Cirrhosis ng atay

Ang cirrhosis ng atay ay isang talamak na polyetiological diffuse na progresibong sakit sa atay na nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagbaba sa bilang ng mga gumaganang hepatocytes, pagtaas ng fibrosis, muling pagsasaayos ng normal na istraktura ng parenchyma at vascular system ng atay, ang hitsura ng mga node ng pagbabagong-buhay at ang kasunod na pag-unlad ng pagkabigo sa atay at portal hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiology

Ang dami ng namamatay mula sa liver cirrhosis ay nag-iiba mula 14 hanggang 30 kaso bawat 100,000 populasyon sa iba't ibang bansa.

Dahil sa irreversibility ng liver cirrhosis, ang pangunahing criterion para sa pagtatasa ng prevalence nito sa populasyon ay hindi gaanong morbidity bilang mortality rate. Sa Kanlurang Europa at Estados Unidos, ang dalas, ayon sa data ng autopsy, ay nagbabago sa pagitan ng 3-9%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sanhi cirrhosis sa atay

Ang cirrhosis ng atay ay isang progresibong fibrosis na nagreresulta sa nagkakalat na disorganisasyon ng normal na istraktura ng atay, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga regenerative nodules na napapalibutan ng siksik na fibrous tissue. Ang mga sintomas ay madalas na hindi lumilitaw sa loob ng maraming taon at kadalasan ay hindi tiyak (pagkawala ng gana, kahit anorexia, pagkapagod, at pagbaba ng timbang). Kasama sa mga sintomas ng terminal ang portal hypertension, ascites, at liver failure. Ang diagnosis ay madalas na nangangailangan ng biopsy sa atay. Ang paggamot ay karaniwang nagpapakilala.

Ang liver cirrhosis ay isa sa mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa buong mundo. Ang mga sanhi ng sakit na ito ay kapareho ng sa fibrosis. Sa mga binuo bansa, karamihan sa mga kaso ay dahil sa talamak na pag-abuso sa alkohol o talamak na viral hepatitis. Sa maraming bahagi ng Asya at Africa, ang liver cirrhosis ay bubuo laban sa background ng talamak na nakakahawang hepatitis B. Ang diagnosis ng sakit na ito ng hindi malinaw na etiology ay nagiging mas karaniwan, dahil maraming mga sanhi ang natuklasan (halimbawa, talamak na hepatitis C, steatohepatitis).

Ang fibrosis ay hindi kasingkahulugan ng cirrhosis. Halimbawa, ang congenital liver fibrosis ay hindi humahantong sa cirrhosis; ang huli ay hindi rin nangyayari sa zone 3 fibrosis sa pagpalya ng puso, zone 1 fibrosis na katangian ng pagbara ng bile duct, o interlobular fibrosis na sinusunod sa granulomatous liver disease.

Ang pagbuo ng mga nodule na walang fibrosis, na sinusunod sa bahagyang nodular transformation ng atay, ay hindi rin cirrhosis.

Ayon sa pathological criteria, ang liver cirrhosis ay isang hindi maibabalik na proseso ng diffuse na nailalarawan sa pamamagitan ng isang binibigkas na fibrosing reaction, muling pagsasaayos ng normal na arkitektura ng atay, nodular transformation at intrahepatic vascular anastomoses.

Viral hepatitis

Ang viral hepatitis ay ang sanhi ng pag-unlad ng viral liver cirrhosis sa 10-23.5% ng mga kaso. Ayon sa makasagisag na pagpapahayag ng EM Tareev, ang viral hepatitis ay gumaganap ng parehong papel sa pag-unlad ng liver cirrhosis gaya ng rheumatism sa pagbuo ng mga depekto sa puso.

Ang talamak na hepatitis B, talamak na hepatitis C, talamak na hepatitis D at, malamang, ang talamak na hepatitis G ay maaaring magresulta sa liver cirrhosis. Sa 30% ng mga kaso (at ayon sa ilang data - sa 50%), ang talamak na aktibong viral hepatitis ay nagbabago sa liver cirrhosis. Sa mga talamak na carrier ng HBsAg, ang liver cirrhosis ay bubuo sa 10% ng mga kaso, at ayon sa morphological examination ng biopsy - sa 20-60% ng mga kaso. Ang talamak na hepatitis B ay nagiging liver cirrhosis sa 2.3% ng mga kaso.

Ang cirrhosis ng atay ay bubuo sa 20-25% ng mga pasyente na may talamak na hepatitis C, at may histological control ng biopsy - sa 50%.

Ang pinaka-cirrhotic ay ang HCV genotype 1b. Ang HCV cirrhosis ng atay ay nananatiling kompensasyon sa loob ng maraming taon at hindi kinikilala.

Ang pangunahing tampok ng talamak na hepatitis D ay ang mataas na potensyal na cirrhosis nito. Ang liver cirrhosis ay bubuo sa 13-14% ng mga pasyente na may talamak na hepatitis D, at sa mas maagang yugto kaysa sa iba pang viral hepatitis, minsan sa loob lamang ng ilang buwan.

Mayroong isang punto ng view na ang cirrhosis ng atay ng viral etiology ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mabilis na rate ng pag-unlad at, dahil dito, isang mas maikling pag-asa sa buhay. Sa viral cirrhosis, ang dami ng namamatay ay 70% na 5 taon pagkatapos ng diagnosis, at sa alcoholic cirrhosis (sa kondisyon na ang pag-inom ng alkohol ay ganap na tumigil) - 30%.

Autoimmune hepatitis

Ang autoimmune hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang kurso, ang dalas ng paglipat nito sa cirrhosis ng atay ay mas mataas, at ang pagbabala ay mas seryoso kaysa sa viral hepatitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Talamak na pag-abuso sa alkohol

Ang talamak na pagkalasing sa alkohol ay ang sanhi ng cirrhosis ng atay sa 50% ng mga kaso. Karaniwang nabubuo ang sakit 10-15 taon pagkatapos ng pagsisimula ng pag-abuso sa alkohol. Ayon kay Thaler, ang cirrhosis ng atay ay bubuo sa mga lalaki na may pang-araw-araw na pagkonsumo ng 60 g ng alkohol, sa mga kababaihan - 20 g sa panahon ng tinukoy na panahon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mga sakit na metabolic na tinutukoy ng genetic

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

α1-antitrypsin kakulangan

Ang A1-antitrypsin ay isang glycoprotein na na-synthesize sa atay. Pinipigilan nito ang trypsin, elastase, collagenase, chymotrypsin, at plasmin. Mayroong 24 na alleles ng a1-antitrypsin gene na namamana ng codominant. Ang liver cirrhosis ay matatagpuan sa higit sa kalahati ng mga pasyente na may homozygous a1-antitrypsin deficiency. Ang konsentrasyon ng a1-antitrypsin at a2-globulin sa dugo ng mga pasyente ay nabawasan, habang may mga deposito ng a1-antitrypsin sa atay at ang mga antibodies dito ay nabuo. Ipinapalagay na ang mga deposito ng a1-antitrypsin ay dahil sa nakaraang nekrosis ng mga hepatocytes. Ang kakulangan ng a1-antitrypsin sa dugo at ang mga deposito nito sa mga hepatocytes ay nagdudulot ng hypersensitivity ng atay sa mga nakakapinsalang epekto ng alkohol at iba pang hepatotropic toxins, at nakakagambala sa synthesis at transportasyon ng mga protina. Kadalasan, ang pangunahing biliary cirrhosis ng atay ay bubuo na may kakulangan sa a1-antitrypsin.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kakulangan ng galactose-1-phosphate uridyltransferase

Ang congenital deficiency ng galactose-1-phosphate uridyltransferase ay humahantong sa pagbuo ng galactosemia. Sa kasong ito, nabuo ang maagang pagkabata cirrhosis ng atay. Ang mekanismo ng pag-unlad ng cirrhosis na ito ay hindi alam.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Mga sakit sa pag-iimbak ng glycogen

Ang kakulangan sa congenital ng enzyme amylo-1,6-glycosidase ay humahantong sa pag-unlad ng mga sakit sa pag-iimbak ng glycogen at cirrhosis ng atay.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemochromatosis at hepatocerebral dystrophy (sakit na Wilson-Konovalov)

Ang mga sakit na ito ay genetically tinutukoy at humantong sa pag-unlad ng atay cirrhosis.

[ 42 ]

Mga kemikal na nakakalason na sangkap at gamot

Ang cirrhosis ng atay ay maaaring umunlad sa ilalim ng impluwensya ng mga sumusunod na nakakalason na sangkap:

• mga lason sa industriya (carbon tetrachloride, dimethylnitrosamine, chloroform, benzene, nitro at amino compound, atbp.);
• mabibigat na metal na asing-gamot (talamak na pagkalasing sa mercury, atbp.);
• ang mga lason ng kabute (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) ay nagdudulot ng napakalaking nekrosis sa atay na may kasunod na pagbuo ng cirrhosis;
• aflatoxins (matatagpuan sa overwintered grain, mais, bigas).

Bilang karagdagan, ang ilang mga gamot, kapag ginamit sa mahabang panahon, ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng liver cirrhosis:

• methyldopa;
• isoniazid;
• para-aminosalicylic acid (PAS);
• ipraside;
• mga paghahanda na naglalaman ng arsenic;
• inderal sa mataas na dosis;
• cytostatics (sa partikular, methotrexate);
• steroid anabolic na gamot at androgens.

Ang mga androgen, anabolic steroid, pangunahing tranquilizer ay maaaring maging sanhi ng biliary cirrhosis. Ang iba pang mga nabanggit na gamot ay maaaring humantong sa pagbuo ng postnecrotic cirrhosis ng atay bilang resulta ng talamak na drug-induced hepatitis na may submassive o maliit na focal necrosis.

[ 43 ], [ 44 ]

Pagbara ng extrahepatic at intrahepatic bile ducts

Ang intrahepatic biliary obstruction ng autoimmune genesis ay humahantong sa pagbuo ng pangunahing biliary cirrhosis. Ang pangalawang biliary cirrhosis ay bubuo bilang isang resulta ng pangmatagalang sagabal ng pag-agos ng apdo sa antas ng malalaking intrahepatic at extrahepatic na mga duct ng bile (cholelithiasis, nagpapasiklab at cicatricial na sakit ng mga organ ng pagtunaw, pagpapaliit ng mga duct ng apdo; mga bukol ng hepatopancreatoduodenal zone, congenital cystpatic malformation zone; ang intrahepatic bile ducts - Caroli syndrome ). Ang pinaka-kanais-nais na background para sa pagbuo ng cirrhosis ay hindi kumpletong sagabal ng bile duct. Ang cirrhosis ng atay ay bubuo 3-18 buwan pagkatapos ng sagabal.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Pangmatagalang venous congestion sa atay

Ang pangmatagalang venous congestion sa atay ay nakakatulong sa pagbuo ng liver cirrhosis. Kadalasan, ang venous congestion ay sanhi ng pagpalya ng puso (lalo na sa tricuspid insufficiency), mas madalas ng constrictive pericarditis at endophlebitis ng hepatic veins (Budd-Chiari disease).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Pinagsamang impluwensya ng etiological na mga kadahilanan

Humigit-kumulang 50% ng lahat ng mga cirrhose sa atay ay nabubuo sa ilalim ng impluwensya ng ilang mga etiologic na kadahilanan. Ang pinakakaraniwan ay ang aktibong viral hepatitis B at pag-abuso sa alkohol, congestive heart failure at talamak na alkoholismo. Ang iba pang mga kumbinasyon ng mga etiologic na kadahilanan ay posible rin.

Rendu-Osler disease

Ang Rendu-Osler disease (hereditary hemorrhagic telangiectasia) ay isang bihirang sanhi ng liver cirrhosis, na kung saan ay itinuturing na isang tiyak na pagpapakita ng sakit na ito at bubuo, marahil, bilang isang resulta ng congenital inferiority ng vascular system ng atay at may kaugnayan sa pagbuo ng arteriovenous aneurysms.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Cryptogenic atay cirrhosis

Ang cirrhosis ng atay ng hindi kilalang etiology (cryptogenic) ay bubuo sa 12-40% ng mga kaso. Kabilang sa Cryptogenic cirrhosis ang pangunahing biliary cirrhosis, liver cirrhosis sa mga batang may edad na 6 na buwan hanggang 5 taon sa India, atbp.

Ang iba pang mga kadahilanan ay maaari ring maging sanhi ng cirrhosis ng atay:

• Malnutrisyon.
• Mga impeksyon. Ang malaria plasmodia ay hindi nagiging sanhi ng cirrhosis. Ang cirrhosis sa malaria ay malamang na dahil sa malnutrisyon o viral hepatitis.
• Ang syphilis ay maaaring magdulot ng cirrhosis sa mga bagong silang lamang.
• Sa schistosomiasis, ang mga itlog ng parasito ay nagdudulot ng fibrous tissue na tumubo sa mga portal na lugar. Sa ilang bansa, ang tunay na sanhi ng liver cirrhosis kapag isinama sa schistosomiasis ay maaaring isa pang sakit, gaya ng viral hepatitis C.
• Granulomatosis. Ang mga focal granuloma, tulad ng mga nakikita sa brucellosis, tuberculosis, at sarcoidosis, ay nalulutas sa pagbuo ng fibrosis, ngunit walang mga regenerative node.
• Ang cryptogenic cirrhosis ay isang kolektibong termino para sa cirrhosis ng hindi kilalang etiology. Ang saklaw nito ay nag-iiba-iba sa mga bansa; sa UK, ang cryptogenic cirrhosis ay bumubuo ng 5-10% ng lahat ng kaso ng liver cirrhosis, habang sa mga bansang may mas mataas na prevalence ng alkoholismo, tulad ng France o mga pang-industriyang lugar ng USA, mas mababa ang saklaw nito. Ang diagnosis ng cryptogenic cirrhosis ay magiging hindi gaanong karaniwan habang nagiging available ang mga partikular na diagnostic test. Ang pagbuo ng mga pamamaraan para sa pag-detect ng HBsAg at mga antibodies sa hepatitis C virus ay naging posible upang maitaguyod na maraming mga kaso ng cirrhosis na dating itinuturing na cryptogenic ay sanhi ng viral hepatitis. Ang pagtuklas ng mga antibodies sa mitochondria at makinis na mga kalamnan, pati na rin ang isang mas masusing pagsusuri ng mga pagbabago sa histological sa atay, ay ginagawang posible na maiugnay ang ilang mga kaso ng cryptogenic cirrhosis sa autoimmune na talamak na hepatitis at PBC. Sa ilang mga pasyente, ang cryptogenic liver cirrhosis ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng alkoholismo, na kanilang tinatanggihan o nakalimutan tungkol sa mga nakaraang taon. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang cirrhosis ay dapat kilalanin bilang cryptogenic.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Pathogenesis

May mga indibidwal na pagkakaiba sa rate ng pag-unlad ng fibrosis na may pagbabago sa cirrhosis, ang morphological na larawan ng cirrhosis, sa kabila ng parehong nakakapinsalang kadahilanan. Ang mga dahilan para sa gayong mga pagkakaiba ay hindi alam.

Bilang tugon sa pinsala, ang mga regulator ng paglago ay nag-udyok ng hepatocellular hyperplasia (pag-unlad ng mga regenerative node) at paglago ng arterial (angiogenesis). Kabilang sa mga regulator ng paglago, ang mga cytokine at liver growth factor (hal., epithelial growth factor, hepatocyte growth factor, transforming growth factor alpha, tumor necrosis factor) ay nakikilala. Ang mga katangian ng insulin, glucagon, at intrahepatic na daloy ng dugo ay mga determinant din ng pagbuo ng node.

Angiogenesis ay nagreresulta sa pagbuo ng mga bagong sisidlan sa loob ng fibrous tissue na nakapalibot sa mga node; ang mga intervascular na "tulay" na ito ay kumokonekta sa hepatic artery at portal vein vessels sa hepatic venule, na nagpapanumbalik ng intrahepatic na daloy ng dugo. Ang mga vascular connection na ito ay nagbibigay ng medyo mababang volume, high-pressure na venous return na hindi kayang tumanggap ng ganoong kalaking dami ng dugo, at sa gayon ay tumataas ang portal venous pressure. Ang mga pagbabagong ito sa daloy ng dugo sa loob ng mga node, kasama ang compression ng hepatic venule at regenerative nodes, ay nakakatulong sa pagbuo ng portal hypertension.

Ang liver cirrhosis ay maaaring magdulot ng right-to-left intrapulmonary shunting at pagkabigo sa bentilasyon/perfusion, na nagreresulta sa hypoxia. Ang progresibong pagkawala ng function ng atay ay humahantong sa pagkabigo sa atay at ascites. Ang hepatocellular carcinoma ay madalas na nagpapalubha ng liver cirrhosis, lalo na ang cirrhosis dahil sa talamak na viral hepatitis B at C, hemochromatosis, alcoholic liver disease, alpha1-antitrypsin deficiency, at glycogen storage disease.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopathology

Sa sakit na ito, ang parehong nodular regeneration at fibrosis ay nangyayari nang sabay-sabay. Ang ganap na hindi nabuong liver nodules, nodules na walang fibrosis (nodular regenerative hyperplasia), at congenital fibrosis (ibig sabihin, malawakang fibrosis na walang regenerative nodules) ay hindi totoong cirrhosis. Ang sakit ay maaaring micronodular o macronodular. Ang micronodular variant ay nailalarawan sa pamamagitan ng pare-parehong maliliit na nodule (< 3 mm ang lapad) at makapal, regular na mga bundle ng connective tissue. Bilang isang patakaran, ang mga nodule ay walang lobular na istraktura; ang terminal (gitnang) hepatic venules at portal triads ay hindi organisado. Sa paglipas ng panahon, ang isang macronodular variant ay madalas na bubuo, kung saan ang mga nodule ay may iba't ibang laki (mula sa 3 mm hanggang 5 cm ang lapad) at naglalaman ng ilang medyo normal na lobular na istraktura ng portal triads at central venule. Ang malalawak na fibrous na bundle na may iba't ibang kapal ay pumapalibot sa malalaking nodule. Ang pagkasira ng normal na arkitektura ng atay ay nagmumungkahi ng konsentrasyon ng mga portal triad sa loob ng fibrous cords. Ang pinaghalong variant (incomplete intermediate liver cirrhosis) ay pinagsasama ang mga elemento ng micronodular at macronodular variant.

Ang pathogenesis ng liver cirrhosis ay natutukoy sa pamamagitan ng etiological features, pati na rin ang mekanismo ng self-progression ng cirrhosis, karaniwan sa lahat ng anyo ng sakit na ito.

Ang viral cirrhosis ng atay ay bubuo bilang resulta ng patuloy na impeksyon sa viral at ang nagreresultang proseso ng immune-inflammatory, ang cytopathic (hepatotoxic) na epekto ng hepatitis D virus at hepatitis C virus, at ang pagbuo ng mga autoimmune reactions.

Sa pagbuo ng autoimmune cirrhosis ng atay, ang pangunahing papel ay nilalaro ng mga reaksyon ng autoimmune, na nagiging sanhi ng isang binibigkas na proseso ng immune-inflammatory na may nekrosis ng tissue ng atay.

Sa pathogenesis ng alcoholic liver cirrhosis, ang mga nangungunang papel ay ginagampanan ng pinsala sa mga hepatocytes sa pamamagitan ng alkohol at ang metabolic product nito na acetaldehyde, ang pagbuo ng isang autoimmune inflammatory process (bilang tugon sa deposition ng alcoholic hyaline sa atay), at pagpapasigla ng fibrosis sa atay sa ilalim ng impluwensya ng alkohol.

Sa pinagmulan ng cardiac (congestive) cirrhosis ng atay, ang mga sumusunod ay mahalaga: isang pagbaba sa cardiac output, venous retrograde congestion, isang pagbawas sa presyon ng perfusion ng dugo na pumapasok sa atay, ang pagbuo ng hepatocyte hypoxia, na humahantong sa pagkasayang at nekrosis ng mga hepatocytes, lalo na sa gitnang bahagi ng atay.

Sa lahat ng mga kaso ng cirrhosis ng atay, ang sentral na mekanismo sa pathogenesis ay ang pag-unlad ng sarili ng cirrhosis at pagpapasigla ng pagbuo ng connective tissue.

Ang mekanismo ng self-progression ng liver cirrhosis ay ang mga sumusunod. Ang trigger factor sa morphogenesis ng cirrhosis ay ang pagkamatay ng liver parenchyma. Sa postnecrotic liver cirrhosis, nangyayari ang napakalaking o submassive necrosis ng parenchyma. Sa site ng mga patay na hepatocytes, ang reticulin skeleton ay bumagsak, isang organic na peklat ay nabuo. Ang mga sisidlan ng portal tract ay lumalapit sa gitnang ugat. Ang mga kundisyon ay nilikha para sa paglipat ng dugo mula sa hepatic artery at portal vein hanggang sa gitnang ugat, na lumalampas sa sinusoid ng mga katabing hindi nasirang lugar ng atay. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang portal vein at hepatic artery ay nagbibigay ng kanilang dugo sa pamamagitan ng terminal plate sa mga sinusoid na matatagpuan sa pagitan ng mga beam ng hepatocytes sa lobule, at pagkatapos ay ang dugo ay pumapasok sa sinusoid sa gitnang (hepatic) na ugat.

Ang daloy ng dugo na lumalampas sa mga sinusoid ng hindi nasirang mga bahagi ng atay ay humahantong sa kanilang ischemia at pagkatapos ay nekrosis. Sa panahon ng nekrosis, ang mga sangkap na nagpapasigla sa pagbabagong-buhay ng atay ay inilabas, nabubuo ang mga node ng pagbabagong-buhay, na pumipilit sa mga sisidlan at nag-aambag sa karagdagang pagkagambala sa daloy ng dugo sa atay

Ang mga produkto ng pagkasira ng mga hepatocytes ay nagpapasigla ng isang nagpapasiklab na reaksyon, ang mga nagpapasiklab na infiltrate ay nabuo, na kumakalat mula sa mga patlang ng portal hanggang sa mga gitnang bahagi ng lobules at nag-aambag sa pagbuo ng postsinusoidal block.

Ang nagpapaalab na proseso sa cirrhosis ng atay ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding fibrosis. Ang connective tissue septa ay nabuo. Naglalaman ang mga ito ng mga vascular anastomoses, ikinonekta ang mga gitnang veins at portal tract, ang lobule ay nahati sa pseudolobules. Sa mga pseudolobules, ang ugnayan ng mga portal na sisidlan at ang gitnang ugat ay binago, sa gitna ng mga pseudolobules, ang gitnang ugat ay hindi matatagpuan, at walang mga portal na triad sa kahabaan ng periphery. Ang mga pseudolobules ay napapalibutan ng connective tissue septa na naglalaman ng mga sisidlan na nag-uugnay sa gitnang mga ugat sa mga sanga ng hepatic vein (intrahepatic portocaval shunt). Ang dugo ay direktang pumapasok sa hepatic vein system, na lumalampas sa parenchyma ng mga pseudolobules, nagiging sanhi ito ng ischemia at nekrosis. Ito ay pinadali din ng mekanikal na pag-compress ng mga venous vessel ng atay sa pamamagitan ng connective tissue.

Ang mga node ng pagbabagong-buhay ay may sariling bagong nabuo na portal tract, nabubuo ang mga anastomoses sa pagitan ng portal vein at ng hepatic artery at hepatic vein.

Sa pathogenesis ng lahat ng uri ng cirrhosis ng atay, ang pag-activate ng lipid peroxidation, ang pagbuo ng mga libreng radical at peroxide, na pumipinsala sa mga hepatocytes at nag-aambag sa kanilang nekrosis, ay napakahalaga din.

Sa mga nagdaang taon, may mga ulat ng papel ng mga keillon sa pathogenesis ng cirrhosis ng atay. Ang mga Keillon ay mga mitotic inhibitor na partikular sa tisyu ngunit hindi partikular sa mga species na kumokontrol sa paglaki ng tissue sa pamamagitan ng pagsugpo sa paghahati ng cell. Ang mga ito ay matatagpuan sa mga selula ng lahat ng mga tisyu. Ang mga Keillon ay mga peptide o glycopeptides, at ang kanilang pagkilos ay isinasagawa sa pamamagitan ng prinsipyo ng negatibong feedback. Mayroong dalawang uri ng keillon:

• Pinipigilan ng Type I chalones ang paglipat ng mga cell na naghahanda upang hatiin mula sa G phase ng cell cycle hanggang sa S phase;
• Hinaharang ng Type II chalones ang paglipat ng mga cell mula sa G2 phase hanggang sa mitosis.

Ipinakita ng mga siyentipikong pag-aaral na ang katas ng atay ng mga pasyente na may aktibong liver cirrhosis ay hindi lamang walang epekto sa pagbabawal, ngunit nagiging sanhi din ng makabuluhang pagpapasigla ng mitotic na aktibidad ng mga hepatocytes sa regenerating na atay. Ito ay nagpapahiwatig na ang mga chalone ay nagtataguyod ng pagbuo ng mga node ng pagbabagong-buhay sa cirrhosis ng atay.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Pag-unlad ng cirrhosis ng atay

Ang nekrosis ay nagdudulot ng ilang pagbabago sa atay; ang pinakamahalaga sa mga ito ay ang pagbagsak ng mga lobules ng atay, ang nagkakalat na pagbuo ng fibrous septa, at ang hitsura ng mga regenerative node. Anuman ang etiology ng nekrosis, ang histological na larawan kapag sinusuri ang atay ay palaging pareho. Ang nekrosis mismo ay maaaring hindi na makita sa autopsy.

Ang fibrosis ay bubuo pagkatapos ng hepatocyte necrosis. Kaya, pagkatapos ng portal hepatitis, lumilitaw ang portoportal fibrous septa sa zone 1. Ang confluent necrosis sa zone 3 ay humahantong sa pag-unlad ng portocentral fibrosis. Ang focal fibrosis ay bubuo pagkatapos ng focal necrosis. Ang mga node ng pagbabagong-buhay ay nabuo sa mga lugar ng pagkamatay ng cell, na nakakagambala sa normal na arkitektura ng atay at humantong sa pag-unlad ng cirrhosis.

Ang mga sinusoid ay napanatili sa paligid ng mga node ng pagbabagong-buhay sa lugar ng portocentral septa. Ang suplay ng dugo mula sa portal na ugat patungo sa gumaganang tisyu ng atay, lalo na ang gitnang bahagi ng mga node (zone 3), ay naaabala, na maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng cirrhosis kahit na matapos ang sanhi nito ay maalis. Ang isang pathological collagen matrix ay nabuo sa Disse space, na pumipigil sa normal na metabolismo sa pagitan ng dugo ng sinusoids at hepatocytes.

Lumilitaw ang mga fibroblast sa paligid ng mga patay na hepatocytes at proliferating ductules. Ang Fibrosis (collagenization) sa una ay nababaligtad, ngunit pagkatapos ng pagbuo ng septa sa zone 1 at sa mga lobules na hindi naglalaman ng mga cell, ito ay nagiging hindi maibabalik. Ang lokalisasyon ng fibrous septa ay nakasalalay sa sanhi ng cirrhosis. Halimbawa, sa hemochromatosis, ang iron deposition ay nagiging sanhi ng fibrosis ng portal zone, habang sa alkoholismo, ang fibrosis ng zone 3 ay nangingibabaw.

Karaniwan, ang liver connective tissue matrix ay naglalaman ng collagen type IV, laminin, heparan sulfate, proteoglycan, at fibronectin. Ang lahat ng ito ay matatagpuan sa basement membrane. Ang pinsala sa atay ay nagreresulta sa pagtaas ng extracellular matrix, na naglalaman ng mga uri ng collagen I at III, na bumubuo ng mga fibril, pati na rin ang mga proteoglycan, fibronectin, hyaluronic acid, at iba pang matrix glycoconjugates.

Ang pagbuo ng isang fibrous scar ay ang resulta ng pagkalat ng mga proseso ng extracellular matrix formation sa paglipas ng pagkasira nito. Ang mga ito ay kumplikado at multicomponent na proseso.

Marahil sa hinaharap, ang isang mas mahusay na pag-unawa sa kanila ay magpapahintulot sa pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng paggamot. Ang fibrosis sa mga unang yugto ng pag-unlad ay isang prosesong nababaligtad; Ang cirrhosis ng atay, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga cross-link sa pagitan ng mga hibla ng collagen at mga node ng pagbabagong-buhay, ay hindi maibabalik.

Ang hepatic stellate cell (tinatawag ding lipocyte, fat-storing cell, Ito cell, o pericyte) ay isang pangunahing manlalaro sa fibrogenesis. Ito ay matatagpuan sa Disse space sa pagitan ng mga endothelial cells at ang sinusoid-facing surface ng mga hepatocytes. Ang mga katulad na perivascular cell ay matatagpuan sa mga bato at iba pang mga tisyu. Sa pamamahinga, ang hepatic stellate cells ay naglalaman ng mga fat droplet na naglalaman ng bitamina A; naglalaman ang mga ito ng mga pangunahing reserbang retinoid ng katawan. Ang mga selula ay nagpapahayag ng desmin, isang protina na bumubuo ng filament na matatagpuan sa tissue ng kalamnan.

Ang pinsala sa atay ay nagpapagana ng mga stellate cell. Sila ay dumami at lumaki, ang mga patak ng taba na naglalaman ng mga retinoid ay nawawala sa kanila, ang magaspang na endoplasmic reticulum ay tumataas, at isang tiyak na makinis na protina ng kalamnan, a-actin, ay lilitaw. Ang bilang ng mga receptor para sa mga cytokine na nagpapasigla sa paglaganap at pagtaas ng fibrogenesis. Sa kasalukuyan, ang mga salik na nagpapagana ng mga stellate cells ay hindi gaanong pinag-aralan. Marahil, ang pagbabago ng growth factor-beta (TGF-beta), na itinago ng mga cell ng Kupffer, ay may ilang kahalagahan. Bilang karagdagan, ang mga stellate cell activation factor ay maaari ding itago ng mga hepatocytes, thrombocytes, at lymphocytes.

Ang mga cytokine na kumikilos sa mga aktibong selula ay maaaring magdulot ng paglaganap (hal., platelet-derived growth factor) at pasiglahin ang fibrogenesis (hal., TGF-beta). Ang ilang iba pang growth factor at cytokine ay kumikilos din sa mga stellate cells, kabilang ang fibroblast growth factor, interleukin-1 (IL-1), epidermal growth factor (EGF), at tumor necrosis factor-α (TNF-α). Ang ilan sa mga ito ay itinago ng mga cell ng Kupffer pati na rin ng mga stellate cells mismo, na nagbibigay ng regulasyon ng autocrine. Bilang karagdagan, ang mga stellate cell ay naiimpluwensyahan ng acetaldehyde, na nabuo sa panahon ng metabolismo ng alkohol, at ng mga produktong lipid peroxidation na nabuo bilang resulta ng mga nakakapinsalang epekto ng alkohol o labis na bakal. Pinasisigla ng thrombin ang paglaganap ng stellate cell. Ang pinsala sa extracellular matrix ng mga stellate cells ay nagtataguyod ng kanilang pag-activate.

Ang mga activated stellate cells (myofibroblasts) ay nakakakuha ng makinis na mga katangian ng selula ng kalamnan at may kakayahang mag-contraction. Nag-synthesize sila ng endothelin-1, na maaaring maging sanhi ng kanilang pag-urong. Kaya, ang mga cell na ito ay maaari ding lumahok sa regulasyon ng daloy ng dugo.

Ang isa pang nangungunang kadahilanan sa pagbuo ng fibrous tissue ay ang pagkasira ng mga protina ng matrix. Ito ay ibinibigay ng isang bilang ng mga enzyme na tinatawag na metalloproteinases. Mayroong 3 pangunahing grupo ng mga enzyme na ito: collagenases, gelatinases at stromelysins. Sinisira ng mga collagenases ang interstitial collagen (uri I, II at III), gelatinases - collagen ng basement membranes (type IV) at gelatin. Nagagawa ng mga Stromelysin na sirain ang maraming iba pang mga protina, kabilang ang mga proteoglycan, laminin, gelatin at fibronectin. Ang mga enzyme na ito ay na-synthesize pangunahin sa mga cell ng Kupffer at sa mga aktibong stellate cells. Ang aktibidad ng metalloproteinases ay pinipigilan ng tissue inhibitors ng metalloproteinases (TIMPs). Ang mga aktibong stellate cells ay naglalabas ng TIMP-1 at samakatuwid ay gumaganap ng isang pangunahing papel hindi lamang sa synthesis ng fibrous tissue, kundi pati na rin sa pagkasira ng matrix. Ito ay itinatag na sa alcoholic liver disease sa precirrhotic at cirrhotic stages, ang TIMP content sa dugo ay tumataas.

Pagkatapos ng pinsala sa atay, ang mga maagang pagbabago sa matrix sa puwang ng Disse ay nagiging napakahalaga - pagtitiwalag ng mga uri ng collagen I, III at V, na bumubuo sa mga fibril, at fibronectin. Ang mga sinusoid ay nagiging mga capillary ("capillarization"), nawawala ang endothelial fenestrae, na nakakagambala sa metabolismo sa pagitan ng mga hepatocytes at dugo. Ipinakita ng eksperimento na ang stenosis ng sinusoids ay nagpapataas ng vascular resistance sa atay at nagiging sanhi ng portal hypertension. Ang pag-unlad ng fibrosis ay nakakagambala sa arkitektura ng atay at nagiging sanhi ng pag-unlad ng cirrhosis at portal hypertension.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Mga cytokine at growth factor sa atay

Bilang karagdagan sa kanilang paglahok sa fibrogenesis, ang mga cytokine ay gumaganap ng maraming iba pang mga function. Ang mga protina na ito ay kumikilos tulad ng mga hormone, nag-uugnay sa pagkakaiba-iba ng cell at nagpapanatili o nagpapanumbalik ng normal na homeostasis. Nagbibigay sila ng hindi lamang intrahepatic intercellular na pakikipag-ugnayan, kundi pati na rin ang koneksyon ng atay sa iba pang mga organo. Ang mga cytokine ay nakikilahok sa regulasyon ng metabolismo ng mga amino acid, protina, carbohydrates, lipid, at mineral. Nakikipag-ugnayan din sila sa mga klasikal na hormone tulad ng glucocorticoids. Dahil maraming mga cytokine, bilang karagdagan sa mga partikular na proinflammatory effect, ay kumikilos tulad ng mga salik ng paglago, ang mga pagtatangka na paghiwalayin ang mga cytokine at mga kadahilanan ng paglago ay tila artipisyal.

Sa atay, pangunahin sa mga selula ng Kupffer, ang mga proinflammatory cytokine tulad ng TNF-a, IL-1, at IL-6 ay ginawa. Bilang karagdagan, ang mga cytokine ng dugo ay hindi aktibo sa atay, na nagpapahina sa kanilang sistematikong pagkilos. Posible na ang pagkagambala ng hindi aktibo na ito sa cirrhosis ay ang sanhi ng ilan sa mga immune disorder na naobserbahan sa kondisyong ito.

Ang mga cytokine ay nabuo sa partisipasyon ng mga monocytes at macrophage na isinaaktibo ng endotoxin na inilabas sa bituka. Ang endotoxemia sa cirrhosis ay sanhi ng pagtaas ng pagkamatagusin ng bituka na dingding at pagsugpo sa aktibidad ng mga selula ng Kupffer, na, sumisipsip ng endotoxin, neutralisahin at alisin ito. Ito ay humahantong sa paggawa ng labis na monokines.

Ang mga cytokine ay responsable para sa ilan sa mga sistematikong pagpapakita ng cirrhosis, tulad ng lagnat at anorexia. Ang TNF-a, IL-1, at interferon-a ay nagpapataas ng fatty acid synthesis, na nagreresulta sa fatty liver disease.

Pinipigilan ng mga cytokine ang pagbabagong-buhay ng atay. Sa ilalim ng impluwensya ng IL-6, IL-1 at TNF-a, ang atay ay nagsisimulang mag-synthesize ng mga acute phase protein, kabilang ang C-reactive protein, A-amyloid, haptoglobin, complement factor B at alpha1-antitrypsin.

Ang atay ay kilala na may hindi karaniwang mataas na kapasidad para sa pagbabagong-buhay kahit na pagkatapos ng malaking pinsala, tulad ng viral hepatitis o bilang resulta ng pagputol nito. Ang pagbabagong-buhay ay nagsisimula sa pakikipag-ugnayan ng mga kadahilanan ng paglago sa mga tiyak na receptor ng mga lamad ng cell.

Ang hepatocyte growth factor ay ang pinakamalakas na stimulator ng DNA synthesis ng mga mature na hepatocytes, na nagpapasimula ng pagbabagong-buhay ng atay pagkatapos ng pinsala. Gayunpaman, maaari itong ma-synthesize hindi lamang ng mga selula ng atay (kabilang ang mga stellate cell), kundi pati na rin ng mga selula ng iba pang mga tisyu, pati na rin ang mga selula ng tumor. Ang synthesis nito ay kinokontrol ng maraming mga kadahilanan, kabilang ang IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, at glucocorticoids. Sa ilalim ng impluwensya ng TGF, ang paglaki ng iba pang mga uri ng mga selula, tulad ng mga melanocytes at hematopoietic na mga selula, ay pinahusay din.

Ang epidermal growth factor (EGF) ay nabuo sa mga hepatocytes sa panahon ng pagbabagong-buhay. Mayroong isang malaking bilang ng mga receptor ng EGF sa hepatocyte membrane; bilang karagdagan, ang mga receptor ay naroroon sa hepatocyte nucleus. Ang EGF ay pinaka-aktibong hinihigop sa zone 1, kung saan ang pagbabagong-buhay ay nangyayari lalo na masinsinang.

Pagbabagong salik ng paglago a. (TGF-alpha) ay may chain region na binubuo ng 30-40% ng haba ng molekula nito na homologous sa EGF at maaaring magbigkis sa mga EGF receptor, na nagpapasigla sa paglaganap ng hepatocyte.

Transforming growth factor beta1 (TGF-beta1) ay marahil ang pangunahing inhibitor ng hepatocyte proliferation; sa panahon ng pagbabagong-buhay ng atay, ito ay tinatago sa malalaking dami ng mga non-parenchymatous na mga selula. Sa mga eksperimento sa mga kultura ng cell, ang TGF-beta1 ay nagsagawa ng parehong stimulatory at inhibitory effect, na nakasalalay sa likas na katangian ng mga cell at ang kanilang mga kondisyon sa kultura.

Ang pagsipsip ng mga amino acid sa pamamagitan ng kultura ng hepatocyte ay tumataas sa ilalim ng impluwensya ng EGF, at bumababa sa ilalim ng impluwensya ng TGF-beta.

Ang impluwensya ng lahat ng mga kadahilanan ng paglago at cytokine ay natanto lamang sa pakikipag-ugnayan sa bawat isa; ang mekanismo ng pakikipag-ugnayan na ito ay kumplikado, at ang dami ng impormasyon tungkol dito ay mabilis na lumalaki.

[ 95 ]

Pagsubaybay sa fibrogenesis

Ang mga partikular na protina at mga produktong metabolic ay lumahok sa metabolismo ng connective tissue, ang nilalaman nito ay maaaring matukoy kapag pumasok sila sa plasma. Sa kasamaang palad, ang data na nakuha sa ganitong paraan ay sumasalamin sa aktibidad ng fibrogenesis sa katawan sa kabuuan, at hindi sa atay.

Sa panahon ng synthesis ng type III collagen fibrils mula sa procollagen molecule, ang amino-terminal peptide ng type III procollagen (P-III-P) ay pinakawalan. Ang nilalaman nito sa serum ay walang diagnostic na halaga, ngunit pinapayagan ang pagsubaybay sa fibrogenesis sa atay, lalo na sa mga pasyente na may alkoholismo. Sa mga malalang sakit sa atay, pangunahing biliary cirrhosis (PBC) at hemochromatosis, ang isang mataas na antas ng P-III-P ay maaaring magpakita ng pamamaga at nekrosis kaysa sa fibrosis. Ang antas ng peptide na ito ay nakataas sa mga bata, mga buntis na kababaihan at mga pasyente na may kabiguan sa bato.

Ang iba pang mga sangkap ay pinag-aralan din: propeptide ng procollagen type IV, laminin, undulin, hyaluronic acid, TIMP-1 at integrin-beta 1. Sa pangkalahatan, ang mga salik na ito ay pang-agham na interes at walang klinikal na kahalagahan. Sa diagnosis ng fibrosis ng atay at cirrhosis, hindi maaaring palitan ng serological na pag-aaral ang biopsy sa atay.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Pathogenesis ng portal hypertension

Ang portal hypertension ay ang pinakamahalagang sindrom ng liver cirrhosis at may kumplikadong genesis.

Ang mga sumusunod na pangunahing mekanismo ay mahalaga sa pagbuo ng portal hypertension:

• postsinusoidal block ng daloy ng dugo sa atay (compression ng mga sanga ng portal vein sa pamamagitan ng mga node ng regenerating hepatocytes o growths ng fibrous tissue);
• perisinusoidal fibrosis;
• ang pagkakaroon ng arteriovenous anastomoses sa intralobular connective tissue septa (paglipat ng hepatic arterial pressure sa portal vein);
• portal infiltration at fibrosis;
• pagtaas ng daloy ng dugo sa atay.

Ang unang tatlo sa mga salik na ito ay humantong sa isang pagtaas sa intra-sinusoidal pressure at nag-aambag sa pag-unlad ng ascites at pagkabigo sa atay.

Ang huling dalawang mekanismo ng portal hypertension ay may pananagutan sa pagtaas ng presyur ng presinusoidal at pag-unlad ng extrahepatic manifestations ng portal hypertension.

Bilang resulta ng portal hypertension, ang pinakamahalagang clinical manifestations ng liver cirrhosis ay nabuo - portocaval anastomoses, ascites, splenomegaly.

Ang isang makabuluhang kahihinatnan ng pagbuo ng portocaval anastomoses at pag-bypass sa liver parenchyma ay ang bahagyang functional shutdown nito. Sa turn, ito ay nag-aambag sa pag-unlad ng bacteremia (ang resulta ng pagsara ng reticulohistiocytic system ng atay, dysbacteriosis at dysfunction ng bituka), endotoxinemia; hindi sapat na hindi aktibo ng aldosteron, estrogens, histamine; nabawasan ang supply ng mga hepatotropic substance ( insulin, glucagon ) sa atay at dysfunction ng hepatocytes.

Ang pinaka-seryoso at prognostically hindi kanais-nais na kahihinatnan ng portocaval shunting ay exogenous (portocaval) coma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Pathogenesis ng hepatocellular insufficiency

Kasama ng portal hypertension, ang hepatocellular insufficiency syndrome ay ang pinakamahalagang pagpapakita ng liver cirrhosis at sanhi ng mga sumusunod na dahilan:

• patuloy na pagkilos ng pangunahing pathogenic (etiological) na kadahilanan at mga proseso ng autoimmune;
• hemodynamic disorder sa atay (pagpapatuyo ng dugo mula sa atay sa pamamagitan ng portocaval anastomoses, intrahepatic blood shunting at pagbaba ng suplay ng dugo sa liver parenchyma, may kapansanan sa intralobular microcirculation).

Bilang resulta ng mga salik sa itaas, ang masa ng gumaganang mga hepatocytes at ang kanilang functional na aktibidad ay bumababa, na humahantong sa pag-unlad ng hepatocellular insufficiency, ang pinakamalubhang pagpapakita kung saan ay hepatic coma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Mga sintomas cirrhosis sa atay

Ang liver cirrhosis ay maaaring asymptomatic sa loob ng maraming taon. Kadalasan, ang mga unang sintomas ng liver cirrhosis ay hindi tipikal (pangkalahatang kahinaan, anorexia, malaise, at pagbaba ng timbang). Ang atay ay kadalasang nadarama at matatag, na may mapurol na gilid, ngunit kung minsan ito ay maliit at mahirap palpate. Ang mga node ay karaniwang hindi nadarama.

Bilang isang patakaran, ang malnutrisyon kasama ang anorexia at mahinang diyeta, ang hindi sapat na pagtatago ng apdo ay nagiging sanhi ng malabsorption ng mga taba at mga bitamina na natutunaw sa taba. Karaniwan, ang mga pasyente na may cirrhosis dahil sa alcoholic liver disease ay may pancreatic enzyme deficiency, na nag-aambag sa malabsorption.

Kung mayroong cholestasis (hal., sa pangunahing biliary cirrhosis), maaaring mangyari ang jaundice, pruritus, at xanthelasma. Ang portal hypertension ay kumplikado sa pamamagitan ng gastrointestinal na pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices, gastropathy, o varicose hemorrhoids; splenomegaly at hypersplenism; portosystemic encephalopathy at ascites. Sa huling yugto ng sakit, maaaring magkaroon ng pagkabigo sa atay, na humahantong sa coagulopathy, posibleng hepatorenal syndrome, at pag-unlad ng jaundice at hepatic encephalopathy.

Ang iba pang mga klinikal na tampok ay maaaring magpahiwatig ng talamak na sakit sa atay o talamak na pag-abuso sa alkohol, ngunit hindi katangian ng liver cirrhosis: pag-aaksaya ng kalamnan, palmar erythema, pagpapalaki ng parotid gland, puting mga kuko, pagkontrata ng Dupuytren, spider angiomas (normal <10), gynecomastia, pagkawala ng buhok ng axillary, testicular atrophy, at peripheral neuropathy.

[ 118 ]

Mga Form

Ang International Classification of Chronic Diffuse Liver Diseases (World Association for the Study of Liver Diseases, Acapulco, 1974; WHO, 1978) ay nakikilala ang mga sumusunod na morphological forms ng liver cirrhosis: micronodular, macronodular, mixed (macro-micronodular) at incomplete septal.

Ang pangunahing criterion para sa paghahati ng mga cirrhoses ay ang laki ng mga nodule.

Sa micronodular cirrhosis, ang ibabaw ng atay ay kinakatawan ng maliliit na node, mga 1-3 mm ang lapad, regular na matatagpuan at may halos parehong laki, na pinaghihiwalay ng isang manipis (mga 2 mm ang lapad) na regular na network ng scar tissue. Microscopically, ang pagkakaroon ng manipis, humigit-kumulang pantay na lapad connective tissue septa ay katangian, pagputol ng atay lobule sa hiwalay na pseudolobules, pseudolobules ng humigit-kumulang pantay na laki, bilang isang panuntunan, ay hindi naglalaman ng portal tracts at hepatic veins.

Ang atay sa micronodular cirrhosis ay hindi masyadong pinalaki o may normal na sukat. Ang anyo ng cirrhosis na ito ay pinakakaraniwan para sa talamak na alkoholismo, pagbara sa mga duct ng apdo, hemochromatosis, at matagal na venous congestion sa atay.

Sa macronodular cirrhosis, ang atay ay kadalasang may matinding deformed. Ang ibabaw nito ay kinakatawan ng mga irregularly na matatagpuan na mga node na may iba't ibang laki (makabuluhang higit sa 3 mm, minsan hanggang 5 cm ang lapad), na pinaghihiwalay ng hindi regular, iba't ibang lapad na mga hibla ng connective tissue. Sa mikroskopiko, ang macronodular cirrhosis ng atay ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pseudolobules na may iba't ibang laki; isang hindi regular na network ng connective tissue sa anyo ng mga strands ng iba't ibang lapad, kadalasang naglalaman ng tatlo o higit pang malapit na pagitan ng portal triads at central veins.

Pinagsasama ng pinaghalong macro-micronodular cirrhosis ng atay ang mga tampok ng micro- at macronodular cirrhosis at sa karamihan ng mga kaso ay kumakatawan sa isang intermediate na yugto ng paglipat mula sa micronodular cirrhosis hanggang macronodular cirrhosis.

Karaniwan, na may halo-halong anyo, ang bilang ng maliliit at malalaking node ay halos pantay.

Ang hindi kumpletong septal cirrhosis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng connective tissue septa na naghihiwalay sa parenkayma at kadalasang nagtatapos nang walang taros, nang hindi kumokonekta sa portal na patlang sa gitnang ugat. Ang pagbabagong-buhay ay naroroon, ngunit ito ay nagkakalat sa halip na nodular. Histologically, ito ay ipinahayag bilang bilayered liver plates at pseudoductular proliferation ng hepatocytes ("rosette formation").

Bilang karagdagan, ang microscopically, monolobular, multilobular at monomultilobular forms ng liver cirrhosis ay nakikilala.

Kadalasan, ang micronodular cirrhosis ng atay ay monolobular (ang micronodular nodules ay binubuo ng bahagi ng isang lobule); macronodular ay multilobular (false lobules isama ang mga labi ng maraming lobules); Ang macromicronodular ay monomultilobular (ang bilang ng mga mono- at multilobular lobules ay humigit-kumulang pantay).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Pag-uuri ng cirrhosis ng atay

Walang iisang klasipikasyon ng liver cirrhosis. Itinuturing ng karamihan sa mga espesyalista na angkop na uriin ang liver cirrhosis depende sa etiology, morphological na katangian, yugto ng portal hypertension at hepatocellular insufficiency, aktibidad ng proseso ng pamamaga, at variant ng kurso.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostics cirrhosis sa atay

Nasusuri ang liver cirrhosis kapag maraming node ang nakita sa atay kasabay ng fibrosis. Magagawa ito sa pamamagitan ng direktang visualization, halimbawa, sa pamamagitan ng laparotomy o laparoscopy. Gayunpaman, hindi ipinapayong magsagawa ng laparotomy partikular para sa pagsusuri ng cirrhosis, dahil maaari itong maging sanhi ng pagkabigo sa atay kahit na may bayad na paggana ng atay.

Sa panahon ng laparoscopy, ang mga nodule ay makikita sa ibabaw ng atay, na maaaring isailalim sa naka-target na biopsy.

Ang Scintigraphy ay nagpapakita ng pagbaba ng radiopharmaceutical absorption, hindi pantay na pamamahagi, at pagsipsip ng spleen at bone marrow. Ang mga node ay hindi nakikita.

Sa pagsusuri sa ultrasound (ultrasound ng atay), ang mga palatandaan ng cirrhosis ay hindi pantay na density ng tissue ng atay at mga lugar na tumaas ang echogenicity. Ang caudate lobe ay pinalaki. Gayunpaman, hindi pinapayagan ng data ng ultrasound ang pag-diagnose ng cirrhosis hanggang sa lumitaw ang mga ascites. Ang mga regeneration node ay maaaring maging katulad ng mga focal liver lesion. Ang dinamikong pagmamasid o pagpapasiya ng antas ng alpha-fetoprotein ay kinakailangan upang ibukod ang kanilang malignant na kalikasan.

Ang diagnosis ng cirrhosis at ang mga komplikasyon nito gamit ang computed tomography (CT) ay cost-effective. Ang Abdominal CT ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng laki ng atay at pagbubunyag ng hindi pantay ng ibabaw nito na dulot ng mga node. Ang mga CT scan ay hindi maaaring makilala ang mga regenerative node mula sa natitirang bahagi ng tissue ng atay. Ang mga pag-scan ng CT ay maaaring makakita ng mataba na paglusot, pagtaas ng densidad ng tissue ng atay na dulot ng pag-deposito ng bakal, at mga sugat na sumasakop sa espasyo. Pagkatapos ng intravenous administration ng isang contrast agent, ang portal at hepatic veins ay nakikita, pati na rin ang mga collateral vessel at isang pinalaki na pali - maaasahang mga palatandaan ng portal hypertension. Ang pagtuklas ng malalaking collateral vessel, na kadalasang matatagpuan sa paligid ng spleen o esophagus, ay nagsisilbing karagdagang impormasyon sa mga klinikal na palatandaan ng talamak na portosystemic encephalopathy. Maaaring matukoy ang mga ascites. Kung may mga bato sa gallbladder o karaniwang bile duct, makikita ang kanilang mga anino sa mga CT scan. Ang mga CT scan ay isang epektibong paraan para sa pagsubaybay sa kurso ng cirrhosis. Ang biopsy sa atay na naka-target sa CT-guided ay maaaring isagawa nang may kaunting panganib.

Ang diagnosis ng cirrhosis mula sa biopsy ay maaaring mahirap. Ang paglamlam ng reticulin at collagen ay maaaring magpakita ng gilid ng fibrous tissue sa paligid ng mga nodule.

Ang kawalan ng mga portal tract, pagkagambala sa pattern ng vascular, pagtuklas ng mga sanga ng hepatic artery na hindi sinamahan ng mga sanga ng portal vein, ang pagkakaroon ng mga node na may fibrous septa, heterogeneity ng laki at hitsura ng mga hepatocytes sa iba't ibang lugar, at pampalapot ng hepatic beam ay may diagnostic significance.

[ 124 ]

Pagtatasa ng function ng atay

Ang pagkabigo sa atay ay ipinakikita ng jaundice, ascites, encephalopathy, mababang antasng serum albumin, at kakulangan sa prothrombin na hindi maitatama ng pagbibigay ng bitamina K.

Ang hypertension ng portal ay nasuri batay sa splenomegaly at varicose veins ng esophagus, pati na rin ang pagtaas ng presyon sa portal vein, na maaaring makita ng mga modernong pamamaraan ng pananaliksik.

Ang dinamikong pagsubaybay sa klinikal at histological na larawan, pati na rin ang mga biochemical na tagapagpahiwatig ng pag-andar ng atay, ay nagbibigay-daan sa amin upang masuri ang kurso ng cirrhosis, na maaaring maging progresibo, regressive o stable.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng diagnosis para sa liver cirrhosis

Ang diagnosis para sa bawat pasyente ay dapat na mabalangkas na may indikasyon ng etiology, mga pagbabago sa morphological at function ng atay. Ang mga halimbawa ng mga detalyadong klinikal na diagnosis ay ibinigay sa ibaba.

1. Malaking-nodular progressive cirrhosis na nagreresulta mula sa hepatitis B na may hepatocellular insufficiency at portal hypertension.
2. Small-nodular regressive alcoholic cirrhosis na may hepatocellular insufficiency at minimal na mga palatandaan ng portal hypertension.
3. Pinaghalong small- at large-nodular progressive cirrhosis dahil sa biliary stricture na may banayad na hepatocellular insufficiency at portal hypertension.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratory at instrumental na data sa liver cirrhosis

1. Kumpletong bilang ng dugo: anemia (karaniwan ay may decompensated liver cirrhosis), na may pag-unlad ng hypersplenism syndrome - pancytopenia; sa panahon ng exacerbation ng cirrhosis - leukocytosis (isang shift sa leukocyte formula sa kaliwa ay posible), nadagdagan ESR.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi: sa aktibong yugto ng sakit, pati na rin sa pagbuo ng hepatorenal syndrome - proteinuria, cylindruria, microhematuria.
3. Biochemistry ng dugo: ang mga pagbabago ay mas malinaw sa aktibo at decompensated na mga yugto ng cirrhosis ng atay, pati na rin sa pagbuo ng kakulangan ng hepatocellular. Hyperbilirubinemia na may pagtaas sa parehong conjugated at unconjugated fractions ng bilirubin; hypoalbuminemia, hyper alpha2- at y-globulinemia; mataas na thymol at mababang sublimate na mga halaga ng pagsubok; hypoprothrombinemia; nabawasan ang antas ng urea at kolesterol; mataas na aktibidad ng alanine aminotransferase, y-glutamyl transpeptidase at organ-specific liver enzymes: fructose-1-phosphate aldolase, arginase, nucleotidase, ornithine carbamoyltransferase; na may aktibong liver cirrhosis, ang mga biochemical manifestations ng nagpapasiklab na proseso ay binibigkas - ang nilalaman ng haptoglobin, fibrin, sialic acid, seromucoid sa pagtaas ng dugo; ang nilalaman ng procollagen-III peptide, isang precursor ng collagen, ay nadagdagan, na nagpapahiwatig ng kalubhaan ng pagbuo ng connective tissue sa atay (karaniwan, ang nilalaman ng aminoterminal procollagen-III peptide ay mula 5 hanggang 12 ng/ml).
4. Immunological blood test: nabawasan ang dami at aktibidad ng T-lymphocyte suppressors, nadagdagan ang mga antas ng immunoglobulin, hypersensitivity ng T-lymphocytes sa liver-specific lipoprotein. Ang mga pagbabagong ito ay mas malinaw sa aktibong yugto ng liver cirrhosis.
5. Ultrasound ng atay: sa mga unang yugto ng cirrhosis ng atay, ang hepatomegaly ay napansin, ang parenchyma ng atay ay homogenous, kung minsan ay hyperechoic. Habang lumalaki ang sakit, na may micronodular liver cirrhosis, lumilitaw ang isang homogenous na pagtaas sa echogenicity ng parenchyma. Sa macronodular cirrhosis, ang parenchyma ng atay ay magkakaiba, ang mga node ng pagbabagong-buhay ng mas mataas na density ay napansin, kadalasang mas mababa sa 2 cm ang lapad, ang iregularidad ng mga contour ng atay ay posible dahil sa mga node ng pagbabagong-buhay. Iminumungkahi ng AI Shatikhin at IV Makolkin (1983) na ang mga echo inclusion na hanggang 1 cm ang lapad ay italaga bilang small-focal, at higit sa 1 cm - bilang large-focal acoustic heterogeneity. Sa kasong ito, ang small-focal infertility ay mas madalas na tumutugma sa micronodular cirrhosis ng atay, large-focal - sa macronodular cirrhosis, at ang pagkakaroon ng heterogeneity ng parehong laki - sa mixed macro-micronodular cirrhosis ng atay. Habang umuunlad ang fibrosis, bumababa ang laki ng kanang lobe ng atay, at tumataas ang kaliwa at caudate lobes. Sa terminal stage ng cirrhosis, ang atay ay maaaring makabuluhang bawasan ang laki. Ang isang pinalaki na pali at mga pagpapakita ng portal hypertension ay napansin din.
6. Laparoscopy. Ang Macronodular cirrhosis ng atay ay may sumusunod na katangian na larawan - malaki (higit sa 3 mm ang lapad) na mga node ng bilog o hindi regular na hugis ay tinutukoy; malalim na cicatricial connective tissue na kulay abo-puting retractions sa pagitan ng mga node; ang mga bagong nabuong node ay matingkad na pula, at ang mga nabuo kanina ay kayumanggi. Ang micronodular cirrhosis ng atay ay nailalarawan sa pamamagitan ng menor de edad na pagpapapangit ng atay. Ang atay ay may maliwanag na pula o kulay-abo-rosas na kulay, ang mga nodule na hindi hihigit sa 0.3 cm ang lapad ay tinutukoy. Sa ilang mga kaso, ang mga nodule ng pagbabagong-buhay ay hindi nakikita, tanging ang pampalapot ng kapsula ng atay ay nabanggit.
7. Biopsy sa atay. Ang micronodular liver cirrhosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng manipis, pantay na lapad na connective tissue septa na naghihiwalay sa liver lobule sa magkakahiwalay na pseudolobules na humigit-kumulang pantay na laki. Ang mga pseudolobules ay paminsan-minsan lamang ay naglalaman ng mga portal tract at hepatic veins. Ang bawat lobule o karamihan sa kanila ay kasangkot sa proseso. Ang mga nodule ng pagbabagong-buhay ay hindi lalampas sa 3 mm. Ang Macronodular liver cirrhosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pseudolobules na may iba't ibang laki, isang hindi regular na network ng connective tissue sa anyo ng mga strands na may iba't ibang lapad, na kadalasang naglalaman ng malapit na pagitan ng portal triads at central veins. Pinagsasama ng pinaghalong macromicronodular liver cirrhosis ang mga tampok ng micro- at macronodular cirrhosis.

Ang hindi kumpletong septal cirrhosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na pagpapakita:

• connective tissue septa na dissect ang parenchyma (madalas na nagtatapos nang walang taros, nang hindi kumokonekta sa portal na patlang sa gitnang ugat);
• ang mga regenerative nodules ay hindi nakikita;
• ang pagbabagong-buhay ay nagiging diffuse sa kalikasan at nagpapakita ng sarili sa anyo ng double-row liver plates at pseudoductular proliferation ng hepatocytes.

7. Ang pag-scan ng radioisotope ay nagpapakita ng hepatomegaly, nagkakalat ng mga pagbabago sa atay, splenomegaly. Ang radioisotope hepatography ay nagpapakita ng pagbaba sa secretory-excretory function ng atay.
8. Sa viral cirrhosis ng atay, ang mga marker ng hepatitis B, C, at D na mga virus ay nakita sa serum ng dugo.
9. Ang FEGDS at X-ray na pagsusuri sa esophagus at tiyan ay nagpapakita ng varicose veins ng esophagus at tiyan, talamak na gastritis, at sa ilang mga pasyente, mga ulser sa tiyan o duodenal ulcer.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Mga ugnayang klinikal at morphological

1. Mga katangian ng nutrisyon. Sa cirrhosis, ang mga reserbang taba at masa ng kalamnan ay madalas na bumababa, lalo na sa mga alkoholiko at sa mga pasyente na kabilang sa grupo ng Bata C. Ang pagkasayang ng kalamnan ay sanhi ng pagbaba sa synthesis ng protina sa mga kalamnan, na nauugnay sa isang paglabag sa metabolismo ng protina sa katawan sa kabuuan. Habang lumalala ang sakit, tumataas ang paggasta ng enerhiya ng katawan sa pagpapahinga. Ang pattern na ito ay nagpapatuloy kahit na pagkatapos ng paglipat ng atay kung ang pasyente ay may mahinang nutrisyon.

Ang mga pasyente na may liver cirrhosis ay maaaring may kapansanan sa panlasa at amoy. Ang hindi sapat na atensyon na binabayaran ng mga pasyente (lalo na ang mga nagdurusa mula sa alkoholismo) sa kondisyon ng oral cavity at ang kalinisan nito ay humahantong sa madalas na pinsala sa mga ngipin at periodontium, bagaman ang liver cirrhosis mismo ay hindi predispose sa naturang mga sakit.

2. Mga sintomas sa mata: Ang mga pasyenteng may liver cirrhosis ay may mas mataas na saklaw ng pagbawi ng talukap ng mata at pagkahuli sa itaas na talukap ng mata kumpara sa pangkalahatang populasyon.

Walang mga palatandaan ng sakit sa thyroid. Ang antas ng libreng thyroxine sa serum ay normal.

3. Ang paglaki ng parotid salivary glands at ang contracture ng Dupuytren ay maaari ding mangyari sa alcoholic cirrhosis.
4. Ang clubbing at hypertrophic osteoarthropathy ay maaaring makapagpalubha ng cirrhosis, lalo na ng biliary cirrhosis. Ang mga ito ay maaaring sanhi ng mga platelet clots na madaling dumaan sa pulmonary arteriovenous shunt papunta sa peripheral circulation at bumabara sa mga capillary, na naglalabas ng platelet-derived growth factor.
5. Ang mga muscle cramp ay mas madalas na nagkakaroon ng cirrhosis kaysa sa mga taong may malusog na atay. Ang kanilang dalas ay nauugnay sa pagkakaroon ng mga ascites, mababang presyon ng arterial, at aktibidad ng plasma renin. Ang mga kalamnan cramp ay madalas na matagumpay na ginagamot sa oral quinine sulfate. Ang isang pagtaas sa epektibong sirkulasyon ng dami ng dugo ay maaaring makamit sa pamamagitan ng lingguhang pagsasalin ng albumin ng tao.
6. Ang steatorrhea ay karaniwan kahit na walang pancreatitis o alkoholismo. Maaaring sanhi ito ng pagbaba ng pagtatago ng mga acid ng apdo ng atay.
7. Ang splenomegaly at dilated venous collaterals sa anterior abdominal wall ay karaniwang nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng portal hypertension.
8. Ang mga hernia sa dingding ng tiyan na may ascites ay karaniwan. Hindi sila dapat tratuhin nang radikal maliban kung ang mga ito ay nagbabanta sa buhay o kung ang ascites ay hindi sapat na nabayaran.
9. Mga sintomas ng gastrointestinal. Nakikita ang varicose veins sa endoscopy. Sa isang pag-aaral ng 324 mga pasyente na may liver cirrhosis, ang mga peptic ulcer ay natagpuan sa 11%. Mas madalas na nabuo ang mga ulser sa mga carrier ng HBsAg. Sa 70% ng mga kaso, sila ay asymptomatic. Ang mga ulser ay nabuo nang mas madalas sa duodenum kaysa sa tiyan, gumaling nang mas mabagal, at mas madalas na umuulit kaysa sa mga pasyenteng walang cirrhosis.

Ang dysbacteriosis ng maliit na bituka sa alcoholic cirrhosis ay bubuo sa 30% ng mga kaso, mas madalas sa presensya kaysa sa kawalan ng ascites (37% versus 5%).

10. Ang pangunahing kanser sa atay ay isang karaniwang komplikasyon ng lahat ng uri ng cirrhosis, maliban sa biliary at cardiogenic cirrhosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang metastases ng mga tumor sa atay ay bihira, dahil ang mga extrahepatic na tumor ay bihirang bumuo sa cirrhosis. Gayunpaman, kapag inihambing ang dalas ng metastatic na mga tumor sa atay sa mga pasyente na may at walang cirrhosis, natagpuan na ang pagkakaroon ng cirrhosis ay hindi nakakaapekto dito.
11. Mga bato sa apdo. Ang pagsusuri sa ultratunog ng mga pasyente na may malalang sakit sa atay ay nagsiwalat ng mga gallstones (karaniwan ay may pigmented) sa 18.59% ng mga lalaki at 31.2% ng mga kababaihan, na 4-5 beses na mas karaniwan kaysa sa populasyon. Ang pagkakaroon ng mga bato ay hindi nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay. Ang isang mababang ratio ng mga acid ng apdo sa unconjugated bilirubin at isang napakataas na antas ng monoconjugated bilirubin sa apdo ay may predispose sa pagbuo ng mga pigment stone. Sa hindi komplikadong sakit sa gallstone, dapat na iwasan ang kirurhiko paggamot, dahil ang panganib ng operasyon ay napakataas.
12. Ang talamak na paulit-ulit na pancreatitis at pancreatic calcification ay karaniwan sa alcoholic liver disease.
13. Pinsala ng cardiovascular system. Sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay, ang atherosclerosis ng coronary arteries at aorta ay mas madalas na bubuo kaysa sa pangkalahatang populasyon. Ang myocardial infarction ay nangyayari halos 4 na beses na mas madalas sa mga pasyente ng autopsy na may liver cirrhosis kaysa sa mga indibidwal na walang cirrhosis. Sa liver cirrhosis, cardiac output at heart rate ay tumataas, habang ang kabuuang peripheral vascular resistance at arterial pressure ay bumababa. Sa panahon ng isang pagsusulit sa ehersisyo, ang pinakamataas na halaga ng rate ng puso at output ng puso ay hindi umabot sa inaasahang mga halaga, at ang mga palatandaan ng autonomic nervous system dysfunction ay nabanggit. Dahil sa pagbaba ng tono ng vascular, ang tugon ng sistema ng sirkulasyon at mga bato sa pagtaas ng dami ng sirkulasyon ng dugo ay hindi sapat na ipinahayag. Ito ay bahagyang dahil sa pagbaba ng sensitivity sa catecholamines at isang pagtaas sa synthesis ng nitric oxide sa vascular wall. Sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay, na kabilang sa pangkat ng Bata C, ang nilalaman ng nitric oxide sa exhaled air ay 2 beses na mas mataas kaysa sa mga malusog na tao.
14. Pinsala sa bato. Sa lahat ng anyo ng liver cirrhosis, may kapansanan ang sirkulasyon ng dugo sa mga bato. Sa partikular, ang suplay ng dugo sa cortex ay may kapansanan, na nag-aambag sa pag-unlad ng hepatorenal syndrome. Ang arterial hypotension at shock na sinusunod sa terminal stage ng cirrhosis ay nagdudulot ng talamak na pagkabigo sa bato.

Sa glomeruli, mayroong isang pampalapot ng mesangium at, sa isang mas mababang lawak, ang mga pader ng capillary (cirrhotic glomerulosclerosis). Ang mga deposito ng IgA ay madalas na matatagpuan sa mesangium, lalo na sa alkoholismo. Ang mga pagbabagong ito ay kadalasang nangyayari nang tago, ngunit kung minsan ay maaaring sinamahan ng proliferative reaction at clinical manifestations ng glomerular failure. Ang cryoglobulinemia at membranoproliferative glomerulonephritis ay bubuo laban sa background ng talamak na hepatitis C.

15. Mga nakakahawang komplikasyon. Sa cirrhosis ng atay, ang phagocytic na aktibidad ng mga selula ng reticuloendothelial system ay bumababa, na bahagyang dahil sa portosystemic shunting ng dugo. Bilang resulta, ang mga impeksiyong bacterial (karaniwang sanhi ng bituka microflora) ay kadalasang nagkakaroon. Ang mga komplikasyon na ito ay sinusunod taun-taon sa 4.5% ng mga pasyente na may cirrhosis sa atay.

Ang septicemia ay madalas na sinusunod sa terminal stage ng cirrhosis; dapat itong hindi kasama sa lahat ng kaso ng lagnat at pagkasira ng kondisyon ng pasyente. Ang septicemia ay madalas na hindi masuri sa isang napapanahong paraan. Ang posibilidad ng spontaneous bacterial peritonitis ay hindi dapat kalimutan. Ang isang sensitibong tagapagpahiwatig ng impeksyon sa panahon ng ospital ng mga pasyente na may decompensated cirrhosis ay maaaring ang antas ng IL-6 sa plasma (higit sa 200 pg/ml).

Ang saklaw ng tuberculosis sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay nabawasan, ngunit ang tuberculous peritonitis ay nangyayari pa rin at kadalasan ay nananatiling hindi nakikilala. Napansin din na ang mga impeksyon sa respiratory tract sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay naging mas banayad.

16. Metabolismo ng droga. Ang biopsy sa atay ay nagpapakita ng pagbaba ng metabolismo ng gamot dahil sa pagbaba sa bilang ng mga gumaganang hepatocytes. Ang aktibidad ng metabolic ng natitirang mga hepatocytes ay hindi nabawasan.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Histocompatibility antigens (HLA)

Ang HLA-B8 antigen ay nakita sa 60% ng mga pasyenteng may talamak na hepatitis na walang HBsAg. Kadalasan ang mga ito ay mga babaeng wala pang 40 taong gulang, kung saan pinapayagan ng corticosteroid therapy na makamit ang kapatawaran. Ang serological testing ay nagpapakita ng mga hindi partikular na antibodies at isang mataas na antas ng y-globulins. Sa HBsAg-positive na talamak na hepatitis, ang HLA-B8 antigen ay natukoy na may dalas na katangian ng pangkalahatang populasyon. Mas madalas, sa mga pasyente na may HBsAg-negative na talamak na hepatitis, ang Dw3 antigen ng klase II ng HLA system ay matatagpuan.

Sa alcoholic liver disease, may mga pagkakaiba sa dalas ng pagtuklas ng HLA antigens depende sa rehiyon.

Ang isang link ay naitatag sa pagitan ng idiopathic hemochromatosis at ang A3, B7, at B14 antigens ng HLA system. Ang pagkakaroon ng genetic link sa A at B HLA antigens ay ginagawang posible upang matukoy ang mataas na panganib ng sakit sa mga kapatid ng pasyente.

Ang data sa kaugnayan ng pangunahing biliary cirrhosis ng atay na may class II antigens ng HLA system ay kasalungat.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hyperglobulinemia

Ang talamak na sakit sa atay ay sinamahan ng pagtaas ng antas ng mga globulin, lalo na ang mga y-globulin, sa suwero. Karaniwang ipinapakita ng electrophoresis ang isang polyclonal na katangian ng hyper-y-globulinemia, bagaman sa mga bihirang kaso maaari itong monoclonal. Ang pagtaas sa antas ng y-globulins ay bahagyang ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng tissue autoantibodies, halimbawa, sa makinis na mga kalamnan. Ang pangunahing dahilan ay ang pagkagambala sa clearance ng mga antigen ng bituka ng apektadong atay. Sa cirrhosis ng atay, ang antas ng mga antibodies sa antigens na ginawa sa gastrointestinal tract, lalo na sa Escherichia coli antigens, ay tumataas sa serum. Ang mga antigens na ito ay lumalampas sa atay, na dumadaan sa mga portosystemic anastomoses o sa pamamagitan ng intrahepatic shunt na nabuo sa paligid ng mga node sa atay. Ang pagpasok sa systemic na sirkulasyon, pinasisigla nila ang paggawa ng mga antibodies, lalo na sa pali. Ang systemic endotoxemia ay maaaring bumuo ng katulad. Bilang karagdagan, ang IgA at ang kanilang mga complex na may mga antigen ay maaaring makapasok sa systemic na sirkulasyon. Sa talamak na sakit sa atay, ang aktibidad ng T-suppressors, na pinipigilan ang B-lymphocytes, ay bumababa, na nag-aambag sa pagtaas ng produksyon ng mga antibodies.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Diagnostic na halaga ng biopsy sa atay

Ang puncture biopsy ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa pagtatatag ng etiology ng liver cirrhosis at pagtukoy sa aktibidad nito. Kung may mga kontraindiksyon sa biopsy (halimbawa, ascites o blood clotting disorder), dapat itong isagawa sa pamamagitan ng jugular vein. Upang masuri ang pag-unlad ng sakit, ipinapayong magsagawa ng isang dynamic na biopsy.

Upang makakuha ng sapat na malalaking sample ng tissue ng atay at upang maiwasan ang pinsala sa iba pang mga organo (lalo na ang gallbladder) sa cirrhosis ng atay, ang naka-target na biopsy na may matalim na karayom sa ilalim ng visual na kontrol sa panahon ng ultrasound o CT ay ipinahiwatig.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Paggamot cirrhosis sa atay

Sa pangkalahatan, ang paggamot ng liver cirrhosis ay nagpapakilala at binubuo ng pag-aalis ng mga nakakapinsalang ahente, therapeutic nutrition (kabilang ang mga karagdagang bitamina), at paggamot sa mga pangunahing pagpapakita at komplikasyon. Ang alkohol at hepatotoxic na mga gamot ay dapat na iwasan. Ang mga dosis ng mga gamot na na-metabolize sa atay ay dapat bawasan.

Ang mga pasyente na may esophageal at gastric varices ay nangangailangan ng naaangkop na paggamot upang maiwasan ang pagdurugo. Ang isang positibong resulta ng paggamot ay maaaring magpabagal sa pag-unlad ng fibrosis ng atay. Ang paglipat ng atay ay dapat isagawa sa huling yugto ng pagkabigo sa atay sa mga naaangkop na kandidato.

Ang ilang may sakit ay patuloy na umaabuso sa alak. Dapat maging handa ang mga manggagamot para sa pagbuo ng withdrawal syndrome sa panahon ng ospital.

Ang compensated liver cirrhosis ay nangangailangan ng dynamic na pagsubaybay para sa napapanahong pagtuklas ng liver cell failure. Ang paggamot sa liver cirrhosis ay mabisa lamang kung ang isang balanseng diyeta ay sinusunod at ang pag-inom ng alak ay iniiwasan.

Kung ang pasyente ay hindi naubos, ito ay sapat na upang kumuha ng 1 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan. Ang methionine o iba't ibang hepatoprotectors ay hindi dapat inireseta bilang karagdagan. Ang pagtanggi sa mantikilya at iba pang taba, itlog, kape at tsokolate ay walang therapeutic value.

Sa stable cirrhosis, hindi na kailangang magrekomenda ng karagdagang paggamit ng branched-chain amino acids. Sa matinding dystrophy, kapaki-pakinabang na dagdagan ang karaniwang diyeta na may madalas, hindi naka-iskedyul na paggamit ng maliliit na bahagi ng pagkain. Ang kumpletong enteral nutrition sa loob ng 3 linggo ay sinamahan ng isang pagtaas sa antas ng albumin at isang pagpapabuti sa prognostic index na tinutukoy ng Child criteria system.

Sa pagbuo ng hepatocellular insufficiency, na sinamahan ng edema at ascites, inirerekomenda na limitahan ang paggamit ng sodium sa pagkain at magreseta ng diuretics; kung mangyari ang encephalopathy, kinakailangang limitahan ang paggamit ng protina at magreseta ng lactulose o lactitol.

Maaaring mangailangan ng espesyal na therapy ang portal hypertension.

Mga gamot para sa pag-iwas sa fibrosis ng atay

Ang isa sa mga layunin ng paggamot sa liver cirrhosis ay upang harangan ang collagen synthesis.

Ang pagtatago ng procollagen ay nangangailangan ng polymerization ng microtubule. Ang prosesong ito ay maaaring ma-block ng mga gamot na nakakagambala sa mga microtubule complex, tulad ng colchicine. Ang Colchicine sa isang dosis na 1 mg/araw sa loob ng 5 araw sa isang linggo ay ipinakita upang mapataas ang kaligtasan. Gayunpaman, sa pag-aaral na ito, ang mga pasyente na ginagamot sa colchicine sa una ay may mas mataas na antas ng serum albumin kaysa sa control group; bilang karagdagan, ang mga pasyente ay hindi gaanong sumusunod sa paggamot, at marami ang nawala sa pag-follow-up sa pangmatagalang follow-up. Ang pag-aaral ay hindi sapat na konklusibo upang magrekomenda ng pangmatagalang paggamit ng colchicine sa cirrhosis. Ang gamot ay, gayunpaman, medyo ligtas, na ang pagtatae ay ang tanging naiulat na epekto nito.

Ang mga corticosteroids, kasama ang kanilang anti-inflammatory action, ay pumipigil sa propyl hydroxylase. Pinipigilan nila ang synthesis ng collagen, ngunit pinipigilan din ang procollagenase. Ginagamit ang mga ito sa autoimmune chronic hepatitis.

Ang ilang mga gamot ay iminungkahi para sa paggamot ng fibrosis ng atay, tulad ng γ-interferon at iba pang propyl hydroxylase inhibitors, tulad ng HOE 077. Ang mga klinikal na pag-aaral ng pagiging epektibo ng mga ito ay hindi naisagawa.

Ang hitsura ng mga gamot na nagpapagana ng mga extracellular protease at tinitiyak ang pagkabulok ng collagen ay inaasahan. Sa hinaharap, ang pinakabagong paggamot para sa liver cirrhosis ay maaaring mabuo - gene therapy, na nagbibigay-daan para sa direktang pagharang ng synthesis ng connective tissue proteins.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Kirurhiko paggamot ng liver cirrhosis

Sa cirrhosis ng atay, ang anumang operasyon ay sinamahan ng mataas na panganib ng mga komplikasyon at kamatayan. Ang operative mortality rate sa cirrhosis na walang pagdurugo ay 30%, at 30% ng mga nakaligtas na pasyente ay nagkakaroon ng mga komplikasyon. Sa mga grupo ng mga pasyenteng A, B at C ayon sa Bata, ang operative mortality rate ay 10, 31 at 76%, ayon sa pagkakabanggit. Ang pagbabala ay lalong hindi kanais-nais pagkatapos ng mga operasyon sa mga duct ng apdo, para sa peptic ulcer disease at pagkatapos ng colon resection. Kabilang sa mga hindi kanais-nais na prognostic na mga kadahilanan ang mababang antas ng serum albumin, magkakasamang impeksyon at pagtaas ng oras ng prothrombin.

Kung ang isang pasyente ay naka-iskedyul para sa isang liver transplant, hindi sila dapat magkaroon ng upper gastrointestinal surgery, dahil ito ay nagpapahirap sa transplant.

Inilalarawan ang matagumpay na segmental resection ng maliliit na hepatocellular carcinoma na nabubuo sa atay sa panahon ng cirrhosis.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Mga patnubay sa klinika para sa pamamahala ng cirrhosis ng atay

Ang pamamahala ng liver cirrhosis ay nagsasangkot ng maraming aspeto, at ang plano ng paggamot ay dapat na iayon sa indibidwal na pasyente, na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng cirrhosis, mga sanhi nito, at mga nauugnay na salik. Nasa ibaba ang mga pangkalahatang klinikal na alituntunin para sa pamamahala ng liver cirrhosis:

1. Paggamot ng pinagbabatayan na sakit:

   • Kung ang cirrhosis ay sanhi ng alkohol, mahalagang itigil ang pag-inom ng alak.
   • Kung ang cirrhosis ay sanhi ng viral hepatitis (hepatitis B o C), ang paggamot ay dapat na naglalayong sugpuin ang virus gamit ang mga antiviral na gamot.
   • Ang iba pang mga sanhi ng cirrhosis, tulad ng fatty liver disease o autoimmune disease, ay dapat ding tratuhin ng mga naaangkop na pamamaraan.

2. Wastong nutrisyon:

   • Ang mga pasyente na may cirrhosis ay pinapayuhan na sundin ang isang diyeta na nagpapagaan ng pasanin sa atay. Kabilang dito ang pagbabawas ng paggamit ng asin, taba, at asukal.
   • Ang ilang mga pasyente ay maaaring mangailangan ng mga espesyal na diyeta, tulad ng mga high-protein diet, upang matugunan ang kanilang mga pangangailangan sa nutrisyon.

3. Inspeksyon at pagsubaybay:

   • Ang mga regular na check-up sa isang manggagamot, gastroenterologist o hepatologist ay kinakailangan upang masubaybayan ang kondisyon ng atay at ang bisa ng paggamot.
   • Nagsasagawa ng mga pagsusuri sa paggana ng atay, kabilang ang mga pagsusuri sa dugo at mga antas ng enzyme sa atay.

4. Pag-iwas sa mga komplikasyon:

   • Ang liver cirrhosis ay maaaring magdulot ng iba't ibang komplikasyon, tulad ng intra-abdominal bleeding, ascites (pag-iipon ng likido sa lukab ng tiyan), vascular plexus sa atay, at iba pa. Ang paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon na ito ay maaaring mangailangan ng therapy sa gamot o mga pamamaraan.

5. Pag-iwas sa mga gamot at sangkap na nakakapinsala sa atay:

   • Ang mga pasyenteng may cirrhosis ay dapat umiwas sa mga gamot at sangkap na maaaring makapinsala sa atay.
   • Ang hindi makontrol na paggamit ng mga droga, alkohol, nikotina at iba pang mga nakakapinsalang sangkap ay maaaring magpalala sa kondisyon ng atay.

6. Paglipat ng atay:

   • Sa mga kaso ng malubhang cirrhosis na hindi tumutugon sa konserbatibong paggamot, maaaring kailanganin ang paglipat ng atay. Ang mga pasyente ay dapat suriin at ihanda para sa paglipat.

7. Pag-iwas sa mga impeksyon:

   • Ang mga pasyenteng may cirrhosis ay maaaring payuhan na tumanggap ng mga bakuna sa hepatitis A at B upang maiwasan ang karagdagang pinsala sa atay.

Mahalagang bigyang-diin na ang pamamahala ng liver cirrhosis ay nangangailangan ng indibidwal na diskarte at dapat isagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor. Dapat sundin ng mga pasyenteng may liver cirrhosis ang lahat ng rekomendasyon at regular na kumunsulta sa isang medikal na espesyalista upang mabisang pamahalaan ang kanilang kondisyon.

Pagtataya

Ang liver cirrhosis ay kadalasang may hindi mahuhulaan na pagbabala. Ito ay nakasalalay sa ilang mga kadahilanan, tulad ng etiology, kalubhaan ng pinsala, pagkakaroon ng mga komplikasyon, magkakasamang sakit, kondisyon ng katawan at pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga pasyente na patuloy na umiinom ng alak, kahit na sa maliit na dami, ay may napakahirap na pagbabala. Ang klasipikasyon ng Child-Turcotte-Pugh ay ginagamit upang masuri ang kalubhaan ng sakit, panganib sa operasyon, at pangkalahatang pagbabala batay sa data ng klinikal at laboratoryo.

Karaniwang pinaniniwalaan na ang liver cirrhosis ay hindi maibabalik, ngunit ang mga obserbasyon sa mga pasyente na may hemochromatosis at Wilson's disease ay nagpapakita na ang fibrosis ay maaaring baligtarin sa paggamot, kaya ang konsepto ng irreversibility ng liver cirrhosis ay hindi pa napatunayan.

Ang cirrhosis ng atay ay hindi palaging umuunlad; maaaring ihinto ng paggamot ang karagdagang pag-unlad nito.

Ang pagbuo ng mga pamamaraan ng paglipat ng atay ay nadagdagan ang mga pangangailangan sa paghula sa kurso ng cirrhosis: upang sumangguni sa isang pasyente para sa operasyon sa isang napapanahong paraan, kinakailangang malaman ang pinakatumpak na pagbabala na posible.

Isinasaalang-alang ng Child prognostic criteria system (mga pangkat A, B at C) ang pagkakaroon ng jaundice, ascites, encephalopathy, antas ng serum albumin at kalidad ng nutrisyon. Nagbibigay-daan ito para sa isang medyo tumpak na panandaliang pagbabala. Sa binagong sistema ng prognostic ng Child-Pugh, sa halip na kalidad ng nutrisyon, ang antas ng prothrombin at ang kalubhaan ng mga nakalistang palatandaan sa mga punto ay isinasaalang-alang. Batay sa kabuuang bilang ng mga puntos, ang mga pasyente ay itinalaga sa isa sa mga grupo: A, B o C, gayunpaman, ang data ng panitikan ay hindi maliwanag, dahil ang pagtatasa ng mga palatandaan sa mga puntos ay arbitrary.

Ang prognostic index ay kinakalkula batay sa modelo ng Cox proportional hazard regression. Ang isang hindi kanais-nais na pagbabala ay ipinahiwatig ng isang pagtaas sa oras ng prothrombin, makabuluhang ascites, pagdurugo ng gastrointestinal, mas matanda, araw-araw na mataas na pag-inom ng alkohol, mataas na bilirubin at mataas na aktibidad ng alkaline phosphatase, mababang albumin, at mahinang nutrisyon.

Sa isang malaking pag-aaral na isinagawa sa southern Italy, ang insidente ng decompensation sa mga pasyenteng may liver cirrhosis ay 10% kada taon. Ang unang pagpapakita ng decompensation ay karaniwang ascites. Sa decompensated cirrhosis, ang 6-taong survival rate ay 21%. Ang mga makabuluhang palatandaan ng pagtaas ng panganib ng kamatayan ay ang mas matandang edad, kasarian ng lalaki, encephalopathy, pagdurugo, esophageal varices, pagtaas ng prothrombin time, HBsAg carriage at, siyempre, hepatocellular carcinoma.

Pagkatapos ng unang yugto ng spontaneous bacterial peritonitis, ang 1-taong survival rate ng mga pasyente na may liver cirrhosis ay 30-45%. Ang mga pagsusuri sa pag-andar ng atay ay karaniwang hindi nagbibigay ng karagdagang impormasyon sa pagbabala kumpara sa Sistema ng pamantayan ng Bata, bagama't ang pagsusuri sa paghinga ng aminopyrine ay ipinakita na kapaki-pakinabang para sa mga pasyenteng may alcoholic liver cirrhosis na kabilang sa Child prognostic group na A at B.

Prognostic na halaga ng mga indibidwal na kadahilanan:

1. Etiology ng cirrhosis. Sa alcoholic cirrhosis, ang kumpletong pag-iwas sa alkohol ay nagbibigay ng mas mahusay na pagbabala kaysa sa cryptogenic cirrhosis.
2. Kung ang sanhi ng decompensation ay pagdurugo, impeksyon, o pag-inom ng alak, ang pagbabala ay mas mahusay kaysa sa kusang pagkabulok dahil ang pagkilos ng nakakapukaw na kadahilanan ay maaaring alisin.
3. Ang pagiging epektibo ng paggamot. Kung walang pagpapabuti sa loob ng 1 buwan ng paggamot sa inpatient, ang pagbabala ay hindi paborable.
4. Ang paninilaw ng balat, lalo na ang patuloy, ay isang hindi kanais-nais na senyales ng prognostic.
5. Mga komplikasyon sa neurological. Ang kahalagahan ng mga komplikasyon na ito ay nakasalalay sa likas na katangian ng kanilang paglitaw. Kaya, ang mga neurological disorder na nabubuo laban sa background ng progresibong hepatocellular insufficiency ay nagpapahiwatig ng mahinang pagbabala, habang ang mga karamdaman na dahan-dahang umuunlad at nauugnay sa portosystemic shunting ay madaling naitama sa pamamagitan ng paglilimita sa protina sa diyeta.
6. Ang mga ascites ay nagpapalala sa pagbabala, lalo na kung ang paggamot nito ay nangangailangan ng mataas na dosis ng diuretics.
7. Laki ng atay: Kung mas malaki ang atay, mas mabuti ang pagbabala, dahil mas maraming gumaganang mga selula ang nananatili.
8. Pagdurugo mula sa esophageal varices. Kasama ng pagtatasa ng pag-andar ng hepatocyte, kinakailangan upang matukoy ang kalubhaan ng portal hypertension. Kung ang hepatocyte function ay napanatili, ang pasyente ay magagawang tiisin ang pagdurugo nang kasiya-siya; kung ang function ay may kapansanan, ang hepatic coma na may nakamamatay na kinalabasan ay maaaring bumuo.
9. Mga parameter ng biochemical. Kung ang antas ng serum albumin ay mas mababa sa 2.5 g%, ang pagbabala ay hindi kanais-nais. Ang hyponatremia sa ibaba 120 mmol/l, kung hindi nauugnay sa diuretic administration, ay nagpapahiwatig din ng mahinang pagbabala. Ang aktibidad ng transaminase at mga antas ng serum globulin ay walang prognostic na halaga.
10. Ang patuloy na hypoprothrombinemia, na sinamahan ng kusang pagbuo ng mga hematoma at mga pasa, ay isang mahinang prognostic sign.
11. Ang patuloy na arterial hypotension (systolic blood pressure sa ibaba 100 mmHg) ay isang mahinang prognostic sign.
12. Mga pagbabago sa histological sa atay. Ang biopsy ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng kalubhaan ng nekrosis at nagpapasiklab na paglusot. Sa kaso ng fatty liver infiltration, kadalasang epektibo ang paggamot.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]