, at mga penomena ng resonansya ng boses. [1]

Ang pangunahing halaga ng auscultation ay ang pagbibigay nito ng mabilis na mga pahiwatig tungkol sa uri ng patolohiya at lokasyon nito: kung mayroong bronchial obstruction, mga palatandaan ng pagsasama-sama ng tissue sa baga, likido sa pleural cavity, at kung ang pleura ay kasangkot. Gayunpaman, ang anumang natuklasan ay binibigyang-kahulugan lamang kasabay ng mga reklamo ng pasyente, pisikal na pagsusuri, respiratory rate, oxygen saturation, at iba pang datos. [2]

Limitado ang katumpakan ng auscultation. Ipinapakita ng isang meta-analysis na sinusuri ang diagnostic accuracy ng auscultation sa mga nasa hustong gulang na may mga problema sa paghinga na ang isang stethoscope lamang ay bihirang magbigay ng sapat na kumpiyansa upang ibukod o kumpirmahin ang isang partikular na diagnosis nang walang karagdagang pagsusuri. Samakatuwid, ang auscultation ay gumagana bilang bahagi ng isang algorithm sa halip na bilang pangwakas na "diagnostic seal." [3]

Isang seryosong problema sa pagsasagawa ay ang reproducibility ng mga termino. Ipinapakita ng pananaliksik na ang pagkakasundo sa pagitan ng mga manggagamot ay mas mahusay kapag ginagamit ang mga simpleng kategorya na "wheezing" at "crepitus" kaysa sa kapag sinusubukang uriin ang maraming bihirang subtype. Kaya naman ang kasalukuyang rekomendasyon: ilarawan ang tunog ayon sa simula, timbre, at pag-ubo nito, sa halip na gumamit ng mga bihirang makasaysayang termino. [4]

Talahanayan 1. Ano ang magagawa ng auscultation at kung saan hindi sapat ang mga kakayahan nito

Klinikal na tanong	Ano ang masasabi sa atin ng auscultation?	Ano ang kadalasang kailangan bilang karagdagan?
Mayroon bang bara sa bronchi?	matagal na pagbuga, paghingal	spirometry, peak flowmetry, pagtatasa ng tugon sa mga bronchodilator
Mayroon bang pagsikip ng tisyu ng baga?	paghinga ng bronchial sa periphery, pagtaas ng vocal resonance, lokal na krepitasyon	x-ray ng dibdib o CT scan
May problema ba sa pleura?	pleural friction rub, paghina ng mga tunog ng paghinga, mga espesyal na vocal phenomena na mas mataas sa antas ng likido	ultrasound ng baga, radiograpiya
Mayroon bang "tahimik na baga"?	isang matinding paghina ng mga tunog ng paghinga	pagtatasa ng kalubhaan, komposisyon ng gas sa dugo, biswalisasyon ayon sa ipinahiwatig

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [5]

Paghahanda at pamamaraan: kung paano gawing maaasahan ang pakikinig

Ang mataas na kalidad na auscultation ay nagsisimula sa wastong mga kondisyon. Nangangailangan ito ng tahimik, mainit na silid, komportableng posisyon ng pasyente, at matibay na pagdikit sa pagitan ng diaphragm ng stethoscope at ng balat. Ang damit sa pagitan ng stethoscope at ng balat ay lumilikha ng mga artifact, at ang malamig na diaphragm ay maaaring magdulot ng tensyon ng kalamnan at hindi kinakailangang ingay. [6]

Susunod, itinatatag ang pamantayan sa paghinga. Karaniwan, hinihiling sa pasyente na huminga nang mas malalim kaysa karaniwan, sa pamamagitan ng bahagyang nakabukas na bibig, sa mahinahong bilis, nang walang hyperventilation. Mahalagang subaybayan ang pagkahilo: kung malala ang hirap sa paghinga, mas mainam na makinig nang maikli, 2-3 beses bawat paghinga, kaysa pilitin ang tao na huminga nang malalim nang maraming beses nang sunud-sunod. [7]

Ang posisyon ng pasyente ay nakakaimpluwensya sa mga resulta. Sa isip, ang auscultation ay isinasagawa mula sa likod at anterior, habang nakaupo ang pasyente. Kung ang pasyente ay nakahiga, ang mga posterior basal area ay maaaring "mabalot," at ang baradong paghinga at pinong paghinga sa base ay maaaring hindi marinig o, sa kabaligtaran, maaaring lumitaw dahil sa hypoventilation. [8]

Ang pangunahing prinsipyo ng algorithm ay ang simetrikong paghahambing. Una, isang punto sa kanan ang pinipili, pagkatapos ay isang puntong salamin sa kaliwa. Binabawasan nito ang panganib ng maling interpretasyon ng mga indibidwal na katangian at mas mabilis na nagpapakita ng mga lokal na asimetriya, na kadalasang siyang may mahalagang diagnostic value. [9]

Talahanayan 2. Praktikal na diagram ng mga punto ng auscultation sa mga nasa hustong gulang

Sona	Palatandaan	Ano ang madalas na nakukuha?
Mga pang-itaas sa harap	mga rehiyon ng supraclavicular	kawalaan ng simetriya ng bentilasyon, lokal na tuyong paghinga
Mga seksyon sa harap	sa linya ng midclavicular, 2-4 na espasyo sa intercostal	bara sa bronchi, mga lokal na pagbabago
Mga seksyon sa gilid	sa linya ng gitnang aksila	mga basal rale, pleural phenomena
Mga itaas na lobe mula sa likuran	rehiyon ng suprascapular	mga lokal na pagbabago sa pokus
Rehiyon ng interscapular	paravertebrally	Ang paghinga ng bronchial ay karaniwang mas malapit sa malaking bronchi
Mga mas mababang seksyon mula sa likuran	sa ibaba ng anggulo ng scapula, mas malapit sa base ng baga	krepitus, mga pagbabago sa baradong lalamunan, pleural effusion

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [10]

Mga normal na tunog ng paghinga at mga katanggap-tanggap na pagkakaiba-iba

Ang normal na tunog ng paghinga ay nakadepende sa lokasyon ng pakikinig. Sa ibabaw ng trachea at malalaking bronchi, ang tunog ay mas malakas, mas mataas ang tono, at mas malupit dahil ang daloy ng hangin ay mas magulong. Sa paligid, sa ibabaw ng mga alveolar zone, ang tunog ay mas mahina at mas tahimik, at ang pagbuga ay mas maikli at hindi gaanong malinaw. [11]

Sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan, dalawang pangunahing konsepto ang kadalasang ginagamit: ang vesicular breathing bilang isang normal na peripheral pattern at ang bronchial breathing bilang isang tunog na karaniwang nakakulong sa malalaking daanan ng hangin. Kung ang bronchial breathing ay nangyayari kung saan inaasahan ang vesicular breathing, ito ay nagmumungkahi ng tissue compaction, cavity compaction, o lung compression na may napanatiling bronchial patency. [12]

Ang lakas ng mga tunog ng paghinga ay hindi lamang nakasalalay sa baga. Mas malakas ang mga ito na naririnig ng mga payat na tao, habang ang mga may kitang-kitang subcutaneous tissue at maskuladong dibdib ay nakakaranas ng mahinang paghinga. Posible rin ang mahinang antas ng tunog sa mababaw na paghinga, pananakit, panghihina ng mga kalamnan sa paghinga, at limitadong paglawak ng dibdib. [13]

Mahalagang maiba ang mga normal na pagkakaiba-iba mula sa "tahimik na baga." Ang isang matalim at unilateral na paghina ng mga tunog ng paghinga, lalo na sa dyspnea, pananakit, o pagbaba ng oxygen saturation, ay nangangailangan ng pagbubukod ng pleural effusion, pneumothorax, atelectasis, at iba pang mga sanhi, sa halip na mga paliwanag ng "mga indibidwal na katangian." [14]

Talahanayan 3. Mga normal na uri ng tunog ng paghinga at kung saan aasahan ang mga ito

Uri ng ingay	Saan ito naririnig?	Ano ang tunog nito?	Aling konklusyon ang ligtas?
Trachea	sa itaas ng trachea	malakas, mataas	normal para sa sonang ito
Bronchial	sa itaas ng sternum, sa pagitan ng mga blades ng balikat, mas malapit sa malaking bronchi	"guwang", ang paglanghap at pagbuga ay pantay na naririnig	normal lamang sa mga inaasahang sona
Vesicular	karamihan sa paligid	mahina, huminga nang mas malakas, huminga nang maikli	isang tanda ng napapanatiling bentilasyon ng lugar

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [15]

Mga pagbabago sa pangunahing tunog ng paghinga sa patolohiya

Ang mahinang tunog ng paghinga ay maaaring may iba't ibang mekanismo. Alinman sa hangin ay hindi gaanong nakakarating sa isang partikular na bahagi ng baga, tulad ng bronchial obstruction at atelectasis, o ang tunog ay hindi gaanong nakakarating sa dingding ng dibdib, tulad ng pleural effusion, pleural thickening, o matinding hyperinflation. Sa klinikal na aspeto, mahalagang makilala ang pagkakaiba ng "localized attenuation" mula sa "diffuse attenuation," dahil ang mga sanhi ay maaaring mag-iba. [16]

Ang paglitaw ng mga tunog ng paghinga ng bronchial sa mga peripheral na bahagi ay kadalasang iniuugnay sa pagsasama-sama ng mga tisyu ng baga, kung saan ang tunog mula sa malalaking daanan ng hangin ay mas mahusay na naipapasa. Ang klasikong senaryo ay ang pagsasama-sama ng alveolar sa pulmonya, pati na rin ang mga pagbabago sa compression sa pleural effusion. Isang mahalagang paglilinaw: ang isang tunog ay hindi kinakailangang katumbas ng isang diagnosis, ngunit ang kombinasyon ng "mga tunog ng paghinga ng bronchial kasama ang pagtaas ng vocal resonance" ay nagpapataas ng posibilidad ng pagsasama-sama. [17]

Ang malalakas at vesicular na tunog ng paghinga at matagal na pagbuga ay kadalasang nagpapakita ng bara sa bronchi, pamamaga ng dingding ng bronchi, o bronchospasm. Maaaring wala ang paghinga, lalo na kung katamtaman ang bara o kung mababaw ang paghinga ng pasyente. Samakatuwid, ang pagtatasa ng oras at pagsisikap sa pagbuga ay kasinghalaga ng "paghahanap ng mga paghinga." [18]

Ang bara sa itaas na respiratory system ay lalong mahalagang isaalang-alang. Ang stridor, isang malupit at matinis na tunog, ay mas madalas na iniuugnay sa isang problema sa larynx o trachea at nangangailangan ng ibang paraan kaysa sa paghingal na nauugnay sa hika. Kung ang ingay, na naririnig sa malayo, ay may kasamang pagtaas ng hirap sa paghinga, intercostal retraction, o kapansanan sa pagsasalita, ito ay isang dahilan para sa agarang pagsusuri. [19]

Talahanayan 4. Paano bigyang-kahulugan ang mga pagbabago sa mga pangunahing tunog ng paghinga

Hanapin	Posibleng mekanismo	Mga karaniwang sanhi	Ano ang susunod na susuriin
Pagkalat ng pagpapalambing	hypoventilation o mahinang pagpapadaloy ng tunog	hyperinflation, labis na katabaan, mababaw na paghinga	bilis ng paghinga, saturation ng oxygen, perkusyon
Lokal na paghina	nabawasan ang bentilasyon ng lugar	atelectasis, pleural effusion, pneumothorax	simetriya ng dibdib, perkusyon, ultrasound ng baga
Paghinga ng bronchial sa periphery	ang selyo ay naghahatid ng tunog	pulmonya, pulmonary infarction, cavity na may draining bronchus	mga penomeno ng boses, biswalisasyon
Pinahabang pagbuga	bara sa bronchi	hika, talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, brongkitis	peak flowmetry, spirometry

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [20]

Karagdagang mga tunog sa paghinga: paghingal, krepitasyon, pleural friction rub

Ang paghingal ay isang tuluy-tuloy at musikal na tunog na nalilikha ng pagkipot ng daanan ng hangin at magulong daloy ng hangin. Kadalasan, mas malakas ito kapag humihinga, ngunit sa matinding bara, maririnig din ito kapag huminga. Mahalagang pahiwatig: ang pangkalahatang paghingal ay mas naaayon sa pangkalahatang bara, habang ang focal wheezing ay nangangailangan ng pagbubukod ng isang lokal na bara, kabilang ang isang banyagang bagay o tumor. [21]

Ang mababang tunog ng "buzzing" na paghingal, na maaaring magbago pagkatapos ng pag-ubo, ay kadalasang iniuugnay sa mucus sa malaking bronchi. Sa modernong terminolohiya, ang mga ganitong tunog ay kadalasang inuuri bilang "ronchi," ngunit ang praktikal na halaga ng termino ay nakasalalay sa pag-uugali nito: kung ang tunog ay kapansin-pansing nagbabago pagkatapos ng pag-ubo, malamang na may kinalaman ang mga secretions. [22]

Ang mga krepitasyon ay maikli, hindi musikal, at "mga tunog ng pagkalabog," na kadalasang naririnig habang umiihip. Ang mekanismo ay maiuugnay sa pagbubukas ng dating saradong mga peripheral respiratory unit o sa pagdaan ng hangin sa likido sa maliliit na istruktura, depende sa klinikal na konteksto. Ang isang kapaki-pakinabang na tuntunin ay ang mga krepitasyon ay karaniwang hindi nawawala pagkatapos ng pag-ubo, hindi tulad ng ilang basang rales. [23]

Nangyayari ang wet rales kapag may likido sa daanan ng hangin at maaaring pino, katamtaman, o magaspang. Gayunpaman, dahil sa mababang reproducibility ng mga pinong subtype sa totoong komunikasyon, mas mainam na ilarawan ang tatlong bagay: kung saan naririnig ang tunog, sa anong yugto ng paghinga, at kung nagbabago ito pagkatapos umubo. Binabawasan ng pamamaraang ito ang panganib ng "maling katumpakan."

Ang pleural friction rub ay isang malupit at parang gasgas na tunog na maririnig habang umiinspirasyon at humihinga at kadalasang tumitindi kapag may pressure mula sa stethoscope. Sinasalamin nito ang friction ng mga namamagang pleural layer at hindi dapat ipagkamali sa wheezing, dahil ang pamamahala ng pleural pain at bronchial obstruction ay may malaking pagkakaiba. [25]

Talahanayan 5. Paano makilala ang mga pangunahing karagdagang ingay

Karatula	Mga tunog ng paghingal	Mababang tono ng paghinga na may kasamang mucus	Krepitus	Pagkiskis sa pleural friction
Saan ito nagmumula?	makitid na bronchi	malalaking bronchi na may plema	mga peripheral na bahagi ng baga	mga pleural sheet
Yugto ng paghinga	huminga nang mas madalas	huminga at huminga nang palabas	huminga nang mas madalas	huminga at huminga nang palabas
Musika	Oo	mas madalas oo o halo-halo	Hindi	Hindi
Reaksyon sa ubo	karaniwang kakaunti ang nagbabago	madalas na nagbabago	kadalasan ay hindi nawawala	hindi nawawala
Mga madalas na samahan	hika, bara	brongkitis, pagtatago	pulmonya, edema, mga prosesong interstitial	pleurisy, mga prosesong subpleural

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [26]

Mga penomena ng boses at interpretasyon ng sindrom

Ang mga penomeno ng boses ay nakakatulong sa auskultasyon ng paghinga at nakakatulong sa paghinala ng pagsiksik o pag-compress ng tisyu ng baga. Ang pangunahing pamamaraan ay kinabibilangan ng pagtatasa ng mga pagbabago sa paghahatid ng pagsasalita sa pamamagitan ng dingding ng dibdib, kabilang ang pagtaas ng pagbigkas ng mga salita at mga pagbabago sa timbre. [27]

Ang egophony ay isang halimbawa ng kwalitatibong pagbabago sa timbre ng pagsasalita, na nauugnay sa binagong sound frequency filtering habang kino-compress o pinipiga ang tissue ng baga. Sa klasikal na paraan, ito ay inilalarawan bilang isang "nasal" tone, habang sa klinikal na paraan, ito ay madalas na tinatalakay sa itaas ng itaas na antas ng pleural effusion o sa consolidation zone. [28]

Ang bronchophony at whispered pectoraliloquy ay nagpapakita ng pinahusay na transmisyon ng boses sa isang lugar na naghahatid ng tunog nang mas mahusay kaysa sa normal, tulad ng sa consolidation. Ang mga pagsusuring ito ay hindi "mahika," ngunit kapaki-pakinabang kapag ang mga natuklasan sa auscultatory ay nasa hangganan at kinakailangan ang mga karagdagang pahiwatig tungkol sa lokal na consolidation.

Pinagsasama ng syndromic approach ang lahat ng natuklasan. Halimbawa, ang kombinasyon ng mga tunog ng paghinga ng bronchial, localized crepitations, at pagtaas ng vocalizations ay nagpapataas ng posibilidad ng konsolidasyon, habang ang kombinasyon ng humihinang tunog ng paghinga na may kasamang pagkadurog sa percussion at isang katangiang sona ng mga pagbabago sa boses ay tumutukoy sa pleural effusion. Kung may pag-aalinlangan, ang ultrasound ng baga ay lalong ginagamit bilang isang mabilis na paraan ng paglilinaw. [30]

Talahanayan 6. Mga kombinasyon ng mga natuklasan at ang mga pinaka-malamang na sindrom

Kombinasyon	Ano ang malamang?	Ang susunod na praktikal na hakbang
Paghinga ng bronchial sa paligid kasama ang pagtaas ng vocal resonance	pagsasama-sama	x-ray sa dibdib, ultrasound sa baga kung kinakailangan
Lokal na crepitus kasama ang lagnat at tachypnea	pulmonya o iba pang pokus ng pamamaga	pagtatasa ng kalubhaan, imaging para sa kumpirmasyon
Diffuse wheezing at matagal na pagbuga	pangkalahatang bara	bronchodilator, pagtatasa ng tugon, spirometry kung maaari
Nabawasan ang mga tunog ng paghinga sa ibaba kasama ang pananakit ng pleurisy at posibleng egophony sa itaas ng antas	pleural effusion o pleurisy	ultrasound ng baga upang kumpirmahin ang likido
Isang matinding panghihina ng paghinga na may isang panig at matinding hirap sa paghinga	pneumothorax, atelectasis	pagtatasa ng emerhensiya, imaging, pagsubaybay sa saturation ng oxygen

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [31]

Kapag hindi sapat ang auscultation: mga indikasyon para sa karagdagang pagsisiyasat

Kapag pinaghihinalaan ang pulmonya, maraming klinikal na alituntunin ang nagbibigay-diin sa pangangailangang kumpirmahin ang infiltrate sa pamamagitan ng imaging, dahil ang auscultation at mga sintomas ay hindi laging nagbibigay ng sapat na espesipiko. Bukod pa rito, ang isang normal na paunang radiograph sa dibdib ay hindi ganap na nag-aalis ng pulmonya sa mga pasyenteng may malubhang klinikal na sintomas, at kung minsan ay kinakailangan ang paulit-ulit na imaging. [32]

Kapag kinakailangan ang mabilis na pagtugon sa bedside, ang ultrasound ng baga ay nagiging lalong mahalaga. Ang mga kamakailang sistematikong pagsusuri ay nagpapakita ng mataas na sensitibidad ng ultrasound para sa pagtukoy ng mga konsolidasyon at iba't ibang komplikasyon, lalo na sa mga emergency setting at sa mga pasyenteng may malubhang sakit, basta't nasusunod ang wastong pamamaraan at pagsasanay sa operator. [33]

Ang auscultation ay partikular na mahina sa subjektibidad at mga kondisyon: ingay sa silid, damit, mababang kalidad ng stethoscope, mga katangian ng dingding ng dibdib, at karanasan ng manggagamot. Samakatuwid, kung sakaling magkaroon ng klinikal na pagkakaiba, mas mainam na umasa sa dinamika ng kondisyon, mga vital sign, at mga obhetibong pamamaraan ng pagkumpirma kaysa sa isang "mabuting paglalarawan ng tunog." [34]

Panghuli, may mga sitwasyon kung saan mahalaga ang oras: progresibong pagpalya ng paghinga, isang malaking pagbaba ng oxygen saturation, mga palatandaan ng bara sa itaas na daanan ng hangin, biglaang pananakit ng dibdib sa isang panig na may kasamang hirap sa paghinga. Sa mga kasong ito, ang layunin ng auscultation ay hindi upang "linawin ang termino," kundi upang mabilis na matukoy ang nagbabantang sindrom at mapabilis ang pag-uugnay. [35]