Paninilaw ng balat

Ang jaundice ay isang dilaw na pagkawalan ng kulay ng balat at mga mucous membrane na nauugnay sa akumulasyon ng bilirubin sa kanila dahil sa hyperbilirubinemia. Ang paglitaw ng jaundice ay palaging nauugnay sa isang kaguluhan sa metabolismo ng bilirubin.

Dahil ang atay ay gumaganap ng pangunahing papel sa metabolismo ng bilirubin, ang jaundice ay tradisyonal na inuri bilang isang tipikal na major liver syndrome, bagama't sa ilang mga kaso maaari itong mangyari nang walang sakit sa atay (halimbawa, na may napakalaking hemolysis). Ang jaundice syndrome ay sanhi ng pagtaas ng bilirubin content sa dugo (hyperbilirubinemia) na higit sa 34.2 μmol/l (2 mg/dl), kapag naipon ito sa balat, mucous membrane at sclera. Ang pag-yellowing ng balat, ang pangunahing panlabas na pagpapakita ng hyperbilirubinemia, ay maaari ding sanhi ng iba pang mga kadahilanan - karotina (pag-inom ng naaangkop na pagkain, tulad ng mga karot, kamatis), quinacrine, picric acid salts, ngunit sa mga kasong ito ay walang paglamlam ng sclera.

Mula sa klinikal na pananaw, mahalagang tandaan na ang kulay ng iba't ibang mga lugar ay nakasalalay sa antas ng hyperbilirubinemia: ang unang lumitaw ay ang pagdidilaw ng sclera, ang mauhog na lamad ng ibabang ibabaw ng dila at panlasa, pagkatapos ay ang mukha, palad, talampakan, at ang buong balat ay nagiging dilaw. Minsan maaaring may pagkakaiba sa pagitan ng antas ng bilirubin at ang antas ng paninilaw ng balat: halimbawa, ang paninilaw ng balat ay hindi gaanong kapansin-pansin sa sabay-sabay na pagkakaroon ng hypooncotic edema, anemia, labis na katabaan; sa kabaligtaran, ang mga payat at maskuladong mukha ay mas madilaw. Ito ay kagiliw-giliw na sa congestive atay, kung ang hyperbilirubinemia ay nangyayari, ang itaas na kalahati ng katawan ay nakararami na nagiging dilaw.

Sa mas matagal na hyperbilirubinemia, ang icteric staining ay nagiging maberde (oxidation ng bilirubin sa balat at pagbuo ng biliverdin) at maging bronze-black (melanojaundice).

Ang hyperbilirubinemia ay bunga ng mga kaguluhan sa isa o higit pang mga link ng metabolismo ng bilirubin. Ang mga sumusunod na fraction ng bilirubin ay nakikilala: libre (indirect), o unbound (unconjugated), at nakatali (direct), o conjugated, na nahahati sa maliit na pinag-aralan na bilirubin I (monoglucuronide) at bilirubin II (diglucuronide-bilirubin). Karaniwan, ang mga tagapagpahiwatig ng unconjugated bilirubin at conjugated bilirubin II (diglucuronide) ay ginagamit upang makilala ang metabolismo ng bilirubin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi ng Jaundice

Ang jaundice ay maaaring bunga ng pagtaas ng produksyon ng bilirubin o mga sakit ng hepatobiliary system (hepatobiliary jaundice). Ang hepatobiliary jaundice ay maaaring resulta ng hepatobiliary dysfunction o cholestasis. Ang Cholestasis ay nahahati sa intrahepatic at extrahepatic.

Ang pagtaas ng pagbuo ng bilirubin at mga sakit sa hepatocellular ay nagreresulta sa kapansanan o pagbaba ng conjugation ng bilirubin sa atay at nagiging sanhi ng hyperbilirubinemia dahil sa unconjugated bilirubin. Ang kapansanan sa paglabas ng apdo ay nagreresulta sa hyperbilirubinemia dahil sa conjugated bilirubin. Bagama't mukhang iba ang mga mekanismong ito, sa clinical practice jaundice, lalo na ang sanhi ng mga sakit sa hepatobiliary, halos palaging resulta ng hyperbilirubinemia dahil sa unconjugated at conjugated bilirubin (mixed hyperbilirubinemia).

Sa ilang mga karamdaman, ang namamayani ng isa o ibang bahagi ng bilirubin ay sinusunod. Ang unconjugated hyperbilirubinemia dahil sa pagtaas ng pagbuo ng bilirubin ay maaaring resulta ng mga hemolytic disorder; Ang pagbaba ng conjugation ng bilirubin ay sinusunod sa Gilbert's syndrome (mild bilirubinemia) at Crigler-Najjar syndrome (severe bilirubinemia).

Ang hyperbilirubinemia dahil sa conjugated bilirubin dahil sa kapansanan sa paglabas ay maaaring makita sa Dubin-Johnson syndrome. Ang conjugated hyperbilirubinemia dahil sa intrahepatic cholestasis ay maaaring magresulta mula sa hepatitis, toxicity sa droga, at alcoholic liver disease. Kabilang sa hindi gaanong karaniwang mga sanhi ang cirrhosis, lalo na ang pangunahing biliary cirrhosis, cholestasis ng pagbubuntis, at metastatic cancer. Ang conjugated hyperbilirubinemia dahil sa extrahepatic cholestasis ay maaaring magresulta mula sa choledocholithiasis o pancreatic cancer. Ang mas bihirang mga sanhi ay kinabibilangan ng mga karaniwang bile duct stricture (karaniwang nauugnay sa nakaraang operasyon), ductal carcinoma, pancreatitis, pancreatic pseudocyst, at sclerosing cholangitis.

Ang mga sakit sa atay at biliary obstruction ay kadalasang nagdudulot ng iba't ibang mga kaguluhan, na sinamahan ng pagtaas ng conjugated at unconjugated bilirubin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Maikling pangkalahatang-ideya ng metabolismo ng bilirubin

Ang pagkasira ng heme ay humahantong sa pagbuo ng bilirubin (isang hindi matutunaw na metabolic na produkto) at iba pang mga pigment ng apdo. Bago mailabas ang bilirubin sa apdo, dapat itong ibahin sa anyo na nalulusaw sa tubig. Ang pagbabagong ito ay nangyayari sa limang yugto: pagbuo, transportasyon sa plasma ng dugo, pag-aalsa ng atay, conjugation, at paglabas sa apdo.

Pagbuo. Humigit-kumulang 250-350 mg ng unconjugated (unbound) bilirubin ay nabuo araw-araw; Ang 70-80% ay nabuo sa panahon ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo at 20-30% sa utak ng buto at atay mula sa iba pang mga protina ng heme. Ang hemoglobin ay nasira sa iron at biliverdin, na na-convert sa bilirubin.

Transportasyon. Ang unconjugated (indirect) bilirubin ay hindi natutunaw sa tubig at dinadala na nakatali sa albumin. Hindi ito makadaan sa glomerular membrane ng kidney at makapasok sa ihi. Sa ilalim ng ilang partikular na kundisyon (hal. acidosis), humihina ang bond na may albumin, at ilang substance (hal. salicylates, ilang antibiotics) ang nakikipagkumpitensya para sa bond sites.

Liver uptake: Ang atay ay mabilis na kumukuha ng bilirubin.

Conjugation. Sa atay, ang unconjugated bilirubin ay conjugated, na pangunahing bumubuo ng bilirubin diglucuronide o conjugated (direktang) bilirubin. Ang reaksyong ito, na na-catalyze ng microsomal enzyme na glucuronyl transferase, ay nagreresulta sa pagbuo ng nalulusaw sa tubig na bilirubin.

Paglabas ng apdo. Ang mga maliliit na kanal na matatagpuan sa pagitan ng mga hepatocytes ay unti-unting nagsasama sa mga duct, interlobular biliary tract at malalaking hepatic duct. Sa labas ng portal vein, ang hepatic duct mismo ay sumasama sa gallbladder duct upang mabuo ang karaniwang bile duct, na dumadaloy sa duodenum sa pamamagitan ng ampulla ng Vater.

Ang conjugated bilirubin ay excreted sa biliary tract kasama ng iba pang mga bahagi ng apdo. Sa bituka, ang bakterya ay nag-metabolize ng bilirubin sa urobilinogen, karamihan sa mga ito ay na-convert sa stercobilin, na nagbibigay sa dumi ng kulay kayumanggi. Sa kumpletong pagbara ng biliary, nawawala ang normal na kulay ng dumi at nagiging mapusyaw na kulay abo (tulad ng clay na dumi). Ang urobilinogen mismo ay muling sinisipsip, nakuha ng mga hepatocytes at muling ipinasok sa apdo (enterohepatic circulation). Ang isang maliit na halaga ng bilirubin ay excreted sa ihi.

Dahil ang conjugated bilirubin ay inilalabas sa ihi ngunit ang unconjugated bilirubin ay hindi, bilirubinuria ay sanhi lamang ng conjugated fraction ng bilirubin (hal., hepatocellular o cholestatic jaundice).

Diagnosis ng jaundice

Sa pagkakaroon ng jaundice, ang pagsusuri ay dapat magsimula sa pagsusuri ng mga sakit sa hepatobiliary. Ang hepatobiliary jaundice ay maaaring resulta ng cholestasis o hepatocellular dysfunction. Ang Cholestasis ay maaaring intrahepatic o extrahepatic. Ang diagnosis ay mapagpasyahan para sa pagtatatag ng sanhi ng jaundice (halimbawa, hemolysis o Gilbert's syndrome, kung walang ibang hepatobiliary pathology; mga virus, toxin, pagpapakita ng atay ng mga systemic na sakit o pangunahing pinsala sa atay na may hepatocellular dysfunction; gallstones sa extrahepatic cholestasis). Kahit na ang mga laboratoryo at instrumental na pag-aaral ay may malaking kahalagahan sa mga diagnostic, karamihan sa mga pagkakamali ay resulta ng pagmamaliit ng klinikal na data at hindi tamang pagtatasa ng mga resultang nakuha.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesis

Ang pagduduwal o pagsusuka bago ang paninilaw ng balat ay kadalasang nagpapahiwatig ng talamak na hepatitis o pagbara ng karaniwang bile duct sa pamamagitan ng calculus; pananakit ng tiyan o panginginig ay nangyayari sa ibang pagkakataon. Ang unti-unting pag-unlad ng anorexia at malaise ay karaniwang katangian ng alcoholic liver disease, talamak na hepatitis, at cancer.

Dahil ang hyperbilirubinemia ay nagiging sanhi ng pagdidilim ng ihi bago lumitaw ang nakikitang jaundice, ito ay nagpapahiwatig ng hyperbilirubinemia na mas maaasahan kaysa sa hitsura ng jaundice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pisikal na pagsusuri

Ang banayad na jaundice ay pinakamahusay na nakikita sa pamamagitan ng pagsusuri sa sclera sa natural na liwanag; karaniwan itong nakikita kapag ang serum bilirubin ay umabot sa 2 hanggang 2.5 mg/dL (34 hanggang 43 mmol/L). Ang banayad na jaundice sa kawalan ng maitim na ihi ay nagmumungkahi ng unconjugated hyperbilirubinemia (pinaka madalas na sanhi ng hemolysis o Gilbert's syndrome); ang mas matinding paninilaw ng balat o paninilaw ng balat na sinamahan ng maitim na ihi ay nagpapahiwatig ng hepatobiliary disease. Ang mga sintomas ng portal hypertension o portosystemic encephalopathy o mga pagbabago sa balat o endocrine ay nagpapahiwatig ng malalang sakit sa atay.

Sa mga pasyenteng may hepatomegaly at ascites, ang distended jugular veins ay nagmumungkahi ng posibilidad ng cardiac involvement o constrictive pericarditis. Ang cachexia at isang hindi pangkaraniwang matatag o nodular na atay ay mas malamang na magpahiwatig ng kanser sa atay kaysa sa cirrhosis. Ang diffuse lymphadenopathy ay nagmumungkahi ng nakakahawang mononucleosis na may talamak na jaundice, lymphoma, o leukemia sa talamak na jaundice. Ang hepatosplenomegaly sa kawalan ng iba pang sintomas ng talamak na sakit sa atay ay maaaring sanhi ng mga infiltrative na lesyon (hal., lymphoma, amyloidosis, o, sa mga endemic na lugar, schistosomiasis o malaria ), bagaman ang jaundice ay kadalasang banayad o wala sa mga naturang karamdaman.

Pananaliksik sa laboratoryo

Ang mga antas ng aminotransferase at alkaline phosphatase ay dapat masukat. Ang banayad na hyperbilirubinemia [hal., bilirubin < 3 mg/dL (< 51 μmol/L)] na may normal na antas ng aminotransferase at alkaline phosphatase ay kadalasang pare-pareho sa unconjugated bilirubin (hal., hemolysis o Gilbert's syndrome kaysa sa hepatobiliary disease). Ang katamtaman o malubhang hyperbilirubinemia, bilirubinuria, o mataas na alkaline phosphatase o mga antas ng aminotransferase ay nagpapahiwatig ng hepatobiliary disease. Ang hyperbilirubinemia dahil sa unconjugated bilirubin ay kadalasang kinukumpirma ng bilirubin fractionation.

Ang iba pang mga pagsusuri sa dugo ay dapat gawin ayon sa ipinahiwatig. Halimbawa, ang mga serologic test ay dapat gawin kung ang talamak o talamak na hepatitis ay pinaghihinalaang, PT o INR kung ang liver failure ay pinaghihinalaang, ang mga antas ng albumin at globulin ay dapat sukatin kung ang malalang sakit sa atay ay pinaghihinalaang, at ang mga antimitochondrial antibodies ay dapat masukat kung ang pangunahing biliary cirrhosis ay pinaghihinalaang. Sa mga kaso ng nakahiwalay na alkaline phosphatase elevation, ang mga antas ng gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) ay dapat masukat; ang mga enzyme na ito ay nakataas sa hepatobiliary disease, ngunit ang mataas na antas ng alkaline phosphatase ay maaari ding sanhi ng sakit sa buto.

Sa patolohiya ng hepatobiliary, alinman sa pagpapasiya ng mga praksyon ng bilirubin o ang antas ng pagtaas ng bilirubin ay hindi nakakatulong sa differential diagnosis ng hepatocellular pathology at cholestatic jaundice. Ang pagtaas sa mga antas ng aminotransferase na higit sa 500 mga yunit ay nagmumungkahi ng hepatocellular pathology (hepatitis o acute liver hypoxia), at ang isang hindi katimbang na pagtaas sa alkaline phosphatase (hal., alkaline phosphatase na higit sa 3 ULN at aminotransferase na mas mababa sa 200 mga yunit) ay nagmumungkahi ng cholestasis. Ang paglusot sa atay ay maaari ring humantong sa isang hindi katimbang na pagtaas sa mga antas ng alkaline na phosphatase na may kaugnayan sa mga aminotransferases, ngunit ang mga antas ng bilirubin ay karaniwang hindi tumataas o tumataas lamang nang bahagya.

Dahil ang nakahiwalay na sakit sa hepatobiliary ay bihirang nagdudulot ng mga antas ng bilirubin na higit sa 30 mg/dL (>513 μmol/L), ang mas mataas na antas ng bilirubin ay kadalasang nagpapakita ng kumbinasyon ng malubhang sakit sa hepatobiliary at hemolysis o renal dysfunction. Ang mababang albumin at mataas na antas ng globulin ay nagpapahiwatig ng talamak kaysa sa talamak na sakit sa atay. Ang isang mataas na PT o INR, na bumababa kasama ng bitamina K (5-10 mg intramuscularly sa loob ng 2-3 araw), ay nagmumungkahi ng cholestasis sa halip na hepatocellular disease ngunit hindi tiyak.

Ang instrumental na pagsusuri ay nagbibigay-daan sa mas mahusay na pagsusuri ng mga infiltrative na pagbabago sa atay at mga sanhi ng cholestatic jaundice. Ang ultrasonography ng tiyan, CT o MRI ay kadalasang ginagawa kaagad. Ang mga pag-aaral na ito ay maaaring makakita ng mga pagbabago sa puno ng biliary at focal liver lesions, ngunit hindi gaanong kaalaman ang mga ito sa pagsusuri ng nagkakalat na mga pagbabago sa hepatocellular (hal., hepatitis, cirrhosis). Sa extrahepatic cholestasis, ang endoscopic o magnetic resonance cholangiopancreatography (ERCP, MRCP) ay nagbibigay ng mas tumpak na pagtatasa ng biliary tract; Nagbibigay din ang ERCP ng paggamot sa bara (hal., pagtanggal ng calculus, stenting ng stricture).

Ang biopsy sa atay ay bihirang ginagamit upang direktang masuri ang jaundice, ngunit maaaring maging kapaki-pakinabang sa intrahepatic cholestasis at ilang uri ng hepatitis. Ang Laparoscopy (peritoneoscopy) ay nagbibigay-daan sa pagsusuri sa atay at gallbladder nang hindi nangangailangan ng traumatic laparotomy. Ang hindi maipaliwanag na cholestatic jaundice ay nagbibigay-katwiran sa laparoscopy at kung minsan ay diagnostic na laparotomy.