Talamak na hepatitis B

Ang talamak hepatitis B ay hindi laging sinusundan ng isang nakikilalang talamak na anyo ng hepatitis B. Gayunpaman, paminsan-minsan kaagad pagkatapos ng isang matinding episode, ang pagkakasunod-sunod ay nangyayari. Sa ibang mga kaso, sa kabila ng isang biglaang simula, katulad ng isang matinding sakit, ang talamak na hepatitis ay nangyayari. Humigit-kumulang sa 10% ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may talamak na hepatitis B, ang HBsAg ay hindi nawawala mula sa suwero sa loob ng 12 linggo, at naging mga talamak na carrier. Ang mga bagong silang na may hepatitis B ay naging mga talamak na carrier sa 90% ng mga kaso.

Ang mga pangunahing paraan ng paghahatid ng hepatitis B virus ay parenteral (iba't-ibang mga iniksyon, lalo na sa intravenous, pagsasalin ng dugo, mga pamalit at bahagi nito), sekswal at mula sa ina hanggang sa sanggol.

Ang matinding viral hepatitis B ay ipinahayag sa anicteric, icteric, o fulminant forms. Matapos malutas ang talamak na viral hepatitis B 4-6 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, HBsAg ay nawala mula sa suwero.

Ang transisyon ng proseso sa talamak na viral hepatitis ay sinamahan ng HBsAg-emei. Ang talamak na viral hepatitis B (CVH-B) ay maaaring magbago sa cirrhosis ng atay (CP), kung saan maaaring bumuo ng kanser sa atay.

Ang talamak hepatitis B ay ang kinalabasan ng talamak hepatitis B dahil sa pagtitiyaga ng hepatitis B virus sa katawan . Ay nahahati talamak hepatitis B sa 2 pangunahing mga variant ng sa prinsipyo ng impeksyon "ligaw" (NVE-positibong talamak B) o mutant variant HBV (NVE-negatibong anti-NVE-positibong hepatitis B - pre-core / core-promoter mutant variant). Ang bawat isa sa mga variant ay may isang hindi pantay na pamamahagi sa iba't ibang rehiyon, iba't-ibang mga tiyak na biochemical profile at HBV pagtitiklop aktibidad at bilang tugon sa paggamot na may interferon o nucleoside analogs. Ang isang pasyente sa maagang yugto ng talamak hepatitis B ay maaaring nakita bilang "wild" i-type ang HBV, at NVeAg-negatibong mutant strain. Bilang ang tagal ng impeksiyon sa pamamagitan ng mga pagkilos ng immune system ay isang ebolusyon ng isang "mabangis" na strain ng virus at ang porsyento ng mutant forms dahan-dahan ay nagsisimula sa mangibabaw. At sa dakong huli ay binabago ng mutant variant ang "ligaw" uri ng virus. Kaugnay nito, ito ay pinaniniwalaan na HBeAg-negatibong talamak hepatitis B - ito ay ang natural na kurso ng talamak phase ng HBV-impeksyon, at hindi isang hiwalay na nosological form. Iminungkahi din na makilala sa pagitan ng talamak na hepatitis B na may mataas at mababang aktibidad sa pagsasama-sama. Ang paggamit ng PCR nagsiwalat pasyente na may isang mababang antas ng viraemia at upang magtatag ng mga relasyon sa pagitan patuloy na mataas na viral load at salungat na kinalabasan ng sakit - sakit sa atay at hepatocellular carcinoma. Pantay-pantay na mataas na antas ng viral load sa kasalukuyang iminungkahi itinuturing bilang isang criterion para sa pangangasiwa sa isang pasyente na may talamak HBV-impeksyon antiviral therapy.

Gayunpaman, tanging ang mga resulta ng morphological pag-aaral ng atay hepatitis ay maaaring diagnosed sa isang partikular na aktibidad at ang pagsusuri na hakbang sa batayan ng naturang kadahilanan bilang ang tindi ng pamamaga at fibrosis. Sa gayon, ang bawat pasyente na may detectable antas ng HBV ay dapat na itinuturing bilang mga pasyente na may talamak hepatitis B at diagnosed na morphologically na antas ng aktibidad ng sakit sa atay at fibrosis stage kasabay ng dynamics ng ALT at viral load ay nagbibigay-daan sa clinician upang gumawa ng tumpak diyagnosis at magpasya sa ang kakanais-naisan o kung hindi man ng simula antiviral therapy sa kasalukuyan.

Criteria nositelsgva asymptomatic HBV ay isang kumbinasyon ng isang bilang ng mga katangian: HBsAg pagtitiyaga para sa higit sa 6 na buwan sa kawalan ng serologic markers pagtitiklop HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normal na antas ng atay transaminases. Kawalan ng histological pagbabago sa atay o pattern ng talamak sakit sa atay na may minimal na necro-namumula aktibidad [histological aktibidad index (HAI) 0-4], at ang antas ng DNA HBV <10 ⁵ kopya / ML.

Mula sa viewpoint ng atay morpolohiya "hindi aktibo carrier HBsAg» ay maaaring tinukoy bilang persistent HBV-impeksyon na walang makabuluhang nagpapasiklab proseso sa necrotic atay at fibrosis. Sa kabila ng mga karaniwang kanais-nais pananaw para sa karamihan ng mga pasyente, ang katayuan ng "hindi aktibo virus carrier" ay hindi isang permanenteng kundisyon, tulad ng mga pasyente na nasa "hindi aktibo carrier estado ng HBsAg" phase, ito ay posible muling pagsasaaktibo ng HBV-impeksyon at muling-unlad ng nagpapaalab-necrotic proseso sa ang atay . Sa kategoryang ito ng mga tao ay din hindi pinasiyahan out sa pagbuo ng sirosis at pag-unlad ng hepatocellular kanser na bahagi, na kung saan justifies ang pangangailangan para sa buhay-mahaba ang mga dynamic na pagmamasid ng pangkat na ito ng mga pasyente. Kasabay nito, 0.5% ng mga "hindi aktibo carrier ng HBsAg» sa bawat taon doon ay isang kusang-aalis ng HBsAg, at ang karamihan ng mga pasyente na magkakasunod na naitala sa dugo ng anti-HBs.

Ang impeksiyon ng Talamak na HBV ay nailalarawan sa pamamagitan ng malawak na hanay ng mga klinikal na variant ng kurso at kinalabasan ng sakit. Maglaan ng 4 phase natural na kurso ng HBV-talamak impeksyon, depende sa pagkakaroon ng dugo sa mga pasyente HBeAg, at ALT dagdagan ang antas ng viremia antas: ang phase ng immune tolerance, immune clearance phase, immune control phase at ang phase ng pag-activate.

Ang mga kadahilanan sa panganib na independyente para sa pagpapaunlad ng hepatocellular carcinoma ay ang sex ng lalaki ng pasyente, paninigarilyo, pang-aabuso sa alak, mataas na antas ng ALT, ang pagkakaroon ng HBeAg. Tuloy na mataas na antas ng HBV DNA (> 10 ^{5 na} kopya / ml, o 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Talamak na HBe-positive hepatitis B

Panmatagalang hepatitis sanhi ng HBV-impeksyon na sanhi ng "ligaw" uri HBV virus, laganap higit sa lahat sa Europa at Hilagang Amerika, subalit matatagpuan din sa mga rehiyon na may mataas na carrier HBsAg. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang patuloy na nadagdagan na aktibidad ng mga paglipat sa atay at isang mataas na antas ng viremia. Depende sa edad sa panahon ng impeksyon, ang variant ng viral hepatitis B ay nag-iiba. Bata impeksyon sa utero o perinatally na 18-20 taong gulang, immune tolerance phase-obserbahan - normal na mga antas ng ALT, ang kawalan ng clinical mga palatandaan ng sakit, minimal histologic mga pagbabago sa atay ngunit pagkakaroon ng mataas na antas ng pagtitiklop ng HBV DNA at HBeAg-emiya. Sa pag-abot sa karampatang gulang, ang ilan sa mga pasyente ay sumasailalim sa kusang pagtanggal ng HBeAg. Immune clearance ng HBeAg ay maaaring asymptomatic o sinamahan ng klinikal na mga palatandaan ng talamak hepatitis B. Sa karagdagang sakit kapatawaran ay maaaring mangyari sa transition phase at talamak HBV-impeksyon na may undetectable antas ng HBV DNA sa HBsAg-resistant background Emii.

Gayunman, ang isang makabuluhang bahagi ng mga impeksyon sa utero o perinatally magkakasunod na bubuo HBeAg-positibong talamak hepatitis B na may suwero mataas na antas ALT, at hindi mangyayari seroconversion HBeAg / anti-HBE at binuo progresibong kurso ng hepatitis na may posibleng kinalabasan sa sirosis . Kung ang impeksyon ay nangyayari sa panahon ng pagkabata, karamihan sa HB Ag-positive mga bata ay may mataas na antas ng ALT sa suwero ng dugo, at HBeAg seroconversion na anti-NVE karaniwang nangyayari sa pagitan ng edad na 13-16 taon. Sa mga pasyenteng nahawaan sa pagtanda (karaniwan para sa Europa at Hilagang Amerika), isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga klinikal sintomas, patuloy nakataas ALT aktibidad. Ang pagkakaroon ng HBeAg at HBV DNA sa dugo, histological talamak hepatitis. Kabilang sa mga pasyente sa lahat ng edad na may HBV-impeksyon na nakuha sa pagkabata o sa matanda, ang dalas ng kusang aalis mula sa katawan HBeAg ay mula 8 hanggang 12% bawat taon. Ang dalas ng spontaneous clearance ng HBsAg ay 0.5-2% bawat taon. Sa pangkalahatan, ang bilang ng mga pasyente na may talamak HBV-impeksyon 70-80% sa paglipas ng panahon maging asymptomatic carrier, at sa 20-50% ng mga pasyente na may talamak HBV-impeksyon at progresibong sakit na develops sa paglipas ng 10-50 taon ay maaaring bumuo ng sirosis at hepatocellular carcinoma.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Talamak na HBeAg-negatibong hepatitis B

Panmatagalang hepatitis sanhi ng HBV mutant variant, nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon sa dugo ng anti-NVE, kawalan ng HBeAg at HBV mas mababang konsentrasyon kumpara sa HBcAg-viral pozitivnym nepatitom B. HBeAg-negatibong talamak hepatitis B virus - ang pinaka-karaniwang anyo sa Southern Europa at Asya, sa Northern Europe at sa Estados Unidos, ito ay nangyayari sa 10-40% ng mga indibidwal na may talamak na impeksyon sa HBV. Sa Mediterranean na ito embodiment impeksyon ng hepatitis B, kadalasan ay nangyayari sa pagkabata, asymptomatic para sa 3-4 dekada, na humahantong sa atay sirosis sa isang average ng 45 taong gulang. Para HBeAg-negatibong talamak hepatitis B ay nailalarawan sa pamamagitan persistently nakataas o ACT aktibidad at ALT (3-4 beses sa itaas normal) na-obserbahan sa 3-40% ng mga pasyente, o fluctuating ACT aktibidad at ALT (45-65%) at madalang pang-matagalang kusang pagpapadala (6-15%) ng mga kaso. Daylight HBeAg-negatibong talamak hepatitis B sa hindi aktibo phase ay non-replicative virus infection o kusang paggaling halos hindi pa nakikilala.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Paggamot ng malalang hepatitis B

Ang mga bahagi ng konsepto ng "tugon sa paggamot" ay tinukoy na ngayon at pinagtibay.

• Ang biochemical response (naiintindihan na bago ang paggamot ang pasyente ay may mataas na antas ng ALT) - pag-normalisasyon ng mga indeks ng ALT laban sa background ng therapy.
• Histological tugon - pagpapabuti ng histological aktibidad sa pamamagitan ng 2 puntos (sa isang scale IGA - histological aktibidad index - 0-18 points) nang hindi sinasakripisyo fibrosis o pagpapabuti sa ang parameter na ito sa pamamagitan ng paghahambing sa atay biopsies bago at pagkatapos ng paggamot.
• Virological response - pagbabawas ng viral load sa undetectable mga antas ng dugo (depende sa sensitivity ng mga pamamaraan na ginamit at ang test system) at ang paglaho ng HBeAg sa isang pasyente na may ang presensya ng HBeAg ng dugo bago paggamot.
• Ang buong sagot ay ang presensya ng pamantayan ng tugon sa biochemical at virological at ang pagkawala ng HBeAg.

Gayundin, mayroong mga sumusunod na konsepto: Bilang tugon sa paggamot sa panahon ng therapy, permanenteng bilang tugon sa therapy (sa buong kurso), sagot sa pamamagitan ng dulo ng therapy (sa dulo ng naka-iskedyul na kurso ng paggamot), isang napapanatiling tugon matapos ang paggamot ng anim na buwan at isang napapanatiling tugon pagkatapos ng paggamot sa ika-12 buwan.

Ang mga sumusunod na termino ay ginagamit din kapag nailalarawan ang mga exacerbations:

• virological pagpalala (tagumpay) - hitsura o pagtaas sa viral load HBV DNA sa paglipas 1xIg10 (sampung ulit parangal) pagkatapos maabot virological tugon sa antiviral background therapy;
• virologic tagumpay (pagtalbog) - na pagtaas sa viral load HBV DNA ay higit sa 20 000 IU / ml, o isang pagtaas sa viral load HBV DNA antas mas malaki kaysa sa bago ang paggamot ay nakarehistro sa background ng patuloy na antiviral therapy. Ang tagal ng paggamot, kabilang pagkatapos na maabot ang pangwakas na layunin ng paggamot (pagsasama-sama ng resulta, pagkonsolida ng therapy), ay depende sa variant ng talamak na viral hepatitis B at ang uri ng gamot na ginagamot.

Ang paggamot ng talamak na hepatitis B ay isinasagawa sa paghahanda ng interferon o may mga analogue nucleoside.

Sa Ukraine para sa paggamot ng talamak hepatitis B ay mga rehistradong type 2 interferon paghahanda (standard interferon alpha, interferon alpha-pegilirovannyn 2) at 3 nucleoside analogue: lamivudine, entecavir at telbivudine.

Paggamot ng Interferon

Paggamot na may standard IFN ay inirerekomenda para sa chronic hepatitis B pasyente na may isang mababang viral load at nakataas mga antas ng suwero transaminases (2 mga pamantayan), dahil ang mas mataas na viral load at normal na halaga ng ALT paggamot ay hindi epektibo. Paggamot ng mga pasyente NVE standard interferon-positibong talamak hepatitis B ay nagbibigay-daan upang makamit seroconversion HBeAg / Anti-HBE sa 18-20% ng mga pasyente, lumalaban biochemical tugon ay naitala sa 23-25% ng mga pasyente, at ang virologic bilang tugon sa paggamot - 37% ng mga pasyente. Sa 8% ng mga pasyente na tumugon sa paggamot, posible na makamit ang isang kumpletong tugon sa therapy (paglaho ng HBsAg). Kapag HBeg-negatibong talamak hepatitis B, kahit na isang mas malaking porsyento ng pagtugon sa paggamot, sa panahon ng paggamot (60-70% virological at biochemical tugon) lumalaban na tugon rehistro lamang ng 20% ng mga pasyente, at sa karamihan ng mga kaso paglala naitala pagkatapos ng paggamot pigil. Ang paggamot ay isinasagawa para sa 16 linggo sa isang dosis ng 5 milyong IU araw-araw o 10 milyong IU tatlong beses sa isang linggo subcutaneously.

Ang pegylated interferon alfa-2 ay may parehong mga indications bilang standard interferon, ngunit ang pagiging epektibo ng paggamot ay mas mataas sa mga tuntunin ng seroconversion rate (27-32%). Ang paggamot ay isinasagawa para sa 48 na linggo sa isang dosis ng 180 mcg 1 oras bawat linggo subcutaneously.

Paggamot sa lamivudine

Ang mga pasyente ay HBE-positibong talamak hepatitis B namamahala upang makamit seroconversion HBeAg / anti-HBE sa 16-18% ng mga kaso kapag ginamit 100 mg ng bawal na gamot sa paraang binibigkas isang beses sa isang araw sa buong taon at sa 27% ng mga kaso sa application ng paghahanda para sa 2 taon. Ang pagpapabuti ng histological pattern ng atay ay naitala ng hindi isinasaalang-alang ng seroconversion sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente. Sa mga pasyente na may HBeAg-negatibong talamak hepatitis B sa panahon ng paggamot na may lamivudine para sa 48-52 linggo virological at biochemical tugon ay sinusunod sa 70% ng mga pasyente, ngunit pagkatapos pigil ng therapy sa 90% ng mga pasyente na naitala sa isang pabalik na viremia at nadagdagan ALT. Ang pagpapabuti ng histological pattern ng atay ay naitala rin sa higit sa kalahati ng mga pasyente pagkatapos ng taunang kurso ng therapy. Ang isang kumpletong virologic na tugon, bilang isang patakaran, ay hindi naitala. Ang therapy ng kumbinasyon na may interferon at lamivudine ay walang pakinabang sa monotherapy na may pegylated interferons.

Ang isang malaking kawalan ng lamivudine therapy ay isang mataas na posibilidad ng paglaban sa gamot (17-30% sa 2 taon) dahil sa mutation ng virus. Ang paggamot ay maaaring makumpleto pagkatapos ng 6 na buwan pagkatapos makamit ang seroconversion (6 na buwan ng konsolidadong therapy). Ang paggamot ay isinasagawa sa isang dosis ng 100 mg araw-araw sa bawat os. Ang Lamivudine ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahusay na profile sa kaligtasan.

Paggamot sa entecavir

Entecavir pinaka-mabisa at mabilis na suppresses HBV pagtitiklop sa panahon ng 48 linggo ng paggamot (67 at 90% na kahusayan sa NVE-positibo at NVE-negatibong talamak hepatitis B, ayon sa pagkakabanggit) at may higit sa 70% kahusayan ng pagbuo ng biochemical kapatawaran sa panahon na iyon at iba pang anyo ng talamak hepatitis B Ang epekto ng isang mabilis na pagbabawas sa antas ng viral load ay naitala din sa mga pasyente na may mataas na aktibidad na replicative. Histological tugon naitala sa 70-72% ng mga pasyente na may NVE NVE-positibo at negatibong talamak hepatitis B pagkatapos ng 48 na linggo ng therapy. Seroconversion NVE / anti-NVE isang taon ng therapy ay hindi lalampas sa 21%, ngunit pagtaas ng pagtaas ng duration ng paggamot (11% ng mga pasyente na patuloy na paggamot para sa isa pang taon). Ang isang mahalagang kalamangan ng entecavir ay ang mababang posibilidad ng pag-unlad ng paglaban sa paggamot (mas mababa sa 1% pagkatapos ng 5 taon ng therapy). Ang pinakamainam na tagal ng paggamot ay hindi natutukoy. Ang paggamot na may entecavir ay isinasagawa sa isang dosis ng 0.5 mg araw-araw sa bawat os. Ang tagal ng pagpapatatag therapy para sa HBe-positibo viral hepatitis B ay inirerekomenda para sa hindi bababa sa 6 na buwan. Para sa mga pasyente na may binuo paglaban o refractoriness sa lamivudine paggamot ay isinasagawa sa isang dosis ng 1.0 mg araw-araw para sa hindi bababa sa 6 na buwan. Ang entecavir ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahusay na profile sa kaligtasan.

Paggamot sa telbivudine

Telbivudine nailalarawan epektibong HBV pagtitiklop pigil para sa 48 na linggo ng paggamot (60 at 88% na kahusayan sa HBE-positibo at HBE-negatibong talamak hepatitis B, ayon sa pagkakabanggit at may higit sa 70% kahusayan ng pagbuo ng biochemical kapatawaran sa panahon na iyon at iba pang anyo ng talamak viral hepatitis B). Histological Bilang tugon ay naitala sa 65-67% ng mga pasyente na may HBE-positibo at HBE-negatibong talamak hepatitis B. Ang dalas ng seroconversion HBE, anti-HBE matapos ang isang taon ng therapy ay hindi lalampas sa 23%. Ang panganib ng pagbuo ng paglaban sa telbivudine), mas maliit kaysa sa lamivudine, ngunit mas mataas kaysa sa paggamot ng entecavir (8-17% pagkatapos ng 2 taon ng therapy). Ang Telbivudine ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahusay na profile sa kaligtasan. Ang paggamot na may telbivudine ay isinasagawa sa isang dosis ng 600 mg araw-araw sa bawat os. Ang tagal ng pagpapatatag therapy para sa HBe-positibo viral hepatitis B ay inirerekomenda para sa hindi bababa sa 6 na buwan.

Ang mga pasyente na may malalang hepatitis B ay maaaring gumana. Ang pagmamasid ng mga nakakahawang sakit ay inirerekomenda; polyclinic, isang espesyalista sa sentro ng hepatology. Sa kaso ng enzymatic: exacerbations ng sakit na inirerekumenda exemption mula sa trabaho, na may pinataas na aktibidad ng ALT ng higit sa 10 mga pamantayan, inirerekomenda ang ospital. Ang mga pasyente na may sirosis ng atay ay limitado na magtrabaho sa kawalan ng pagkabulok at hindi magawang gumana kung may mga sintomas ng pagkabulok ng sakit.

Entecavir (Baraklyud) ay isang guanosine nucleoside analogue may potent at pumipili na aktibidad laban sa DNA polymerase ng mga virus ng hepatitis B. Mabilis na ito at masidhi inhibits ang pagtitiklop ng virus na undetectable mga antas, pati na rin ang isang mababang antas ng paglaban.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang bawal na gamot ay ipinahiwatig para sa paggamot ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may talamak na hepatitis B, na sinamahan ng bayad sa pag-andar sa atay, mga palatandaan ng aktibong viral replication at pamamaga ng atay.

Sa kasalukuyang klinikal na espiritu ng entecavir naka-install sa anim na klinikal na pag-aaral phase II-III, isa pang labindalawang pananaliksik phase II-IV ay binalak upang mag-aral ispiritu ng entecavir sa ilang mga kategorya ng mga pasyente, at din upang matukoy ang comparative pagiging epektibo sa iba pang antiviral drugs. Dapat pansinin na ang karamihan sa mga klinikal na pagsubok ng entecavir ay isinasagawa sa paglahok ng mga sentro ng pananaliksik ng Ruso.

Ayon sa ang mga resulta ng pagpaparehistro ng mga klinikal na pag-aaral, na kung saan ay dinaluhan ng isang kabuuang ng humigit-kumulang 1700 mga pasyente na may talamak hepatitis B, entecavir nagpakita maximum kakayahan upang pigilan ang pagdami ng hepatitis B virus, at minimal na panganib ng pag-unlad ng pagtutol, lalo na sa mga pasyente na hindi dating itinuturing na may nucleoside analogues.

Maayos na pinahihintulutan ang Baraklad, may mataas na profile sa kaligtasan, pati na rin lamivudine, ito ay maginhawa upang gamitin (isang tablet bawat araw). Sa batayan ng paghahanda na ito ay kasama sa kasalukuyang mga rekomendasyon para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak hepatitis B bilang unang-line na gamot (hal, mga rekomendasyon ng American Association para sa Pag-aaral ng Atay Karamdaman, 2007; rekomendasyon ng European Association para sa mga sakit sa atay, 2008).

Paraan ng pangangasiwa at dosis. Ang Baraklad ay dapat na kinuha sa bibig sa isang walang laman na tiyan (ibig sabihin, hindi bababa sa 2 oras pagkatapos kumain at hindi lalampas sa 2 oras bago ang susunod na pagkain). Ang inirerekomendang dosis ng Baraccluda ay 0.5 mg isang beses sa isang araw. Lamivudine-matigas ang ulo mga pasyente (ibig sabihin, mga pasyente na may isang kasaysayan ng viremia na may hepatitis B virus, patuloy sa background ng lamivudine therapy, o sa mga pasyente na may nakumpirma paglaban sa lamivudine) ay hinihikayat upang magmungkahi ng kandidato entecavir 1 mg isang beses araw-araw.