Extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonephritis - isang pagkakaroon ng higit sa 50% ng glomeruli extracapillary cell-cell o mahibla crescents, clinically manifest mabilis na umuunlad glomerulonephritis. Ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay itinuturing na isang kagyat na nefrological na kalagayan na nangangailangan ng kagyat na mga diagnostic at therapeutic na mga panukala. Ang mabilis na progresibong glomerulonephritis ay clinically nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding malamig na syndrome na may mabilis na progresibo (sa loob ng ilang linggo o buwan) kabiguan ng bato. Ang dalas ng mabilis na progresibong glomerulonephritis ay 2-10% ng lahat ng anyo ng glomerulonephritis, na nakarehistro sa mga specialized na mga nephrological hospital.

[1], [2], [3], [4],

Pathogenesis

"Crescent" ay isang kinahinatnan ng malinaw pinsala sa glomerular maliliit na ugat pader mapatid at pagtagos ng plasma protina at nagpapasiklab cell sa puwang ng capsule Shymlanskaya-Bowman. Ang cellular na komposisyon ng "semilunium" ay pangunahing kinakatawan ng mga proliferating parietal epithelial cells at macrophages. Evolution crescents - pagbabalik ng fibrosis o - depende sa antas ng akumulasyon ng mga macrophages sa puwang ng capsule ng Bowman-Shymlanskaya at ang estruktural integridad. Ang pamamayani ng mga macrophage cell semilunar sinamahan ng pagkakasira ng capsule, na sinusundan ng pagtanggap ng interstitial fibroblasts at myofibroblasts, mga cell na ito ang synthesis ng matrix protina: collagen uri ko at III, fibronectin, na hahantong sa hindi maibabalik fibrosis crescents.

Mahalagang papel sa regulasyon na proseso ng atraksyon at akumulasyon ng macrophages sa semilunar dahil chemokines - monocyte chemoattractant protina type 1 at macrophage namamaga protina-la (MIP-1a). Mataas na pagpapahayag ng chemokines sa pagbuo ng crescents naglalagay ng mataas na macrophage nakita ng mabilis na progressing glomerulonephritis ng pinaka-malubhang kurso at mga mahihirap pagbabala.

[5], [6], [7]

Mga sintomas extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Sintomas mabilis na umuunlad glomerulonephritis  may kasamang dalawang bahagi: ostronefritichesky syndrome (talamak nepritis syndrome) at mabilis na umuunlad na kabiguan ng bato, na kung saan sa mga tuntunin ng bato function na pagkawala ay intermediate sa pagitan ng talamak at talamak ng bato kabiguan, hal ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng uremia sa loob ng isang taon mula sa unang mga palatandaan ng sakit.

Ang rate ng pag-unlad ay tumutugma sa isang pagdoble ng antas ng serum creatinine sa bawat 3 buwan ng sakit. Gayunpaman, kadalasang nakamamatay na pagkawala ng pag-andar ay nangyayari sa loob lamang ng ilang (1-2) na linggo, na nakakatugon sa pamantayan para sa talamak na kabiguan ng bato.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Mga Form

Mga uri ng immunopathogenetic ng mabilis na progresibong glomerulonephritis

Depende sa nangungunang mekanismo ng pinsala, klinikal na larawan at laboratoryo tagapagpahiwatig, tatlong pangunahing uri ng immunopathogenetet mabilis na progresibong glomerulonephritis ay kinilala.

[15], [16], [17], [18], [19]

I-type ang I ("anti", "anti-BMC-jade")

Dahil sa nakakapinsalang epekto ng antibodies sa basal lamad ng glomeruli. Mayroong isang nakahiwalay (idiopathic) sakit sa bato o isang sakit na may pinsala sa baga at bato (Goodpasture's syndrome). Nailalarawan sa pamamagitan ng isang "linear" uri ng luminescence ng antibodies sa bato byopsya at ang pagkakaroon ng nagpapalipat-lipat antibodies sa basement lamad ng glomeruli sa suwero.

Uri II ("immunocomplex")

Tinatawag ng mga deposito ng mga immune complex sa iba't ibang departamento ng bato glomeruli (sa mesangium at capillary wall). Sa biopsy sa bato, ang "granular" na uri ng luminescence ay ipinahayag, sa serum anti-BMC at ANCA ay wala. Karamihan sa mga katangian para sa mabilis na umuunlad glomerulonephritis nauugnay sa impeksiyon (poststreptococcal glomerulonephritis, mabilis na umuunlad), cryoglobulinemia, systemic lupus erythematosus.

Uri III ("mababang kaligtasan sa sakit")

Ang pagkasira ay dahil sa mga tugon sa cellular immune, kabilang ang mga neutrophils at mga monocytes na sinimulan ng ANCA. Glow immune reactants (immunoglobulins, pampuno) sa biopsy absent o bale-wala (pauci-immune, «maloimmunny" glomerulonephritis), napansin sa suwero ANCA, nakadirekta sa proteinase-3 o myeloperoxidase. Ang uri EKGN - manipestasyon ng ANCA-kaugnay vasculitis (microscopic polyangiitis, ni Wegener granulomatosis) - ito lokal o bato na sistema sagisag.

Kabilang sa lahat ng mga uri ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis, higit sa kalahati (55%) ay nasa ANCA-kaugnay glomerulonephritis, mabilis na umuunlad (III type), dalawang iba pang mga uri ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis (I at II) ay ipinamamahagi ng humigit-kumulang pantay (20% at 25%).

Sa pamamagitan ng pagkakaroon ng iba't-ibang mga serological marker (at ang kanilang mga kumbinasyon) ay maaaring ipagpalagay i-type ang pagpapalabas sa bato byopsya at nang naaayon, pinsala mekanismo - ang pathogenetic uri ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis, ito ay mahalaga upang isaalang-alang kapag ang pagpili ng isang programa ng paggamot.

Diagnostics extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Mabilis na umuunlad glomerulonephritis Diagnosis ay nangangailangan ng pagbubukod ng mga kondisyon na makahawig (gayahin), mabilis na umuunlad glomerulonephritis, kundi sa isang iba't ibang mga likas na katangian at samakatuwid ay nangangailangan ng isang iba't ibang mga nakakagaling na diskarte. May tatlong grupo ng mga sakit:

• nephritis - matinding post-infectious at talamak na interstitial; bilang isang panuntunan, na may isang kanais-nais na pagbabala, kung saan ang mga immunosuppressants ay ginagamit lamang sa ilang mga kaso;
• talamak na pantubo nekrosis na may sariling mga regularidad ng kurso at paggamot;
• grupo vascular sakit sa bato, vascular sugat pagsasama-sama ng iba't-ibang calibers at iba't-ibang likas na katangian (trombosis at embolism pangunahing bato vessels, bato scleroderma,  thrombotic microangiopathy ). Sa karamihan ng mga kaso, ang mga kundisyong ito ay maaaring hindi kasama sa clinically. Sa kabilang dako, mga tampok ng extrarenal sintomas ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng sakit na kung saan ay madalas na bubuo mabilis na umuunlad glomerulonephritis ( systemic lupus erythematosus, systemic vasculitis, drug reaction).

[20], [21], [22], [23], [24]

Paggamot extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonephritis (nito klinikal na katumbas - mabilis na umuunlad glomerulonephritis) ay nangyayari nang mas madalas bilang isang paghahayag ng systemic sakit (systemic lupus erythematosus, systemic vasculitis, mahahalagang mixed cryoglobulinemia, atbp), Hindi bababa sa - bilang idiopathic sakit, ngunit paggamot extracapillary (mabilis na umuunlad) glomerulonephritis pareho.

Ang pagbabala ng mga pasyente na may mabilis na progresibong glomerulonephritis ay pangunahing tinutukoy ng kalubhaan (pagkalat) ng sugat-ang bilang ng glomeruli na may kalahating buwan. Kung malawak lesyon (crescent 50% ng glomeruli at higit pa) mabilis na umuunlad glomerulonephritis bihira sumasailalim kusang pagpapatawad, at sa kawalan ng espesyal na therapy bato kaligtasan ng buhay ay hindi lalampas sa 6-12 na buwan.

Sa pamamagitan ng isang maliit na antas ng pagkawasak (30% ng glomeruli at mas mababa), lalo na kung ang crescent superimposed sa preexisting glomerulonephritis (hal, IgA-nepritis, post-streptococcal nepritis), kapansanan sa bato function na ay maaaring spontaneously mabawi, kung minsan kahit na sa orihinal na antas.

Dahil sa matabang lesyon (30-50% ng glomeruli) pagkawala ng bato function na ay nangyayari dahan-dahan, ngunit walang paggamot extracapillary (mabilis na umuunlad) pa rin ang bubuo glomerulonephritis terminal kabiguan ng bato, immunosuppressant therapy ay samakatuwid ang lahat ng mga pasyente na mabilis na umuunlad crescentic glomerulonephritis may malawak (sa mga lesyon ng 50% o higit pa glomeruli ), maliban kung ang klinikal at morphological nagbabala kadahilanan huwag makipag-usap tungkol sa irreversibility ng proseso kahit na ang "agresibong" treatment at kung immunosupre sive therapy ay hindi magdawit ng isang mataas na panganib ng komplikasyon.

Kung ito ay imposible upang isagawa ang isang biopsy (na kung saan ay isang lahat ng masyadong karaniwang sitwasyon), ang mga diskarte sa paggamot ay pareho.

Mga prinsipyo ng paggamot ng mabilis na progresibong glomerulonephritis (extracapillary glomerulonephritis)

• Upang maiwasan ang hindi maibabalik sakuna pagkawala ng bato function na ay isang kagyat na pangangailangan upang simulan ang paggamot kaagad pagkatapos pagtatatag ng clinical diyagnosis ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis (ostronefritichesky syndrome sa kumbinasyon sa mabilis na umuunlad na kabiguan ng bato sa normal na bato at laki pagbubukod ng iba pang mga dahilan ng talamak na kabiguan ng bato). Naantala paggamot para sa ilang mga araw ay maaaring mabawasan ang pagiging epektibo ng, pag-unlad ng anuria paggamot ay halos palaging unsuccessfully. Ito ay ang tanging uri ng glomerulonephritis, ang pagpili ng mga aktibong paggamot ay nangangahulugan na doon ay mas mababa na kailangang mag-isip tungkol sa posibilidad ng epekto, pati na ang toxicity ng paggamot sa mga pasyente na hindi maaaring maging mas mabigat kaysa sa natural na kinalabasan.
• Ito ay kinakailangan (kung posible) isang pang-emerhensiyang pag-aaral ng suwero para sa pagkakaroon ng anti-BMP-AT at ANCA; biopsy kanais-nais para sa pagsusuri (pagkakakilanlan ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis at mga uri ng antibodies glow - linear, butil-butil, "maloimmunnogo") at sa isang mas higit na lawak para sa pagbabala at kumpirmahin ang pangangailangan ng agresibong therapy.
• Ang paggamot ay dapat magsimula nang walang pagkaantala bago ang mga resulta ng mga diagnostic na pag-aaral (serological, morphological) na may pulse therapy na may methylprednisolone, na ngayon ay itinuturing na internasyonal na pamantayan. Ang karanasan ng mga doktor ay nagpapatunay na ang ganitong mga taktika ay ganap na makatwiran, kabilang ang dahil sa hindi posible na pagdala ng biopsy sa maraming mga pasyente. Alkylating ahente (cyclophosphamide mas mahusay ultrahigh dosis) - karagdagang kinakailangang bahagi glucocorticoid therapy, lalo na sa mga pasyente na may vasculitis (lokal o bato system) at nagpapalipat-lipat ANCA.
• Ang intensive plasmapheresis na may kumbinasyon sa immunosuppressants ay mahalaga:
  • na may anti-BMP-nephritis sa kondisyon na ang paggamot ay nagsimula nang maaga, bago ang pangangailangan para sa hemodialysis;
  • sa mga pasyente na may mga di-anti-BMP-nephritis na nangangailangan ng hemodialysis, ngunit walang mga morphological na palatandaan ng irreversibility ng sakit;
  • ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa ibang mga sitwasyon - bago isagawa ang "pulses" sa cyclophosphamide.
• Ang pangmatagalang pagbabala ay nakasalalay sa kalubhaan ng paunang pinsala sa bato, ang dalas ng pag-uulit, ang pagkakaroon ng isang sistemiko na sakit. Isang mahalagang gawain ng karagdagang paggamot - iwas at paggamot ng exacerbations (napapanahong pagtaas sa dosis ng immunosuppressants) at ang epekto sa mga di-immune mekanismo ng paglala ng glomerulonephritis (ACE inhibitors).

Mga rekomendasyon para sa paggamot sa ilang mga paraan ng mabilis na progresibong glomerulonephritis

Anti-BMP-nephritis (uri ko no Glassock, 1997), kasama ang Goodpasture's syndrome. Kapag creatinine <600 pmol / L (6.8 mg%) - prednisone [60 mg / (kghsut) loob], cyclophosphamide [2-3 mg / kghsut)] at araw-araw intensive plasmapheresis (10-14 session na may isang session bago alis 2 l ng plasma). Sa pag-abot ng isang matagal na pagpapabuti prednisolone dosis ay dahan-dahan nabawasan sa paglipas ng susunod na 12 na linggo, at cyclophosphamide ganap na kinansela pagkatapos ng 10 na linggo ng paggamot. Ang mga pasyente na nagpapatatag ng katamtamang kabiguan ng bato at proteinuria ay nagpapakita ng pang-matagalang paggamit ng ACE inhibitors. Sa mga exacerbations, ang parehong mga diskarte ay ginagamit muli.

Sa antas ng creatinine> 600 μmol / l, ang agresibong therapy ay hindi epektibo. Ang mga pasyente na nangangailangan ng hemodialysis, dapat na tratuhin sa konserbatibong, maliban sa mga kaso kung saan ang sakit ay nagsimula kamakailan sa mabilis na paglala (para sa 1-2 na linggo), at mga pagbabago sa bato byopsya ng potensyal na reversible (crescent cell uri, pantubo o banayad fibrosis offline).

Immunocomplex mabilis na progresibong glomerulonephritis (uri II ayon sa Glassock, 1997)

Ang paggamot ng extracapillary (mabilis na progresibo) glomerulonephritis ay pareho, ngunit walang plasmapheresis. Kadalasan ay nagsisimula sa intravenous pulses ng methylprednisolone (1000 mg para sa 3-5 araw) na may karagdagang paggamit ng prednisolone sa pamamagitan ng bibig [60 mg / kghsut]]. Hindi lahat ng mga tao ay itinuturing na kinakailangan upang magdagdag ng mga cytostatics (cyclophosphamide sa pulses o sa loob) na may idiopathic mabilis na progresibong glomerulonephritis; Ang mga cytotoxic na gamot ay tiyak na epektibo sa systemic lupus erythematosus o cryoglobulinemia (pagkatapos ibukod ang hepatitis na dulot ng HCV). Ang impeksyon ng HCV ay nagpapakita ng pagdaragdag ng interferon alfa. Ang mga benepisyo ng plasmapheresis ay napatunayan lamang sa mabilis na progresibong glomerulonephritis sa mga pasyente na may cryoglobulinemia. Sa kaso ng pagtugon sa unang therapy, ang pangmatagalang paggamit ng prednisolone ay kinakailangan, pagkatapos ay ang azathioprine [2 mg / kghsut] ay maaaring ilipat sa].

Maloimmune mabilis-progresibong glomerulonephritis na nauugnay sa ANCA (uri III walang Glassock, 1997)

Kadalasan ang mga ito ay mga pasyente na may necrotizing vasculitis - systemic ( granulomatosis ng Wegener  o mikroskopiko polyarteritis) o limitado lamang ng mga bato. Ang pinakamagandang resulta ay nakuha kapag nagpapagamot sa cyclophosphamide (sa loob o intravenously sa anyo ng pulses) kasama ang glucocorticoids (din sa loob o intravenously). Ipinanukala ang iba't ibang mga mode ng unang suppressive at maintenance therapy.

Mga pasyente na may Wegener granulomatozom mabilis na umuunlad glomerulonephritis at uri III antibodies sa proteinase-3 long inirerekomenda bilang isang diskarte para sa mga hadlang cyclophosphamide proseso na aktibidad at para sa pagpapanatili therapy. Mga pasyente na may microscopic polyarteritis mabilis na umuunlad glomerulonephritis type III at anti-myeloperoxidase inirerekomenda ng maikling kurso ng cyclophosphamide upang sugpuin ang aktibidad at ang matagal na reception ng azathioprine para sa maintenance therapy. Ang plasmapheresis ay ipinahiwatig sa mabilis na pag-unlad ng kabiguan ng bato at ang pagkakaroon ng mga potensyal na balitang pagbago sa biopsy ng bato. Magtalaga ng 7-10 session ng plasmapheresis sa loob ng 2 linggo. Kung walang positibong epekto para sa oras na ito, ang PF ay nakansela.